術前線段栓塞在手術切除小腦和高頸髓實性血管母細胞瘤中的臨床效果觀察

紀文軍，辛　宇，康慧斌，劉愛華，李佑祥，吳中學

·論著·

術前線段栓塞在手術切除小腦和高頸髓實性血管母細胞瘤中的臨床效果觀察

紀文軍，辛宇，康慧斌，劉愛華，李佑祥，吳中學

[摘要]目的探討術前線段栓塞在手術切除小腦和高頸髓實性血管母細胞瘤(hemangioblastoma， HB)中的臨床效果。方法將72例小腦和高頸髓實性HB行手術切除患者依據手術方式分為術前栓塞組32例和對照組40例，術前栓塞組采用局部麻醉或全身麻醉，成功將線段送至病變處供血動脈進行栓塞，后于1~7 d內行腫瘤切除術；對照組僅行腫瘤切除術。對比觀察兩組手術切除時間、術中失血量、總輸血量、手術并發癥及預后情況。結果術前栓塞組中完全栓塞10例，大部分栓塞12例，部分栓塞10例。術前栓塞組手術切除時間短于對照組，術中失血量、總輸血量均少于對照組，手術并發癥發生率低于對照組，臨床預后良好度優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。結論術前線段栓塞小腦和高頸髓實性HB可縮短手術切除時間，減少術中出血和輸血量，較少手術并發癥，提高臨床預后。

[關鍵詞]血管母細胞瘤；栓塞；治療性；外科手術；治療結果

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.09.014

血管母細胞瘤(hemangioblastoma， HB)是中樞神經系統少見的良性腫瘤，最常見于小腦半球和脊髓[1-2]。實性HB血供極為豐富，可引起術中大出血，影響腫瘤的完整切除和患者預后[3]。回顧分析我院2011年3月—2014年4月行外科手術切除的小腦和高頸髓(第1～4頸椎水平)實性富血運占位性病變72例，術后病理證實為HB，治療效果滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組術前栓塞后再行外科手術切除32例(術前栓塞組)，其中男18例，女14例，年齡(48.6±4.9)歲；病變位于小腦25例，高頸髓7例；腫瘤大小：(4.3±1.0)cm；改良Rankin量表(mRS)評分:0分2例，1分27例，2分3例。常規行顯微外科手術切除40例(對照組)，其中男24例，女16例，年齡(51.2±5.5)歲；病變位于小腦30例，高頸髓10例；腫瘤大小：(4.0±0.9)cm；mRS評分：0分4例，1分32例，2分4例。兩組性別、年齡、腫瘤大小、病變部位、mRS等基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2影像學資料72例患者行MRI平掃T1WI序列多呈稍低或等、低、高混雜信號，T2WI序列以高信號為主；多數邊界清楚，無囊腔，病灶內或病灶周圍可見血管流空信號；增強后腫瘤信號明顯強化，邊界清楚，部分有小的囊變；腫瘤周圍腦組織受壓變形，如第四腦室、腦干變形，幕上腦室擴張。72例均行數字減影血管造影(DSA)，表現為后顱窩和高頸段富血運占位性病變，小腦后下動脈參與供血72例，小腦前下動脈供血30例，小腦上動脈供血23例，腦膜后動脈供血20例，大腦后動脈供血15例；單側供血50例，雙側供血22例。

1.3栓塞過程32例行術前栓塞患者中采用局部麻醉22例，全身麻醉10例。麻醉滿意后，常規消毒鋪巾，右側腹股溝區采用Seldinger穿刺法植入6F股動脈鞘，將超滑泥鰍導絲攜帶6F導引導管送至椎動脈平第2頸椎水平，行三維旋轉造影，選取合適工作角度，導引導管接高壓水持續滴注。路途下，Traxcess14微導絲(美國Microvention公司)攜帶Enchelon10微導管(美國EV3公司)或Marathon微導管(美國EV3公司)送至病變供血動脈近端，造影提示位置滿意后，植入1 cm長4-0外科手術縫合專用絲線(美國強生)若干，最后經導引導管造影提示栓塞滿意后撤出各級導管系統。術中持續肝素化。

1.4手術切除過程術前栓塞組于栓塞術后1~7 d內行腫瘤切除術。兩組手術切除方法相同，均采用后正中入路或后正中加患側外拐入路。

1.5觀察指標記錄兩組手術切除時間、術中失血量、總輸血量、手術并發癥等手術資料。臨床預后評定采用末次隨訪mRS評分(0~5分)，3~5分為致死與致殘，0~2分為預后良好。

2結果

2.1術前栓塞結果栓塞后即刻造影顯示供血動脈完全栓塞10例，大部分栓塞12例，部分栓塞10例。2例出現栓塞相關并發癥，其中急性蛛網膜下腔出血1例，急性梗阻性腦積水行側腦室外引流1例。2例經積極處理臨床預后良好。

2.2觀察指標比較術前栓塞組手術切除時間短于對照組，術中失血量、總輸血量少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。術前栓塞組發生栓塞相關并發癥2例，顯微手術切除相關并發癥3例，并發癥發生率15.6%；對照組發生顯微手術切除相關并發癥15例(37.5%)，兩組手術并發癥發生率比較差異有統計學意義(χ2=4.24，P=0.039)。

表1　實性血管母細胞瘤兩組觀察指標比較±s)

2.3預后比較術前栓塞組臨床隨訪6～24個月，平均15.6個月，對照組臨床隨訪8～26個月，平均16.0個月。術前栓塞組末次隨訪mRS評分3～5分者4例(12.5%)，0～2分者28例(87.5%)，對照組末次隨訪mRS評分3～5分者14例(35.0%)，0～2分者26例(65.0%)。兩組臨床預后良好度比較差異有統計學意義(χ2=4.80，P=0.028)。

3典型病例

男，52歲。因雙側上肢麻木無力3個月就診。3個月前患者因雙側手臂麻木無力就診我院。既往無特殊病史。查體：雙側上肢淺感覺減退，雙上肢肌力V-級，病理征陽性，共濟運動檢查陽性，余未見明顯異常。增強MRI檢查示第1～2頸椎髓內實性占位性病變(圖1A)；DSA檢查示第1～2頸椎水平椎管內富血運占位性病變，小腦后小動脈供血(圖1B)；局部麻醉下用醫用真絲線段完全栓塞腫瘤(圖1C)；術后5 d行后正中入路腫瘤切除術，術中完全切除腫瘤(圖1D)；術后病理證實為HB(圖1E)。

圖1血管母細胞瘤影像學及病理檢查所示

A.增強MRI檢查示第1～2頸椎髓內實性占位性病變；B.數字減影血管造影提示第1～2頸椎水平椎管內富血運占位病變；C.數字減影血管造影提示第1～2頸椎水平血管母細胞瘤完全栓塞；D.增強MRI檢查提示第1～2頸椎血管母細胞瘤完全切除；E.術后病理檢查示HB(HE×200)

4討論

HB多位于后顱窩，脊髓也多見，約占后顱窩腫瘤的7%~10%[4]。實性HB血供豐富，術中常導致大出血，影響腫瘤的完整切除，且術中、術后并發癥增加[5]。因此，HB的手術切除歷來被認為是神經外科的一大難題[4]。對于實性HB多遵循腦動靜脈畸形手術原則[6-7]，即先處理供血動脈，再處理引流靜脈，最后切除整個腫瘤。術前行DSA檢查不僅能顯示腫瘤的供血動脈和引流情況，還能用于鑒別診斷，為術前栓塞和外科手術提供客觀依據[7]。本組高頸髓病變均為小腦后下動脈和椎動脈分支參與供血。本研究結果顯示，術前栓塞組手術切除時間短于對照組，術中出血量、總輸血量少于對照組，手術并發癥發生率低于對照組，術后隨訪顯示術前栓塞組預后良好，與國內外病例報道結果類似[5,8-10]，唯一不同的是采用的栓塞材料不同，文獻顯示采用聚氯乙烯(PVC)微粒、丁基氰丙烯酸酯(NCBA)、Onyx膠等作為栓塞材料均可獲得良好的栓塞效果和手術效果[8-9,11-15]，由此可見，成功的術前栓塞對外科手術具有積極的輔助意義。然而，血管內栓塞后，HB可短期內建立新的側支循環，因此栓塞后的顯微外科切除手術擬在栓塞后1周內進行為宜[8,11-15]。

筆者總結此類手術經驗如下：①病變的判斷：栓塞前務必行DSA檢查，充分評估腫瘤的供血動脈及靜脈引流方向，明確病變性質，是富血運腫瘤性病變，還是腦血管畸形，特別是當伴有粗大的引流靜脈時鑒別困難。鑒別要點：富血運腫瘤性病變細胞染色較血管畸形均勻，邊界相對規則，呈圓形或橢圓形，血流速一般較腦血管畸形慢。②路徑血管的選擇：根據供血動脈，一般選擇相對粗大和平直的血管；其次，對于小腦和高頸髓HB，我們常選擇后正中和后正中加患側外拐入路，剪開硬腦膜后顯微鏡下多能見到小腦和頸髓后方的供血動脈，阻斷較容易，栓塞價值不大，重點是栓塞位于腫瘤深部的供血動脈，這樣可以有效阻斷供血動脈。本組1例病變位于延髓背側，在阻斷表淺供血動脈后，腫瘤顏色明顯變暗，張力減低，遂阻斷引流靜脈，在阻斷瞬間，腫瘤明顯腫脹、出血，考慮深部供血動脈殘留，遂急行腫瘤深部供血動脈切斷，術后雙側腦室積血，6個月后仍遺留有一定程度的認知功能障礙和肢體功能障礙。③麻醉方式的選擇：對于完全配合的患者，我們常選擇局部麻醉，患者多能耐受。但是，如果腫瘤供血動脈較細小且走行彎曲，考慮不能順利送管到位的患者，我們多選擇全身麻醉。本組5例局部麻醉下栓塞不順利，改行全身麻醉栓塞成功。④微導管的選擇：我們常規選擇Enchelon10微導管栓塞，Enchelon10微導管常用于動脈瘤栓塞，可以兼容Onyx膠栓塞，操控性較好，管腔較大，是真絲線段栓塞的理想微導管。對于平直的血管，導管到位容易，且真絲線段栓塞不易堵管；但是對于迂曲的血管，Enchelon10微導管不能到位，此時，我們應選擇Marathon微導管栓塞，由于其具有的柔軟和漂浮性能，在Traxcess14微導絲協助下多能順利到位，但是Marathon微導管管徑較細，栓塞時較易堵管。⑤栓塞材料的制作：我們常規選擇4-0外科縫線，剪成1 cm長的線段，對于粗大的供血動脈和Enchelon微導管，如果阻力低，可以選擇1.0~1.5 cm線段；如果選擇Marathon微導管，我們用0.5~1.0 cm線段。⑥栓塞程度的把握：栓塞的目的是減少術中出血，降低手術風險，當然完全栓塞腫瘤是理想的選擇，但是完全栓塞容易導致灌注壓突破造成出血，腫瘤急性壞死，腫瘤體積增大容易導致急性梗阻性腦積水或腦干受壓，危及患者生命[16]。本組1例完全栓塞患者術后2 h，突然出現頭痛，行頭顱CT檢查提示蛛網膜下腔出血，量較少，5 d后待出血完全吸收后行腫瘤切除術；1例(近全栓塞)術后因急性梗阻性腦積水行側腦室外引流術，待病情穩定再行腫瘤切除術。⑦術中注意事項：術中注入真絲線段時壓力應適中，當注入線段后感覺壓力變大，要考慮微導管阻塞可能；其次要動態造影觀察栓塞效果和路徑血管情況。動態造影可防止過度栓塞導致供血動脈的閉塞引起缺血癥狀。本組1例由小腦后下動脈分支供血，術中過度栓塞，導致小腦后下動脈主干血管顯影差，但術后未出現缺血癥狀。Enchlon10微導管相對管徑較大，使用Marathon微導管更容易堵管，因此，我們在每注入1根真絲線段后應推注1 ml 0.9%氯化鈉注射液1~2次，減少堵管風險。堵管多由于絲線纏結所致，很難用導絲疏通，需要更換微導管。⑧術后觀察：術后需要密切觀察患者生命體征、意識及肢體功能變化。對于術后出現頭痛加重、意識障礙者需及時復查頭顱CT，觀察有無出血、壞死、腦積水、高顱壓等情況發生，一旦發生應緊急處理。如腫瘤增大引起急性梗阻性腦積水需要行側腦室外引流術。⑨禁忌證：對于術前HB已壓迫第四腦室導致梗阻性腦積水者，術前栓塞需謹慎。

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(收稿時間：2015-06-10修回時間：2015-07-10)

Clinical Effect of Preoperative Embolization with Silk Segment on Solid Hemangioblastoma in Cerebellum and High Cervical Spinal Cord by Surgical Ablation

JI Wen-jun1, XIN Yu2, KANG Hui-bin3, LIU Ai-hua3, LI You-xiang3, WU Zhong-xue3

(1. Department of Neurosurgery, the Second Hospital of Yulin, Yulin, Shanxi 719000, China; 2. Department of Neurosurgery, Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100050, China; 3. Department of Interventional Neuroradiology, Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical UniversityBeijing Neurosurgical Institute, Beijing 10005, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical effect of preoperative embolization with silk segment on solid hemangioblastoma (HB) in cerebellum and high cervical spinal cord by surgical ablation.MethodsA total of 72 patients with solid HB in cerebellum and high cervical spinal cord by surgical ablation were divided into preoperative embolization group (n=32) and control group (n=40) according to surgical methods. The preoperative embolization group was treated with local or general anesthesia, the feeding arteries of tumor were successfully embolized by silk segment, and then the tumor resection was performed within the following 1-7 d. The control group underwent tumor resection alone. The operative time, intraoperative blood loss volume, total volume of blood transfusion, incidence rate of complications and prognosis were observed and compared in the two groups. ResultsIn preoperative embolization group, there were 10 patients with complete embolization, 12 patients with nearly complete embolization and 10 patients with partial embolization. Compared with those in the control group, in preoperative embolization group, the operative time was shorter; the volumes of intraoperative blood loss and total blood transfusion were less; the incidence rate of complications was lower; clinical prognosis was better; the differences were statistically significant in the two groups (P<0.05 orP<0.01). ConclusionThe preoperative embolization with silk segment on solid hemangioblastoma (HB) in cerebellum and high cervical spinal cord by surgical ablation can shorten the operative time, reduce volumes of intraoperative blood loss and total blood transfusion, decrease incidence rate of complications and improve clinical outcomes.

[Key words]Hemangioblastoma; Embolism; Therapeutic; Surgery; Treatment outcome

[文獻標志碼][中國圖書資料分類號]R732.2A

[文章編號]2095-140X(2015)09-0069-04

[通訊作者]劉愛華，E-mai:liuaihuadoctor@163.com

[基金項目]國家自然科學基金(81441038)；首都衛生發展科研專項項目(2014-3-2044)；北京自然科學基金(7142032)
[作者單位]719000 陜西 榆林，榆林市第二醫院神經外科(紀文軍)；100050 北京，首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科(辛宇)；100050 北京，北京市神經外科研究所 首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經介入科(康慧斌、劉愛華、李佑祥、吳中學)