顱內支架置入圍手術期并發癥的危險因素分析

郭彥勇 ，呂獻軍，張正祥，陳麗華，葉 民，徐格林，殷 勤，劉新峰

癥狀性顱動脈粥樣硬化疾病(ICAD)是神經科的一個常見疾病，據報道5%～10% 的卒中和短暫性腦缺血發作(TIA)是由ICAD 引起［1］。目前對ICAD 的治療主要包括藥物強化治療和血管內治療:藥物強化治療的優點是相對安全、并發癥少、經濟負擔小，目前是ICAD 患者的主要治療手段;血管內治療是近幾十年來發展的新技術，它具有及時、神經功能恢復快、促康復等優點。但由于它并發癥相對較高，包括手術不慎導致的血管破裂出血，術后的高灌注、血栓形成等。下面我們對引起圍手術期并發癥的危險因素進行分析，探討手術指證。

1 對象和方法

1.1 研究對象 整理南京卒中注冊系統2004 年2 月1日～2013 年2 月1 日進行顱內支架置入的194 例患者:其中男性146 例、女性48 例，平均年齡58.8 ±10.2 歲(30～79歲)，年齡大于65 歲60 例，小于65 患者147 例，有高血壓病史患者144 例，有糖尿病患者84 例，有心臟病患者17 例，既往有卒中史患者97 例。變量包括患者相關變量和手術過程相關變量共11 個變量。患者相關變量包括年齡、性別、血管危險因素(高血壓、糖尿病、高血脂、長期吸煙、心臟病)、血管事件(包括TIA 和缺血性腦卒中)，血管事件至手術之間的時間(大于14 d)。手術過程相關變量包括病變血管狹窄的程度(大于等于70%)、病變血管部位等。手術后30 d 內各種腦血管事件可定義為圍手術期并發癥，包括TIA(任何新發的神經功能事件并在24 h 恢復)、缺血性腦卒中(任何新發的神經功能事件超過24 h)、血管破裂(通過血管造影診斷為手術過程中發生的)、高灌注綜合征(狹窄同側的跳動性頭痛伴或不伴惡心、嘔吐、癇性發作，或者同側的局灶性神經功能缺失但無梗死的影像學證據)、血管穿破(術中未見造影劑外泄，術后出現出血)。圍手術期并發癥可分類為大并發癥(手術后30 d Modified Rankin Scale 評分增加超過2 分)和小并發癥(手術后30 d Modified Rankin Scale 評分增加小于1分)。

1.2 內容和方法 所有患者術前接受阿司匹林300 mg/d、氯吡格雷75 mg/d 至少5 d，根據具體情況采用全麻或局麻。2008 年前多采用球囊支架(BMS)，之后逐步被Apollo 支架、Wingspan 支架、自膨式支架(SES)所替代，207 例患者使用的支架類型:球囊支架、Apollo 支架、Wingspan 支架、Precise 支架、Purocor 支架等。從右側股動脈穿刺，置入6F 引導導管，0.014 微導絲，把導絲送至目標血管，小心穿過狹窄部位后把支架沿導絲送上，在這個過程中靜脈給予快速全身肝素化。手術后血壓控制在130/80 mmHg 之下，并進行至少24 h 的監護，如果患者出現神經系統并發癥，立刻給予影像學檢查，術后維持阿司匹林聯合氯吡格雷劑量至少3 m。

1.3 質量控制 納入標準:(1)癥狀性顱內動脈狹窄≥50%。(2)阿司匹林300 mg/d、氯吡格雷75 mg/d 能耐受。排除標準:(1)合并顱內腫瘤或動靜脈畸形等病變;(2)有出血傾向不能耐受抗血小板或抗凝治療;(3)甲亢患者未經治療;(4)患者30 d 內失訪。

1.4 統計方法 采用SPSS 16.0 軟件包，以上述變量為指標，以手術后30 d 為期限，把所有患者分為有并發癥和無并發癥組進行計數統計，采用χ2檢驗，P ＜0.05 有統計學意義。

2 結果

2.1 并發癥資料 在2004 年2 月～2013 年2 月總共有233 位患者在南京軍區總醫院進行接受血管內治療，其中11 位患者經血管造影檢查證實血管閉塞，7 位患者證實為血管夾層，8 位患者30 d 失訪，最后207 位患者進入最后的統計分析，在207 位患者之中，平均年齡59.2 ±10.4 歲(30～82 歲)，女性48 位(23.2%)，男性159 位(76.8%)，18 位(8.7%)患者一次手術置入2 個支架，其中15 位(7.2%)置入同一部位，11 位患者置入手術失敗后改為單純球囊，其中4 位患者擴張后狹窄率仍大于50%，手術后30 d 之內有26(12.6%)位患者出現了不同程度的并發癥，其中高灌注綜合征6 例(1 例死亡)，缺血性卒中10 例(1 例死亡)，TIA1 例，血管破裂2 例(1 例死亡)，血管穿透7 例(1 例死亡)(見表1)。

2.2 分組資料分析 經χ2檢驗女性患者圍手術期并發癥明顯大于男性患者(分別為20.8% 和10.1%，P=0.048)，年齡大于65 歲患者圍手術期并發癥明顯大于小于65 歲患者(21.7%和8.8%，P=0.012)不。同組別的并發癥情況具體(見表2)。

2.3 獨立危險因素分析 多因素logistic 回歸分析顯示:年齡(95%CI 1.127～7.016，OR=2.994，P=0.012)和性別(95%CI 0.164～0.970，OR=0.398，P=0.043)是圍手術期并發癥發生率密切相關，女性和年齡大于65 的患者圍手術期并發癥發生率較高。

表1 并發癥的分型

表2 各組別并發癥的情況

3 討論

盡管幾十年來血管內治療技術不斷發展，但圍手術期并發癥高這個問題始終沒有根本解決。在一項Metal 分析結果顯示，在1998 年～2008 年發表的31 項顱內支架相關臨床試驗中，總手術成功率約為96.00%，術后并發癥發生率小于50%，平均7.7%。亞組分析顯示后循環并發癥高于前循環(分別是12.1% 與6.6%;RR=1.94，P ＜0.01);BMCS 和Wingspan 支架的術后并發癥的發生率無統計學差異(分別是9.50%與7.70%，P=0.470)［2］。而SAMMPRIS 試驗也最終因為支架組術后的高并發癥、高死亡率而被迫中止，支架組在患者手術后30 d 再卒中和死亡率達到14%［3］。

顱內支架置入圍手術期并發癥主要有血管破裂出血、術后的高灌注、術中血栓脫落導致的TIA 和缺血性腦卒中等。血管破裂是手術中最常見、也是最嚴重的并發癥，一旦發生血管破裂可以使患者在短時間內死亡。下列原因可以導致血管破裂:(1)顱內血管大都漂浮在蛛網膜下腔的腦脊液之中，周圍缺少組織起到固定作用，在手術中容易受到外力作用而發生破裂;(2)血管支架直徑選擇過大;(3)狹窄處的解剖學形態也是一個重要的原因;(4)支架本身的問題。對于血管破裂、動脈穿孔由于對動脈損傷較小，且手術過程中沒有造影劑外漏，因此手術中不易發覺，直到手術后才表現出出血癥狀。而缺血性腦卒中有可能是下列原因造成的:(1)導管或導絲在穿過狹窄處，使狹窄處的斑塊尤其是潰瘍性斑塊的血栓脫落;(2)球囊支架或自膨式支架在擴張時，擠壓狹窄處的斑塊使之脫落。高灌注患者在血管內治療后，原來狹窄的血管尤其是重度狹窄的血管突然擴張，會導致病變血管短時間內血流量出現大量增加，從而產生大量的氧自由基，損傷血管和組織。而該血管所供血組織器官不能適應這個激劇的變化，出現的組織學和生理學改變。它主要發生在手術后2 w，臨床上主要表現為狹窄同側的跳動性頭痛伴或不伴惡心、嘔吐、癇性發作，或者同側的局灶性神經功能缺失，但無梗死的影像學證據，嚴重的患者有可能出現蛛網膜下腔出血。圍手術期并發癥可能和很多因素密切相關。首先是學習曲線，學習曲線又叫經驗曲線，主要是描述操作者手術成功率和操作量之間的關系，這點得到大家的公認;而且在頸動脈內膜切除術和頸動脈支架［4］的相關報道中也被提及;另外后循環也是獨立危險因素，也得到眾多報道認可［5，6］;此外關于支架類型(球囊支架)作為危險因素也被提及，Wingspan支架則相對安全。本研究對以上危險因素如糖尿病、狹窄部位、手術時機、狹窄長度、支架類型、同一部位的多支架治療都做了相關統計，沒有得出有意義的結果。年齡作為獨立危險因素，國外也有過類似的報道。這可能由于隨著年齡的增大，血管會經歷一個重塑的過程，隨之改變的是血管的管腔擴大、血管肌層變薄、血管變脆和血管功能喪失，在手術過程中導絲和支架穿行過程中會導致血管破裂、穿破或是血栓脫落。女性作為危險因素國際上還缺少類似的報道，出現這個結果可能因為本研究女性相對較少，存在一定的選擇偏倚，也可能是因為女性的顱內血管較細，容易破裂出血。

本研究只是一個回顧性的研究，因此缺少一些事先規劃好的評估標準，這就有可能使得并發癥發生率被低估。此外由于樣本總量還是偏少，觀察的變量偏少可能導致一些重要的變量被疏忽。

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［3］Dmyterko K.SAMMPRIS trial halted after high risk of stroke/death found［J］.Industry News，2011，62:3453 -3463.

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［5］Kim DJ，Lee BH，Kim DI，et al.Stent-assisted angioplasty of symptomatic intracranial vertebrobasilar artery stenosis:feasibility and follow-up results［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2005，26:1381 -1388.

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