手術部位皮膚消毒劑臨床應用研究進展

陸宏 高湘紅

手術部位皮膚消毒劑臨床應用研究進展

陸宏 高湘紅

皮膚消毒的目的是控制感染的發生。理想的皮膚消毒劑應具備迅速降低皮膚菌落數；在手術過程中持續抑制微生物再繁殖；抗菌效果在遇到血液的情況下不會減弱的特點。合理的選擇手術部位皮膚消毒劑能夠有效降低手術部位感染率。目前可用于手術部位皮膚消毒的方法和消毒劑很多, 現對常用的皮膚消毒劑的理化性質、消毒效果、使用中的注意事項進行分析、比較。旨在探討手術部位皮膚消毒劑的臨床應用新進展。

手術部位皮膚；消毒劑；理化特性；消毒效果；注意事項

手術部位感染(SSI)是醫院感染的一種主要形式, 是外科患者最常見的醫院感染[1]。美國全國醫院感染監測系統(NNIS)報告, SSI是第3位最常見發生的院內感染, 占住院患者發生院內感染數量的14%～16%[2]。中國醫院感染監測網監測資料顯示, SSI占全部醫院感染的10.1%。SSI發病率僅次于呼吸道感染和泌尿道感染, 居第3位[3]。美國疾病預防和控制中心(CDC)認為SSI是手術患者最常見的不良事件,美國每年發生50萬例SSI。每例增加7～10 d的住院天數, 增加2～11倍死亡率, 每年治療SSI的支出達10億[4]。國內報道手術部位感染直接經濟損失中位數為3419元人民幣。延長住院天數8 d[5]。目前國內外將SSI發生率作為衡量醫療機構醫療質量的重要指標。研究表明手術部位感染細菌的主要來源有以下幾種, 其中來自于空氣占5%, 手術器械占10%,手術人員占35%, 患者皮膚占50%[6,7]。因此, 手術部位皮膚消效果直接影響手術部位的感染率, 本文從手術部位皮膚消毒劑的理化性質, 消毒效果和使用方法進行闡述, 以供臨床參考。

1 可用于手術部位的皮膚消毒劑的理化特性

我國于2012年實施的《醫療機構消毒技術規范》[8]規定可用于皮膚消毒的消毒劑包括：醇類消毒劑, 即乙醇、異丙醇、止內醇或兩種成分的復方制劑；含碘類消毒劑, 包括碘伏、碘酊和復方碘伏消毒液；氯已定, 有效含量為2 g/L的氯已定-乙醇(70%體積分數)；季銨鹽類[9]。選擇合理的皮膚消毒劑, 對保障患者安全, 提高醫療護理質量至關重要。

1.1 醇類 乙醇屬醇類中效消毒劑, 它能使細菌的蛋白質變性, 從而起到殺菌的作用, 且效用非常迅速, 不過并不是所有濃度的乙醇都能有效殺滅細菌, 通常情況下, 濃度75%的乙醇的殺菌力最強, 但乙醇對細菌的芽孢以及真菌、病毒等作用卻不確切, 而且其對神經末梢的刺激作用很強, 不宜在黏膜或較大的創面上使用, 否則會導致劇烈的疼痛。此外,血液及滲出等有機物在酒精作用下可凝結成塊, 細菌可躲在其中繼續繁殖。另外, 乙醇容易揮發使濃度下降, 成為生長細菌的來源[10]。因此, 使用中的乙醇應經常檢測, 避免因濃度下降而造成嚴重后果。

1.2 氧化劑 包括碘伏、安爾碘、碘酊 。碘酊是碘和碘化鉀的乙醇溶液, 為廣譜殺菌劑, 是通過碘與細菌的蛋白質起碘化反應而殺死細菌的。碘酒具有較強的穿透力, 甚至可以殺死細菌的芽孢, 殺菌力強, 但碘酊的刺激性大, 可灼傷傷口組織, 造成不可愈型的傷口損傷。故不宜直接用于破損傷口及黏膜消毒[11]。現已多被碘伏及安爾碘取代。碘伏是聚乙烯吡咯烷酮與碘的絡合物, 所以也叫絡合碘, 是廣譜的殺菌劑, 是游離狀態的碘原子氧化破壞病原體的細胞膜結構的通透性, 可以殺滅細菌、真菌、病毒。碘伏粘稠度大, 對黏膜刺激性小, 碘伏應在酸性或中性環境中使用, 在堿性環境中殺菌作用減弱, 有機物可降低其療效, 須避免接觸。碘伏稀釋液的穩定性差, 需要現用現配。安爾碘是強化醋酸雙氯苯雙胍乙烷碘絡合物。能緩慢釋放碘分子, 使碘元素直接鹵化菌體蛋白質, 產生沉淀[12]。同時具有細胞壁穿透氧化作用和游離碘代替微生物的內容物, 從而導致微生物死亡[13]。安爾碘不僅達到碘酊的強效、速效殺菌效果, 而且, 具有6 h以上的持續抗菌作用, 安爾碘消毒后, 干燥迅速, 且消毒區域不粘不滑, 極易進行手術貼膜, 是目前較為理想的消毒劑。安爾碘消毒劑作用小, 可用于小兒皮膚消毒。

1.3 表面活性劑 包括新潔爾滅(苯扎溴胺溶液)、洗必泰(主要成分醋酸氯已定)等。新潔爾滅溶液是一種季銨鹽陽離子表面活性劑, 是廣譜殺菌劑。能改變細胞胞漿膜通透性,使菌體胞漿物質外滲, 阻礙其代謝。陰離子表面活性劑如肥皂水可降低消毒效果[14]。在使用新潔爾滅之前需用生理鹽水徹底沖洗并抹干。洗必泰為雙胍類消毒劑, 一種二價陽離子表面活性劑, 對革蘭陰性、陽性球菌, 對桿菌、真菌均有殺菌及抑菌作用。氯已定吸附于細胞壁后, 改變其表面結構可使胞漿凝固, 抑制細胞壁的修復, 這種作用方式不易產生耐藥性[15]。即使在有血清、血液等存在時仍有效。洗必泰對皮膚、黏膜無刺激性, 但使用時忌與肥皂或其他陰離子表面活性劑配伍。偶可引起皮膚過敏或接觸性皮炎[16]。

2 幾種手術部位消毒劑的消毒效果對比

2.1 常用皮膚消毒劑對比。見表1。

表1 常用皮膚消毒劑對比

2.2 氯已定類消毒劑近年來受到了廣泛關注, 國外研究者進行了葡萄糖酸氯已定與碘伏的臨床效果對比, 用含有效碘75 g/L碘伏消毒液與40 g/L葡萄糖酸氯已定進行對比, 在消毒結束30 s后, 兩種消毒劑的殺菌效果差異無統計學意義(P＞0.05), 但3 h后, 用碘伏消毒的皮膚表面細菌數明顯回升,而用葡萄糖酸氯已定消毒的皮膚仍然具有明顯的殘留抗菌

活性[17,18]。

3 手術部位消毒劑的消毒方法

3.1 不同消毒劑的手術部位消毒方法 不同的消毒劑涂擦的遍數及方法是不同的。根據我國衛計委(原衛生部)《醫療機構消毒技術規范》推薦, 使用碘伏作為消毒劑, 應用浸有碘伏消毒原液的無菌棉球或其他替代物品局部擦拭2遍,作用≥2 min。使用碘酊作為消毒劑時, 把碘酊原液直接涂擦皮膚表面2遍以上, 作用1～3 min, 待稍干后再用70%～80%乙醇(體積分數)溶液脫碘, 使用有效含量≥2 g/L氯已定-乙醇(70%體積分數)作為消毒劑, 局部擦拭2～3遍, 并且確保消毒液在皮膚區域停留30 s[19]。

3.2 不同消毒劑使用時的注意事項

3.2.1 使用碘酊與乙醇雙消毒劑 傳統的碘酊與乙醇雙消毒劑, 皮膚消毒效果可靠, 但不宜用于破損皮膚、眼及口腔黏膜的消毒, 不應用于碘酊過敏者, 過敏體質慎用[20]。同時碘酊的腐蝕性和刺激性太強, 脫碘時一定要注意不能遺漏,以防使患者皮膚化學性灼傷, 乙醇類消毒劑消毒皮膚時, 必須完全待干, 讓醇類揮發后鋪手術巾, 以免在使用電刀時引起燃燒, 致患者皮膚燒傷[21]。

3.2.2 使用碘伏消毒劑 含乙醇的碘制劑消毒液不應用于黏膜和傷口的消毒, 對二價金屬制品有腐蝕性, 不做相應金屬制品的消毒, 碘過敏者慎用。碘伏的穩定性差, 使用時應注意保證有效碘的含量。有研究表明, 含有效碘10 g/L的碘伏擦拭2遍消毒, 消毒效果可得到保證, 但含有效碘5 g/L的碘伏即有波動[22]。碘伏原液不宜用40℃以上溫熱水稀釋,以防有效碘揮發, 影響消毒效能。同時, 碘伏較為粘稠, 不易干燥, 待干時間長, 臨床使用過程中常常出現手術醫生不待消毒區干燥, 著急鋪手術巾的情況, 嚴重影響消毒質量[23]。

3.2.3 使用季銨鹽類消毒劑 陰離子表面活性劑如肥皂、洗衣粉可降低消毒效果, 宜現用現配。

3.2.4 使用氯已定類消毒劑 隨著葡萄糖氯已定乙醇制劑(CHG)在西方國家使用量的增加,80年代末期以來, 國外研究者研究發現, CHG在即刻作用, 持久活性和積累活性上優于碘伏。并且即使有血液存在時, 洗必泰的殺菌效果仍不受影響。美國CDC導管相關血流感染預防指南中, 將洗必泰作為導管消毒的首選消毒劑, 而且與其他消毒劑比, CHG在皮膚上的干燥速度明顯更快[24], 與手術薄膜粘貼性更好。有學者將有效碘含量1%的碘伏和2% CHG/70%酒精進行了對比試驗, 結果表明, 使用洗必泰/酒精消毒的總體感染率明顯低于使用碘伏組。(9.5% VS16.1%, P=0.004)。在預防淺表切口(4.2% VS8.6%, P=0.008)及深層切口(1% VS3%, P=0.05)感染方面, 洗必泰/酒精均優于碘伏, 建議在清潔-污染切口手術中使用洗必泰/酒精配方的消毒劑進行皮膚準備[25]。衛計委在《靜脈治療護理技術操作規范》中指出,2%洗必泰/酒精溶液對于年齡＜2個月的嬰兒慎用[26]。

3.2.5 不管使用何種消毒液, 都必須待其干燥后才能切開皮膚進行手術, 主要是為了防止消毒液刺激組織, 同時, 消毒液使用不能太多, 以防多余的消毒液流到身體的低位導電,導致電刀的電流灼傷皮膚。

4 小結

適用于手術部位皮膚消毒的消毒劑種類很多, 理化特性及消毒效果各異, 但理想的皮膚消毒劑應具備：①迅速降低皮膚菌落數。②在手術過程中持續抑制微生物再繁殖。③抗菌效果在遇到血液的情況下不會減弱等特點。隨著科技的不斷進步, 手術部位皮膚消毒劑向著更規范, 更人性, 更環保,更安全, 更方便的方向發展, 能夠有效降低院內感染發生率。

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Research progress in clinical application of sanitizer for surgical site skin

LU Hong, GAO Xiang-hong. Dalian City Women’s and Children’s Medical Center, Dalian116600, China

Aim of skin disinfection is to control occurrence of infection. Ideal skin sanitizer ought to contain features of quick decreasing of skin bacterial colony number, continuous inhibition of microbial rebreeding in operation, and strong antibacterial effect in blood. Infection rate in surgical site can be effectively reduced by rational choice of sanitizer for surgical site skin. Nowadays, there are various disinfection methods and sanitizers for surgical site skin. This study provided analysis and comparison of rational quality, disinfection effect and application precautions for common skin sanitizers, in order to investigate new progress in clinical application of sanitizer for surgical site skin.

Surgical site skin; Sanitizer; Physicochemical property; Disinfection effect; Precautions

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.189

2014-12-12]

116600 大連市婦女兒童醫療中心