早期氣管切開和間歇純氧供給在重型顱腦損傷中的應用

彭俏菁 黃啟銳 黃文飛

早期氣管切開和間歇純氧供給在重型顱腦損傷中的應用

彭俏菁 黃啟銳 黃文飛

目的比較氣管切開+呼吸機輔助呼吸與傳統鼻導管治療重型顱腦損傷損傷的治療效果。方法54例重型顱腦損傷患者隨機分為早期氣管切開組與鼻導管治療組, 每組27例。比較兩組的血氣指標及格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分。結果早期氣管切開組較鼻導管組氧分壓(PaO2)有明顯提高, 差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組治療后血氣指標均有改善, 但治療組改善更明顯(P＜0.05)；傷、術后4周,早期氣管切開組的GCS評分較鼻導管組有明顯好轉(P＜0.05)。結論重型顱腦創傷早期給予氣管切開對于改善患者預后有明顯作用, 值得臨床應用。

早期氣管切開；呼吸機輔助呼吸；重型顱腦損傷

顱腦外傷是神經外科常見疾病, 居全身損傷的第二位,傷殘率位居第一位, 主要見于交通事故傷[1]。重型顱腦損傷存活患者中約10%出現持續性植物生存狀態[1], 嚴重加重患者家庭生活及經濟負擔。作者對2010～2013年在本院神經外科住院的重型顱腦損傷患者分別采用常規治療+呼吸機治療及在此基礎上采用早期氣管切開+呼吸機間歇純氧治療,取得一定效果, 分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2011年1月～2014年4月入住本院神經外科符合診斷為重型/特重型顱腦外傷患者共54例, 男40例,女14例, 平均年齡37.5歲, 排除傷前存在神經功能損害疾病如腦卒中、腦外傷等。將患者隨機分成早期氣管切開組與鼻導管治療組, 每組27例。鼻導管治療組中男20例, 女7例,早期氣管切開組中男19例, 女8例。兩組患者性別、年齡及入院GCS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 鼻導管治療組實行脫水、激素、預防感染、鼻導管給氧、營養支持、相應手術處理等常規治療+呼吸機治療, 早期氣管切開組在鼻導管治療組治療的基礎上予早期(傷后或術后2 h內)氣管切開+呼吸機輔助呼吸并每日給予100% O22 h, q.8 h., 呼吸機使用時間7～14 d, 按撤機指征停機。分別對兩組患者入院時, 治療后, 血氣指標氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2), 入院時GCS及治療后4周GCS進行對比, 評價治療效果。

1.3 統計學方法 所有數據均采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差 (±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間監測血氣分析指標的比較, 早期氣管切開組較鼻導管治療組PaO2有明顯提高, 差異有統計學意義(P＜0.05)；PaCO2均在正常范圍, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。兩組治療后血氣指標均有改善, 但治療組改善更明顯(P＜0.05) 。見表2。

2.2 術后4周, 早期氣管切開組的GCS評分較鼻導管治療組有明顯好轉(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者PaO2、PaCO2比較(±s, mm Hg)

表1 兩組患者PaO2、PaCO2比較(±s, mm Hg)

注：兩組PaO2比較, P＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數 PaO2PaCO2鼻導管治療組 27 81.83±11.46 28.56±6.42早期氣管切開組 27 144.9±12.70 27.37±6.34 t -18.8 0.672 P 0.000 0.505

表2 兩組患者使用呼吸機前后PaO2、PaCO2比較 (±s, mm Hg)

表2 兩組患者使用呼吸機前后PaO2、PaCO2比較 (±s, mm Hg)

注：鼻導管治療組治療前后比較：t=-6.667, df=52, P=0.000＜0.05； 早期氣管切開組治療前后比較：t=-19.091, df=52, P=0.000＜0.05；兩組治療前比較：t=0.336, df=52, P=0.738＞0.05； 兩組治療后比較：t=-3.153, df=52, P=0.003＜0.05

PaCO2治療前 治療后 治療前 治療后鼻導管治療組 27 46.15±9.36 81.83±11.24 42.18±7.51 28.56±6.30早期氣管切開組 27 47.12±8.57 144.90±12.45 41.87±8.35 27.37±6.22組別 例數 PaO2

表3 兩組患者GCS評分比較 (±s, 分)

表3 兩組患者GCS評分比較 (±s, 分)

注：治療后兩組比較, P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后鼻導管治療組 27 6.2±1.0 8.2±2.5早期氣管切開組 27 6.1±1.1 10.3±2.2

3 討論

重型顱腦損傷是一種嚴重而復雜的創傷, 不但存在原發性損傷, 同時因一系列的病理生理改變出現繼發性的腦創傷[1], 腦是人體新陳代謝最旺盛、耗氧量最高、對缺氧最敏感的器官[2], 而顱腦外傷早期由于意識障礙、嘔吐誤吸、呼吸中樞損傷等存在不同程度導致肺通氣障礙及低氧血癥。有文獻統計, 由此引發的腦缺血缺氧的發生率可達90%,是引起繼發性顱腦損傷的主要原因[3], 腦缺氧后產生的酸中毒、線粒體損傷、血腦屏障破壞等, 使腦水腫加重惡化, 形成惡性循環。腦外傷后繼發腦水腫、顱內壓增高是其病死率較高的重要原因, 控制腦水腫, 降低顱內壓是提高重型顱腦外傷救治率、降低致殘率的關鍵[4]。因此, 糾正通氣障礙,提高血氧水平, 改善顱腦損傷后腦組織的缺血缺氧, 打破惡性循環就顯得十分必需。目前對于改善通氣障礙的較好的手段主要是使用呼吸機輔助呼吸, 用最低的能量消耗獲得最大的呼吸功能支持, 可以減輕腦組織缺氧, 改善腦組織缺血,減輕腦水腫, 從而減少并發癥的發生, 提高患者的生存率及生存質量[5]。同時也有研究表明, 高壓氧(hyperbaric oxygen therapy, HBO)對顱腦外傷患者神經功能有特別的治療作用,在臨床癥狀恢復、癲癇控制和消除腦水腫方面優于單純使用藥物者[6], 可明顯減輕重型顱腦損傷患者的腦水腫, 降低死亡率。有研究表明[7], 重型顱腦外傷患者開始高壓氧治療的時機與預后存在有密切的關系。

顱腦外傷早期, 常需通過人工氣道的建立改善通氣障礙,氣管插管存在容易脫落或移位, 因咽部的刺激引起不適、長度因素影響吸痰等缺點, 相比之下, 氣管切開更有助于解除梗阻、降低呼吸阻力、提高通氣功能改善缺氧, 增加血液PaO2,從而減輕腦水腫和降低顱內壓 。再者, 由于重度顱腦外傷早期患者常處于躁動或生命體征不平穩、失血性或中樞性休克造成血流動力學不穩定狀態、并發的顱骨開放性骨折等限制了早期高壓氧的治療, 而上述結合文獻的分析中提示高壓氧治療對腦外傷的恢復及減輕并發癥又是有益的。因此, 作者通過采用間歇調整呼吸機純氧供應的辦法代替高壓氧, 雖不能達到高壓氧的大氣壓, 但可有準確的機控純氧供給, 提高血氧含量, 通過與傳統機械通氣對比, 效果也是明顯的, 同時可知, 當成人持續供應純氧＞6 h, 即可產出嚴重的氧中毒, 所以予與采用間歇純氧供應的方法, 減少相關并發癥。過去傳統上, 呼吸機輔助呼吸時, 為了提高血氧含量常采用過度通氣的方式, 這種方法帶來的后果是導致PaCO2下降, 能導致腦血管痙攣和腦缺血, 加重腦病理損害 。本治療組中, 在明顯提高PaO2的同時, PaCO2與對照組并無明顯差異。通過對兩組治療4周后GCS評分的對比, 差異也是明顯的(P＜0.05),證明純氧的供給確實起到了高壓氧治療方面的作用, 遠期效果上是否有明顯差別, 還需進一步隨訪跟蹤統計分析。

在應用呼吸機的臨床觀察實踐及文獻的參考中, 作者有以下幾點體會：①氣管切開宜早不宜遲, 手術的病例, 常在術后處于全身麻醉狀態下即進行, 這樣可以減少操作中對氣管的刺激引起劇烈咳嗽, 造成手術創面的再出血；未手術的病例, 采用充分鎮痛鎮靜下先于氣管插管, 再行氣管切開, 這樣可以避免患者嘔吐物、術區滲血流入氣管內引起吸入性肺炎。②氣管切開的患者, 與護理人員溝通, 加強吸痰保持氣道的通暢, 常使用帶可沖洗的氣管套管, 及時吸除聲門下積液, 同時采取集束化管理預防呼吸機相關肺炎(VAP)的發生。③對于呼吸機輔助呼吸過程中出現人機不協調的情況時要及時發現及時處理。重型顱腦損傷患者中, 常見的原因為疼痛、躁動、呼吸節律不規則, 作者常采用小量芬太尼+咪唑安定持續泵注鎮痛鎮靜, 效果明顯。④由于使用呼吸機極易導致呼吸肌的廢用性萎縮, 導致脫機困難, 因此在通氣模式的選擇上, 作者很少采用機控模式, 常采用的是SIMV+PSV的模式, 壓力支持可以減少氣壓傷和影響頸靜脈回流致顱內壓增高。⑤呼吸機使用時間為2周, 即相當于腦水腫高峰維持的時間, 成功脫機后, 可視病情輔予高壓氧治療。

綜上所述, 重型顱腦創傷早期給予氣管切開, 并在呼吸機治療的基礎上輔予間歇純氧供應的治療方法, 在改善患者血氣分析指標, 使其度過腦水腫高峰期；提高傷、術后患者的GCS評分方面有明顯作用, 值得臨床應用。

[1]王忠誠.王忠誠神經外科學. 第2版.武漢：湖北科學技術出版社,2005:366-403.

[2]江基饒, 朱誠.現代顱腦損傷學.上海：第二軍醫大學出版社,1999:89-108.

[3]吳江, 徐建民, 黃振林, 等.重型顱腦損傷患者亞低溫治療后腦組織氧分壓/二氧化碳分壓和pH值的變化.中華創傷雜志,2002,18(5):277-279.

[4]宋大剛, 屠傳建, 柳建生.不同時機高壓氧治療重型顱腦外傷療效及并發癥探討.全科醫學臨床與教育,2010,8(5):571-572.

[5]郁群, 杜新建, 沈俏梅.機械通氣在顱腦外科臨床應用研究.上海醫藥,1998,19(3):23-24.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.068

2015-04-27]

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