布氏桿菌感染導致播散性腦脊髓炎1 例報告

崔方圓，李時如，王京琛，王玉婷，崔 俐

布氏桿菌病(bmcellosis)又被稱為“馬耳他熱”或“波狀熱”，是由布氏桿菌(bmcella)引起的一種人畜共患傳染病。布氏桿菌病多發于牧區，我國主要流行于內蒙古、吉林、黑龍江、新疆和西藏等牧區［1］;其可累及全身各個系統，臨床表現復雜多變，極易誤診。現將我院收治的布氏桿菌感染導致播散性腦脊髓炎1 例報道如下。

1 臨床資料

患者，男，22 歲，牧民。因排尿費力3 d，雙下肢麻木無力、排尿不能2 d 于2013 年11 月11 日入院。該患于3 d 前無明顯誘因出現排尿費力，2 d 前活動后出現嘔吐，3 h 后出現雙下肢麻木、不能活動，伴排尿不能，測體溫達38 ℃。遂到當地醫院就診，給予留置導尿及對癥治療。入院當日出現雙上肢無力，仍可持物。于當地醫院行胸椎、腰椎MRI 示胸髓彌漫性病變，考慮為“脊髓炎”，為求進一步治療，轉入我院。既往:平素有與牛密切接觸史。否認結核病史及結核接觸史，否認布氏桿菌感染史，否認藥物中毒史。入院查體:血壓130/70 mmHg，心率110 次/分，T:38.2 ℃，神志清楚，表情淡漠，雙側瞳孔等大同圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏，眼球向各方向活動自如，雙上肢肌力4 級，雙下肢肌力0 級，雙上肢肌張力高，左側肱二頭肌腱反射活躍，雙下肢肌張力正常，雙側膝腱反射未引出，胸2 平面以下痛覺減退，音叉振動覺及關節運動覺消失，雙側Babinski 征、Chaddock 征未引出，無項強，克氏征陰性。頭部MRI(見圖1～4):橋腦、右側橋臂、雙側枕葉、海馬、左側半卵圓中心區見斑片及斑點狀長及等T1、長及稍長T2信號，FLAIR 呈稍高信號。頸椎、胸椎MRI:延髓、頸2 椎體至脊髓圓錐水平脊髓增粗，其內可見條片狀稍長及等T1稍長T2異常信號，壓脂像呈高信號。肺CT:雙肺下葉支氣管、肺炎癥。腰椎穿刺術:壓力:280 mmH2O，腦脊液檢查:白細胞176 ×109/L，蛋白4.80 g/L，葡萄糖2.03 mmol/L，氯124.2 mmol/L，潘氏反應(?)，免疫球蛋白IgG 854 mg/L。血常規:白細胞16.09 ×109/L，中性粒細胞百分比0.85。血清布氏桿菌凝集試驗:1∶ 400。該患有明確的牛接觸史，入院前3 d 體溫最高38 ℃，入院查體雙上肢肌力4級，雙下肢肌力0 級，胸2 平面以下痛覺減退，音叉振動覺及關節運動覺消失。頭部MRI、胸椎、腰椎MRI 多發異常信號，腦脊液壓力、白細胞數、蛋白增高，血清布氏桿菌凝集試驗陽性，患者布氏桿菌感染導致的播散性腦脊髓炎診斷明確。

患者入院后癥狀逐漸加重，第2 天雙上肢肌力0 級，頸4平面以下痛覺減退，項強5 橫指。第3 天昏迷，因呼吸微弱、肺部感染給予氣管插管及呼吸機輔助呼吸，同時給予甲強龍1000 mg 激素沖擊，利福霉素、多西環素、左氧氟沙星聯合抗感染及其它對癥支持治療，第4 天患者意識轉清。第20 天雙上肢肌力5 級，雙下肢肌力0 級，胸11 平面以下痛覺減退，且拔出氣管插管及脫離呼吸機輔助呼吸。復查胸椎、腰椎MRI(見圖5、圖6):胸1 椎體水平脊髓至脊髓圓錐水平脊髓增粗，其內可見條片狀等T1稍長T2異常信號，壓脂像呈高信號。腰椎MRI 增強見腰1 椎體水平硬膜囊內類圓形異常信號，考慮不除外脊髓空洞。腰椎穿刺術:壓力200 mmH2O，白細胞74 ×109/L，蛋白下3.21 g/L，葡萄糖2.71 mmol/L，氯120.1 mmol/L，潘氏反應(?)，腦脊液免疫球蛋白IgG 448 mg/L。5 w 后患者出院，6 個月后隨訪，患者家屬訴其肢體活動較出院時好轉，雙上肢活動靈活，雙下肢平臥時可抬起，但不能站立和行走。

2 討論

布氏桿菌病可累及全身各個系統，臨床表現復雜多變，常見發熱、疲勞、多汗、關節疼痛、肝脾腫大，但缺乏特異性。神經系統主要表現為坐骨神經痛、腦膜炎、多發性神經根神經炎等，還可表現為神經受損、腦脊髓膜炎、脊髓炎、小腦炎、腦血管內膜炎、脊髓空洞癥等［2～4］。布氏桿菌感染可通過直接或間接與動物接觸獲得［5］。布氏桿菌累及神經系統機制尚不十分明確，對吞噬細胞或內皮細胞的侵犯可能是其導致中樞神經系統感染的機制之一［6］，且有研究證明［7］，布氏桿菌可能作為一種細胞因子或內毒素對神經組織產生作用，直接或間接影響神經系統。細胞毒性T 淋巴細胞和小膠質細胞的活化，參與了本病的免疫病理機制。某些免疫機制導致了腦和脊髓白質的脫髓鞘病變。

神經系統布氏桿菌病診斷標準［8］:(1)流行病學接觸史:密切接觸家畜、野生動物(包括觀賞動物)、畜產品、布氏桿菌培養物等，或生活在疫區;(2)出現神經系統的相關臨床表現;(3)腦脊液改變早期類似病毒性腦膜炎，蛋白和細胞數輕度升高，以淋巴細胞為主，葡萄糖和氯化物正常，后期細胞數中度升高，以淋巴細胞為主，葡萄糖和氯化物降低，類似于結核性腦膜炎;(4)從患者血、骨髓或腦脊液中可分離出布氏桿菌，或者血清學凝集試驗效價＞1∶ 160，或者腦脊液布氏桿菌抗體陽性;(5)經針對布氏桿菌的有效治療后病情好轉;(6)除外其他相似疾病。該患者為牧民，平日放牛，有明確的牛接觸史，有明確的神經系統臨床表現，腦脊液壓力、白細胞數、蛋白增高，血清布氏桿菌凝集試驗陽性，給予甲強龍、利福霉素、多西環素、左氧氟沙星治療后，病情明顯好轉，患者布氏桿菌感染導致的播散性腦脊髓炎診斷明確。

關于布氏桿菌病的治療，尚有很多爭議。由于布氏桿菌主要在細胞內繁殖，普通的藥物很難進入細胞內殺死細菌，故其很難根治并且很容易復發。目前多采用較強的細胞內和中樞神經系統滲透作用的抗生素聯合、長療效、多療程治療。常用多西環素(100 mg，每日2 次，持續6 w)和利福平(600～900 mg/d，持續6 w)為基礎用藥，聯合氨基糖苷類或者頭孢三嗪或者喹諾酮類中的一種，3 種抗生素聯合治療，根據治療反應治療幾個月可取得較好效果［9］。該患者經治療后1 d，意識從昏迷轉清，17 d 后上肢肌力恢復至5 級、雙下肢肌力0 級，淺感覺平面降至胸11 水平以下，出院6 個月，隨訪，雙下肢肌力恢復至3 級。

圖1 ～4:頭部MRI 橋腦、右側橋臂、雙側枕葉、海馬、左側半卵圓中心區見斑片及斑點狀長及等T1、長及稍長T2信號;圖5、6:胸椎MRI:胸1-腰1 椎體水平脊髓內見條狀等及稍短T1等及稍長T2異常信號，其中胸11-腰1 椎體水平脊髓增粗，其內信號略欠均勻

布氏桿菌病可累及全身各系統，臨床表現復雜多變，極易誤診，如臨床上出現急性腦脊髓炎相關臨床表現，且有家畜、野生動物接觸史，應高度警惕布存在氏桿菌感染，提檢布氏桿菌凝集試驗;早期診斷、早期聯合用藥治療，可明顯改善預后。

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