B超引導下對外周中心靜脈置管術后無菌性靜脈炎的影響

劉敏 白潔 鄭嬌雪

B超引導下對外周中心靜脈置管術后無菌性靜脈炎的影響

劉敏 白潔 鄭嬌雪

目的探討B超引導下應用塞丁格技術與常規行外周中心靜脈置管術(PICC)對無菌性靜脈炎的影響。方法75例行PICC術的乳腺癌患者, 隨機分為實驗組和對照組, 對照組(40例)行常規PICC置管, 實驗組(35例)于超聲引導下應用塞丁格技術行PICC置管, 觀察兩組行PICC術后無菌性靜脈炎的發生率。結果實驗組無菌靜脈炎發生率為0, 患者舒適度提高；對照組無菌靜脈炎發生率為15%。兩組無菌性靜脈炎發生率差異有統計學意義(P＜0.05)。結論無菌性靜脈炎的發生與插管不暢、反復送管、攜管期間插管側上臂活動度過大、維護期敷料選擇有關。超聲引導下應用塞丁格技術行PICC置管, 可以減少無菌性靜脈炎的發生, 提高置管成功率, 增加患者舒適度, 保證治療有效進行。

置管方式；外周中心靜脈置管術；無菌性靜脈炎

外周中心靜脈置管術(PICC)為腫瘤患者提供了安全可靠的化療藥物輸注通道, 但據報道[1], 患者在接受PICC置管術后, 靜脈炎發生率較高, 臨床上多為無菌性靜脈炎。傳統的PICC置管方式穿刺點在肘關節下2～3 cm, 術后插管側上肢活動受限、患者舒適度低、上肢的伸屈對置管血管壁易造成損傷, 非計劃拔管率增加。給患者帶來痛苦, 影響臨床護理工作, 本科自2011年7月開始對PICC置管采取不同的置管方式, 由PICC門診護士專人負責換藥, 探索和觀察乳腺癌化療間歇期無菌性靜脈炎的發生率及相關因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年7月～2012年7月本科收治的乳腺癌患者75例, PICC術后隨機分為實驗組和對照組, 實驗組35例, 均為女性乳腺癌患者, 年齡28～68歲；對照組40例,均為女性乳腺癌患者, 年齡30～65歲, 兩組患者的年齡、性別、病種、穿刺原因及靜脈炎程度等一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 材料75例PICC導管均選用美國巴德公司生產的三向瓣膜式PICC產品, 長60 cm,4Fr單腔導管。導管固定選用施樂輝IV3000的10 cm×12 cm自粘性無菌輔料。

1.3 方法

1.3.1 穿刺方法 ①對照組行常規PICC置管術：患者取平臥位, 手臂外展與軀干成90°, 首選貴要靜脈, 測量預插管長度及上臂臂圍。常規消毒, 以30°靜脈穿刺見回血后降低角度再向前推進少許, 拔出針芯, 緩慢均勻送管至預插管長度,見回血后連接肝素帽固定。拍X片確定PICC導管尖端位置。②實驗組行超聲引導下改良塞丁格技術行PICC置管術：患者取平臥位, 上肢外展90°, 用探頭探查肘關節上血管橫截面,首選貴要靜脈為靶向血管, 選擇合適導針器安放在探頭的導針槽上, 左手固定探頭位置, 右手持針穿刺, 見回血后分離穿刺針和導針器；右手植入導絲, 將置管鞘從導絲尾端穿過,自置管鞘置入導管, 調整至所需長度。予紗塊加壓, 無菌貼膜無張力固定導管, 術后拍攝X片確定導管尖端位置并記錄。

1.3.2 PICC觀察及維護方法 兩組患者均于化療間歇期在PICC門診換藥, 由PICC專科護士負責：詳細詢問患者的感受,觀察穿刺點有無紅腫及分泌物, 判斷有無全身或局部感染, 測量導管在體外的長度, 判斷導管位置, 對穿刺點周圍皮膚先用75% 的酒精消毒3 次, 再用 0.5% 碘伏消毒3 次, 消毒范圍為10 cm×10 cm, 待干后給予施樂輝IV3000的10 cm×12 cm自粘性無菌透明敷貼后連接新肝素帽。用20 ml生理鹽水脈沖式沖管及正壓封管, 并記錄導管情況[2]。

1.4 靜脈炎判斷標準[3]美國靜脈輸液護理學會(INS)將靜脈炎程度的判斷標準分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級。Ⅰ級：穿刺點疼痛, 紅或腫, 靜脈無條索狀改變, 未觸及硬結；Ⅱ級：穿刺點疼痛, 紅或腫, 靜脈有條索狀改變, 未觸及硬結；Ⅲ級：穿刺點疼痛, 紅或腫, 靜脈有條索狀改變, 可觸及硬結。

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

經觀察比較兩組無菌性靜脈炎發生率：對照組無菌性靜脈炎發生率為15%, 而實驗組無菌性靜脈炎發生率為0,兩組無菌性靜脈炎發生率比較差異有統計學意義(χ2=5.71, P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者靜脈置管無菌性靜脈炎發生率 (n, %)

3 討論

靜脈炎包括機械性、化學性、感染性及血栓性靜脈炎,和輸入液體對患者血管內皮損傷和細菌感染、血栓的形成有很大關系。PICC置管不同原因都會引起血栓, 如多次穿刺導致靜脈壁的損傷, 使導管和血管內壁產生摩擦, 使正常血流受到阻斷, 使血栓成為血流感染原因。通過超聲導引可以提高穿刺的成功率, 降低肘彎對導管造成的不良影響, 使血管的內皮損傷得到有效的減輕, 降低靜脈炎與血栓發生幾率。

PICC置管在長期靜脈治療及輸注高滲性、有刺激性的藥物治療如腫瘤化療、腸外高營養等方面應用廣泛。無菌性靜脈炎是PICC置管術后常見的并發癥, 但不同的置管方式對外周中心靜脈置管術后無菌性靜脈炎的影響大為不同。對照組采用常規PICC置管術,40例觀察者中有6例發生無菌性靜脈炎, 靜脈炎的發生率為15%, 其中發生Ⅰ級靜脈炎有1例, 經熱敷后外涂喜療妥軟膏好轉；Ⅱ級靜脈炎有2例, 出現Ⅲ級靜脈炎的有3例, 均采用熱敷、50%硫酸鎂濕敷、靜脈炎處涂抹中藥制劑好轉。實驗組采用超聲引導下改良塞丁格技術行PICC置管術, 無一例發生無菌性靜脈炎。本研究顯示使用B超引導下行PICC置管術后靜脈炎的發生率明顯低于常規PICC置管術后的無菌性靜脈炎發生率。

對照組采用常規PICC置管術, 術中采用盲穿, 穿刺成功與否與靜脈可見度、充盈度、護士穿刺技術有關。穿刺的準確率得不到保證, 可能出現插管不暢、送管困難而致反復送管, 造成靜脈內膜物理性損傷, 激發靜脈壁發生靜脈炎癥反應。盲穿時對血管的選擇有限, 無菌性靜脈炎的發生與穿刺血管的選擇有關。據報道[4], 頭靜脈穿刺靜脈炎的發生率顯著高于貴要靜脈所致靜脈炎的發生率。究其解剖原因, 是因為頭靜脈位于上臂外側, 靜脈前粗后細, 與腋靜脈有夾角,且其靜脈瓣較多；而貴要靜脈位于上臂內側, 靜脈較粗、直,靜脈瓣少。同時, 穿刺點位于肘關節下方, 肘關節活動度相對較大, 導管對血管的摩擦較多, 且患者出汗較多, 舒適度受到影響, 尤其是在夏天, 患者不得不穿上長袖衣服來掩蓋PICC置管部位, 影響患者美觀。

實驗組采用超聲引導下改良塞丁格技術行PICC置管術,35例患者中無一例發生無菌性靜脈炎。B超引導下行PICC置管, 護士在可視B超下直觀地了解患者血管解剖位置, 提高了一針穿刺成功率。置管首選貴要靜脈, 穿刺部位在肘關節上方, 其貴要靜脈較粗、直, 靜脈瓣較少, 導管對血管的摩擦較少, 發生無菌性靜脈炎的幾率較少。肘關節上方可避開活動關節, 易于固定, 患者可根據自己的喜好著裝, 增加了患者的舒適度, 提高了患者的滿意度。

現階段, PICC穿刺術包括了傳統穿刺、改良賽丁格技術和超聲引導下聯合改良賽丁格技術等方式。臨床中很少單獨應用超聲引導或者改良賽丁格技術, 多聯合應用能有效提高穿刺成功率與置管成功率, 還能減少滲血、感染及靜脈炎等并發癥的發生。患者穿刺點發生增生和異化的可能性也遠遠低于傳統穿刺。不過, PICC置管操作與超聲引導都限定于患者肘上完成, 肘下仍選擇盲穿的方式, 所以, 造成了患者應用超聲引導聯合改良賽丁格技術來進行肘上置管, 盲穿完成肘下置管。通過研究發現, 超聲引導下聯合改良賽丁格技術可以由視覺的輔助, 使穿刺技術的穿刺成功率得到提高, 大大降低了穿刺點的滲血情況, 但是, 患者置管位置發生感染或者靜脈炎、導管意外等并發癥和穿刺技術、部位有直接關系。傳統盲穿只是基本穿刺技術, 遇過于肥胖或者局部血管環境差患者需要更長的時間, 還會使患者局部組織承受較大的損傷。通過超聲引導下聯合改良賽丁格技術可以使工作人員提高對血管的辨識, 提高穿刺與置管的成功率。

本次研究中, 對比兩組患者無菌性靜脈炎發生率, 對照組無菌性靜脈炎發生率為15%, 實驗組無菌性靜脈炎發生率為0, 實驗組應用B超引導下對外周中心靜脈置管術后無菌性靜脈炎的影響明顯小于對照組。研究結果表明, B超引導下對患者進行靜脈置管可以有效提高穿刺與置管的成功率,減少穿刺出血與感染發生。

綜上所述, 超聲引導下改良塞丁格技術行PICC置管, 可以減少無菌性靜脈炎的發生, 提高了一針穿刺成功率, 減輕患者的痛苦, 增加患者舒適度, 保證治療有效進行, 值得臨床推廣應用。

[1]胡潔.靜脈輸液常見的并發癥-靜脈炎的防護.中華醫院感染學雜志,2004,14(11):1320.

[2]孫德秀, 孫秀萍, 楊萬慧.淺談三向瓣膜式PICC的維護及護理要點.地方病通報,2007,22(1):81.

[3]商雪輝, 高寧, 王秀華.兩種外用方法在治療PICC致機械性靜脈炎效果的影響.現代臨床護理,2012,11(3):19-20.

[4]徐青麗, 陳紅嵐, 鄭雪芬.紅外線照射預防外周中心靜脈置管術后無菌性靜脈炎的研究.中華醫院感染學雜志,2008,18(1):62-64.

Influence of B ultrasound-guided peripherally inserted central catheter on postoperative sterile phlebitis

LIU Min, BAI Jie, ZHENG Jiao-xue. Deparment of Galactophore, Shenzhen Affiliated Maternal and Child Health Care Hospital of Southern Medical University, Shenzhen518000, China

ObjectiveTo investigate influence of B ultrasound-guided Seldinger technique and conventional peripherally inserted central catheter (PICC) on sterile phlebitis.MethodsA total of75 breast cancer patients receiving PICC were randomly divided into two groups, as control group (40 cases) received conventional PICC and experimental group (35 cases) received ultrasound-guided Seldinger technique for PICC. Incidences of sterile phlebitis after PICC were observed in the two groups.ResultsThe experimental group had incidence of sterile phlebitis as 0, with high comfort degree in patients. Incidence of sterile phlebitis was15% in the control group, and the difference had statistical significance between the two groups (P＜0.05).ConclusionOccurrence of sterile phlebitis is related with blocked catheter, repeated intubation, over forearm activity during intubation, and dressing choice in maintenance period. Implement of ultrasound-guided Seldinger technique for PICC can reduce occurrence of sterile phlebitis, and improve success rate of intubation and patients’comfort degree. It can guarantee effective progress in treatment.

Catheterization method; Peripherally inserted central catheter; Sterile phlebitis

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.131

2015-04-01]

518000 南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院乳腺科