游離大魚際皮瓣修復手部軟組織療效分析

歐治平 謝沛軍 劉海棠 葉錦發 邱藝平

游離大魚際皮瓣修復手部軟組織療效分析

歐治平 謝沛軍 劉海棠 葉錦發 邱藝平

目的介紹以橈動脈掌淺支為血管蒂的游離大魚際皮瓣修復指腹、指背軟組織缺損的方法, 并探討其療效。方法應用游離大魚際皮瓣修復收治的26例指腹(指背)軟組織缺損患者。皮膚缺損面積為0.5 cm×1.5 cm～2.5 cm×2.0 cm。皮瓣的動靜脈及神經與指固有動脈, 掌側或背側靜脈及指固有神經吻合。結果術后26例患者游離大魚際皮瓣均成活良好, 術后隨訪3～12個月, 受區移植皮瓣外觀良好, 質地軟, 皮下組織未見明顯萎縮, 彈性佳, 其兩點辨別覺為4～5 mm, 患指活動良好, 患側拇指活動未見異常。結論大魚際游離皮瓣的動脈較恒定且表淺, 并具有伴行靜脈或皮下靜脈回流, 皮下神經豐富, 易解剖分離, 靜脈及神經較易獲取, 皮瓣質地耐磨良好、與指掌側皮膚質地相仿, 皮下脂肪可起到恢復其彈性的作用, 是修復指腹中小面積缺損供區的較好選擇。

游離大魚際皮瓣；顯微皮瓣；軟組織缺損

由于本院處于珠江三角洲地區, 工業及其配套發展良好,具有大量的務工人員, 手部的損傷是較常見的疾病, 手指部位的軟組織缺損占有較大的比例。傳統的手部軟組織修復,除了帶蒂皮瓣就是游離足拇指腓側皮瓣移植, 帶蒂皮瓣手術簡單, 但需要二次手術, 且患者比較難接受其固定體位, 固定時間長, 導致患指不能早期功能鍛煉致功能恢復不滿意,皮瓣術后無感覺恢復[1]。足部拇指腓側皮瓣雖然外觀及感覺恢復良好, 但除了年輕患者較易接受外, 中老年患者接受度不高, 且需要兩處麻醉, 增加了患者的痛苦。Kamei等[2]于1993 年首先報道以橈動脈掌淺支為蒂的大魚際皮瓣游離移植修復手指掌側皮膚軟組織缺損, 在國內, 趙民等[3]近年先后報道了該部位的應用解剖及臨床應用。本院于2012年3月～2014年6月應用游離大魚際皮瓣修復收治的26例指腹(指背)軟組織缺損患者, 以探討該游離皮瓣在修復指腹軟組織缺損的臨床療效。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共26例, 其中男19例, 女7例, 年齡16～56歲。均為機器所致手部不同類型的組織缺損, 其中17例是急診創面,9例是由于手部嚴重擠壓傷后術后皮膚軟組織壞死致骨折肌腱外露；其中拇指9例, 示指7例, 中指5例, 環指5例, 年齡17～55歲, 平均年齡(32.71±7.46)歲；病程：1.5 h～5 d；致傷原因：切割傷5例, 電鋸傷5例, 車床摩擦傷3例, 擠壓傷12例, 電燒傷1例；指腹缺損13例, 指端缺損11例, 指背缺損2例；皮膚缺損面積為0.5 cm×1.5 cm～2.5 cm×2.0 cm。

1.2 手術方法 所有患者均進行臂叢阻滯麻醉, 上臂上氣壓止血帶。

1.2.1 徹底清除 對創面所有壞死組織及明顯挫傷的肌腱行清除, 如骨質污染嚴重可反復用刀片刮除污物, 并對創緣進行修整, 創面近端做輔助切口, 顯露優勢指固有動脈、指固有神經, 分別用11/0無損傷縫線作標記, 靜脈盡量選用掌側靜脈, 如掌側靜脈細小或缺如, 可選擇指背靜脈。指端缺損病例的指動脈緊貼末節指骨掌側, 且較細小, 一般為3～5支, 選取較粗大的用12/0標記, 如與皮瓣動脈口徑相差較大,可直接使用動脈弓吻合, 靜脈的解決可以將切口一直延伸至遠指間關節掌側, 一般此處靜脈較豐富。游離大魚際皮瓣以橈動脈掌淺支及其穿支構成的血管網為皮瓣供血源, 橈動脈掌淺支起始處的口徑1.2～1.4 mm, 長度1.5～2.5 cm[4], 同時因皮瓣供區的神經分布有大魚際掌側面的正中神經掌皮支, 橈神經淺支和前臂外側皮神經的終末支, 所以游離皮瓣時較易找到皮下神經, 方便重建皮瓣感覺。在未上止血帶時, 在舟骨結節處如能捫及動脈搏動, 基本都可以游離出該動脈, 有條件的也可術前行多普勒探查。皮瓣的切取方法：于舟骨結節的近端做切口, 向遠端延伸至舟骨結節外側緣, 逐層分離皮下組織, 找到橈動脈掌淺支主干及伴行靜脈后, 注意其越過橈側屈腕肌腱后在舟骨結節處發出進入大魚際區皮瓣的動脈穿支, 穿支大部分是穿過大魚際肌的, 分離時可帶部分魚際肌纖維以避免損傷穿支, 此時基本可確定穿支有進入大魚際的區域, 根據受區缺損的大小, 在穿支進入大魚際附近用馬克筆畫出所要切取皮瓣大小, 大小放大約15%, 從皮瓣的橈側或是尺側開始切取, 切取時進一步確定有穿支進入皮瓣后, 將皮瓣另一側切斷分離, 松止血帶皮瓣血運好后, 保留足夠的血管蒂的長度后切斷動脈, 近端結扎。分離皮瓣近端時, 找到皮神經并標記, 表淺靜脈分離1～2支備用。供區游離植皮即可解決皮膚覆蓋問題。

1.2.2 吻合 將游離皮瓣移至患指覆蓋創面, 皮瓣遠端直接絲線縫合1～2針簡單固定, 顯微鏡下充分顯露指動脈近端及游離皮瓣的橈動脈淺支, 調整血管張力后, 修剪吻合血管斷端, 用11/0縫合線間斷吻合, 靜脈的吻合同動脈, 靜脈吻合盡量≥2支, 以保證靜脈的充分回流。如掌側靜脈缺如或是過于細小, 可在皮下做隧道, 將游離皮瓣的靜脈穿過隧道,與背側的靜脈吻合, 皮神經和指固有神經用9/0縫線吻合。縫合患指傷口時, 特別是皮瓣的近端, 應注意皮膚張力, 必要時可患指皮下軟組織充分剝離, 以減少術后血管壓迫的可能。

2 結果

所有患者游離皮瓣均成活, 其中1例患者因受傷時患指皮膚缺損區近端亦被機器所傷, 導致術后近端腫脹壓迫皮瓣動脈致皮瓣血管危象, 經二次手術探查再并切開近端減壓后皮瓣成活良好；另1例患者缺損區在指端, 手術后皮瓣的遠端有少許向背側彎曲, 至遠端血運欠佳, 遠端少許淺表壞死,加強換藥后壞死皮膚脫落。術后隨訪3～12個月, 患指移植皮瓣外觀良好, 質地軟, 皮下組織未見明顯萎縮, 彈性佳, 其兩點辨別覺為4～5 mm, 患指活動良好, 患側拇指活動未見異常。術中見圖1, 術后見圖2。

圖1 術中圖

圖2 術后圖

3 討論

指腹軟組織缺損是手外科常見病例, 多數病例因骨質或肌腱外露不宜行植皮手術, 只有通過皮瓣修復才可解決骨質或肌腱覆蓋問題[5]。傳統的帶筋膜蒂逆行島狀皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、鄰指皮瓣和推進皮瓣等皮瓣修復方法, 能有效解決創面覆蓋的問題, 保留了患者的手指長度, 但術后易出現皮瓣無感覺、臃腫、瘢痕增加和關節僵硬等, 影響臨床療效[6]。對于手部的軟組織缺損特別是指腹軟組織缺損, 術后效果除了達到良好的軟組織覆蓋之外, 應盡可能恢復其外觀及感覺。大魚際皮瓣色澤和質地佳, 與指腹軟組織質地接近, 且術后感覺恢復好, 修復指腹軟組織缺損皮瓣成活率高, 術后減少瘢痕, 關節僵硬發生率低[4]。與大魚際筋膜蒂逆行島壯皮瓣、游離足趾(足背)皮瓣比較：①橈動脈淺支走行恒定并皮神經可選擇性高(解剖恒定)。②大魚際質地好, 無毛發, 厚薄適中, 術后皮瓣彈性良好。③操作簡單(上肢一側臂叢麻下便可操作)優于足背足趾皮瓣游離, 減少患者痛苦。④供區可直接縫合或較大面積時可植皮修復供區。⑤游離大魚際皮瓣在各指缺損均可用。本組結果顯示, 所有患者皮瓣均成活,血運、質地和彈性良好,1例患者因術后近端腫脹壓迫皮瓣動脈致皮瓣血管危象, 經二次手術探查再并切開近端減壓后皮瓣成活良好；另1例患者缺損區在指端, 手術后皮瓣的遠端有少許向背側彎曲, 遠端少許淺表壞死, 加強換藥后壞死皮膚脫落。術后隨訪3～12個月,26例患者患側拇指活動良好,未見明顯異常, 患指受區皮瓣感覺兩點辨別覺為4～5 mm, 外觀滿意, 質地軟, 彈性佳, 指間關節活動良好, 術后無論活動功能及感覺恢復均優于傳統帶筋膜蒂皮瓣或帶蒂皮瓣。

[1]胡長青, 張哲敏, 馮亞高, 等.大魚際橈背側逆行皮瓣修復拇指缺損.中華顯微外科雜志,2011,34(2):149-150.

[2]Kamei K, Ide Y, Kimura T. A new free thenar flap.Plast Reconstr Surg,1993,92(7):1380-1384.

[3]趙民, 田德虎, 邵新中, 等.腕部掌側橈動脈掌淺至橫行微型皮瓣的解剖學研究. 中國修復重建外科雜志,2013,27(7):864-868.

[4]李錦榮, 李浪, 許亞軍, 等.大魚際皮瓣的顯微解剖及其臨床應用.中國臨床解剖學雜志,2004,22(4):444-445.

[5]龐有明, 豐波, 張霄雁, 等.大魚際逆行島狀皮瓣的血管解剖及臨床應用.中國冶金工業醫學雜志,2012,29(4):377-379.

[6]陳越林, 孫美霞, 孫曉琳.大魚際橈側逆行島狀瓣修復拇指末節軟組織缺損的臨床研究.中外醫療,2010,29(34):1-2.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.050

2015-04-24]

523750 東莞市黃江鎮人民醫院外四科