小腦小結(jié)梗死導(dǎo)致急性孤立性眩暈1 例報(bào)告

李春星，嚴(yán) 俊，符益綱，朱明明，周 儀

單純小腦小結(jié)后循環(huán)缺血導(dǎo)致的孤立性眩暈，在臨床上少見(jiàn)，現(xiàn)將小腦小結(jié)梗死導(dǎo)致急性孤立性眩暈1 例患者報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，48 歲，“頭痛、頭暈1 d，加重伴視物旋轉(zhuǎn)”入院，1 d 前患者出現(xiàn)頭痛頭暈，以后枕部脹痛為重，未重視，今早頭痛、頭暈加重，自服“西比靈”，晚4 時(shí)左右下蹲后站起時(shí)頭痛、頭暈再次加重，視物旋轉(zhuǎn)，不能站立，伴惡心嘔吐，非噴射性，為胃內(nèi)容物，不含咖啡色液體，無(wú)耳鳴、耳聾，立即被家屬送至入院。既往有“高血壓”病史3 y，查體:血壓150/90 mmHg，神志清，精神萎縮，布氏癥(-)，克氏癥(-)，四肢肌力肌張力正常，腱反射存在，雙側(cè)病理征未引出，兩側(cè)深感覺(jué)基本對(duì)稱，Romberg 征臥床未測(cè)。急診頭部CT 檢查:未見(jiàn)明顯異常，入院后第2 天行頭部MR 檢查顯示:小腦小結(jié)呈DWI 極亮信號(hào)，T2Flair 及T2高信號(hào)，T1低信號(hào)影，余腦未見(jiàn)明顯異常(見(jiàn)圖A、B)，診斷為小腦梗死。以止暈止痛、擴(kuò)血管、抗血小板聚集、改善循環(huán)、腦保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、檢測(cè)生命體征變化等綜合治療，治療后第3 天，頭痛頭暈減輕，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐，下床入廁時(shí)，行走不穩(wěn)，但未見(jiàn)明顯偏側(cè)性?？紤]到小腦小結(jié)的異常信號(hào)應(yīng)與小腦蚓部的腫瘤相鑒別，7 d 后行MR 增強(qiáng)掃描顯示，小腦小結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化，腫瘤不除外(見(jiàn)圖C)，之后16 d 行頭部平掃M(jìn)R 檢查顯示:小腦小結(jié)在DWI、T1及T2未見(jiàn)明顯異常，T2Flair 見(jiàn)點(diǎn)樣稍高信號(hào)影，余腦未見(jiàn)明顯異常，以腦梗死治療后，患者情況明顯好轉(zhuǎn)出院。出院一個(gè)月后復(fù)查頭部平掃M(jìn)R(見(jiàn)圖D、E)與第2 次復(fù)查頭部平掃M(jìn)R 比較后未見(jiàn)明顯異常，基本排除腫瘤，診斷為小腦小結(jié)梗死。

2 討論

2.1 后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)和腦梗死 單純小腦小結(jié)后循環(huán)缺血導(dǎo)致的孤立性眩暈，在臨床上少見(jiàn)，后循環(huán)缺血包括后循環(huán)的TIA 和腦梗死，新的TIA 的臨床定義修訂為:腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的短暫性神經(jīng)功能障礙，無(wú)急性期腦梗死的證據(jù)［1］，新的定義顯示在時(shí)間上沒(méi)有限制，強(qiáng)調(diào)了腦組織的可逆與不可逆損傷，體現(xiàn)了神經(jīng)影像學(xué)在TIA 診斷方面的重要性。筆者對(duì)小腦小結(jié)的MR 檢查追蹤中發(fā)現(xiàn)，第一次頭部MR 平掃顯示DWI 序列高信號(hào)，T2Flair 及T2高信號(hào)，T1低信號(hào)影，初診為小腦梗死，之后的兩次復(fù)查頭部MR 平掃僅T2Flair 序列出現(xiàn)稍高信號(hào)，DWI、T2及T1未見(jiàn)明顯異常，很難區(qū)分此處腦組織是可逆還是不可逆損傷。但本例患者在發(fā)病后7 d 行頭部MR 增強(qiáng)掃描顯示小腦小結(jié)出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，提示血腦屏障破壞，腦組織出現(xiàn)不可逆損傷，可以明確診斷為腦梗死。這說(shuō)明對(duì)某一些DWI 表現(xiàn)為陽(yáng)性的病灶MR平掃鑒別TIA 與腦梗死較困難，因此，有學(xué)者認(rèn)為TIA 與腦梗死兩者不用加以區(qū)別對(duì)待，因?yàn)閮烧呔哂邢嗤哪X缺血的病理生理學(xué)特征，應(yīng)向腦梗死的評(píng)估和處理一樣給與TIA 以足夠的重視，提出了“急性缺血性腦血管綜合征(acute ischemic cerebrovascular syndrome，AICS)”的概念，是將臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)證據(jù)結(jié)合起來(lái)的一種對(duì)于急性缺血性腦血管病的綜合評(píng)價(jià)［2］。

2.2 孤立性眩暈 孤立性眩暈的臨床診斷是指患者表現(xiàn)為發(fā)作性或持續(xù)性眩暈或頭暈，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂如惡心、嘔吐、多汗、心慌、腹瀉等，但沒(méi)有其他局灶性神經(jīng)功能缺失的主訴如肢體麻木無(wú)力、面部麻木、復(fù)視、構(gòu)音障礙等。小腦病變導(dǎo)致的孤立性眩暈多由不同程度的椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈或基底動(dòng)脈狹窄引起短暫性后循環(huán)供血區(qū)腦組織的血流低灌注所致。本例患者M(jìn)RA 示:右椎動(dòng)脈纖細(xì)，局部信號(hào)缺失提示狹窄。小腦病變、前庭周圍性疾病(良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病等)及偏頭痛都會(huì)引起急性孤立性眩暈。有研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)頭部脈沖試驗(yàn)檢查正常、雙側(cè)方向變化性眼球震顫、眼球偏斜［3，4］及眩暈的早期嘔吐、頭痛癥狀及眩暈間隙期步態(tài)障礙的嚴(yán)重程度明顯重于前庭周圍性眩暈，往往提示急性小腦病變［5］;由于小腦病變會(huì)出現(xiàn)頭痛應(yīng)與偏頭痛造成的眩暈需要鑒別，有研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛性眩暈的運(yùn)動(dòng)病、運(yùn)動(dòng)敏感、發(fā)作時(shí)畏光或(和)畏聲是與小腦性眩暈的重要鑒別點(diǎn)，而前庭功能檢查不能作為鑒別的依據(jù)，頭部MRI 對(duì)于鑒別診斷有一定的幫助［6］;小腦蚓部病變后增強(qiáng)呈出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，考慮到患者急性起病，經(jīng)過(guò)腦梗死治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，隨后的MRI 復(fù)查也符合腦梗死治療后的表現(xiàn)，基本可以排除小腦蚓部腫瘤造成的孤立性眩暈。

2.3 小腦小結(jié)的解剖連接、供血?jiǎng)用}及側(cè)支循環(huán) 小腦兩側(cè)膨大，為小腦半球;中間狹窄，為小腦蚓。小腦蚓分為上蚓，從前到后依次為小舌、中央小葉、山頂、山坡和蚓葉;下蚓從前到后為小結(jié)、蚓垂、蚓錐體和蚓結(jié)節(jié)。小腦小結(jié)通過(guò)絨球腳與兩側(cè)的絨球相連，種系上出現(xiàn)最早，因此稱為原小腦，由于其主要和前庭神經(jīng)及前庭神經(jīng)核發(fā)生聯(lián)系，被稱為前庭小腦。此部位主要接受來(lái)自同側(cè)的前庭神經(jīng)核和前庭神經(jīng)節(jié)的纖維，即前庭小腦束，經(jīng)小腦小腳傳入原小腦;其傳出纖維通過(guò)前庭脊髓束、內(nèi)側(cè)縱束和網(wǎng)狀脊髓束下至反饋到同側(cè)前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，該部位主要功能是從內(nèi)耳的平衡覺(jué)感受器獲得平衡覺(jué)刺激，通過(guò)改變肌張力來(lái)維持軀體姿勢(shì)的平衡，當(dāng)此部位功能受損時(shí)，會(huì)導(dǎo)致眩暈和行走向同側(cè)偏斜，有病例報(bào)道過(guò)小腦小結(jié)偏左側(cè)出現(xiàn)梗死，患者出現(xiàn)單純眩暈起病，行走時(shí)向左偏斜［7］。本例患者眩暈癥狀重，臥床2 d，后入廁時(shí)出現(xiàn)行走不穩(wěn)，但未見(jiàn)明顯偏側(cè)性，從影像上本例患者整個(gè)小腦小結(jié)信號(hào)異常，未見(jiàn)偏向某一側(cè)，可能是小腦小結(jié)對(duì)左、右兩側(cè)的前庭神經(jīng)核及神經(jīng)纖維節(jié)同時(shí)失去控制，致使患者出現(xiàn)臥床時(shí)間長(zhǎng)及偏側(cè)不明顯的原因。

小腦后下動(dòng)脈起源于椎動(dòng)脈，是其最大且變異最多的分支，行程長(zhǎng)且彎曲，主要分為內(nèi)、外兩支，因此小腦后下動(dòng)脈分支梗死最常見(jiàn)。內(nèi)側(cè)支行程較外側(cè)支長(zhǎng)且分支較多，在椎動(dòng)脈狹窄的情況下，內(nèi)側(cè)支較外側(cè)支更易出現(xiàn)閉塞或遭受血液動(dòng)力學(xué)改變的影響［8］。小腦后下動(dòng)脈主要為小腦后下部提供血液供應(yīng)，其中內(nèi)側(cè)支主要供應(yīng)小腦下蚓部(小結(jié)、蚓垂、蚓錐體和蚓結(jié)節(jié))、下半月葉的內(nèi)側(cè)部、小腦正中隆起及扁桃體。本例患者M(jìn)RA 顯示右側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)伴局部狹窄，當(dāng)患者蹲坐站起時(shí)，會(huì)造成流入小腦后下動(dòng)脈的血液變少，引起小腦小結(jié)缺血，導(dǎo)致其功能出現(xiàn)障礙。MRA 顯示:左側(cè)椎動(dòng)脈比右側(cè)明顯增粗，一側(cè)的狹窄可以通過(guò)另一側(cè)來(lái)代償，此外，小腦后下動(dòng)脈可通過(guò)軟腦膜動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈吻合建立側(cè)支循環(huán)代償供血?？芍∧X小結(jié)因血流動(dòng)學(xué)、右椎動(dòng)脈狹窄出現(xiàn)缺血后，腦組織受損，但側(cè)支循環(huán)的快速建立，防止了小腦小結(jié)梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大。

2.4 彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)DWI 是利用平面回波成像加自旋回波所產(chǎn)生的一種特殊T2圖像，是測(cè)量活體上水分子彌散大小的方法，可反映微觀細(xì)胞的病理生理信息。在活體中DWI 與分子所處的空間結(jié)構(gòu)有關(guān)，不但對(duì)擴(kuò)散敏感，對(duì)呼吸、脈搏搏動(dòng)、腦脊液搏動(dòng)等生理活動(dòng)也敏感，因而要用表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)來(lái)表示活體中測(cè)到的擴(kuò)散，即ADC 值降低，彌散受限，DWI 顯示高信號(hào);ADC 值升高，彌散不受限，DWI 顯示低信號(hào)。除ADC 的作用外DWI 成像還受T2的影響，這種效應(yīng)稱為光亮通過(guò)(shine-through)效應(yīng)，這是由于DWI 圖像以SE-EPI 序列掃描，含有不同程度的質(zhì)子加權(quán)和T2成分，在一定時(shí)期會(huì)表現(xiàn)為T2高信號(hào)的特性。超急性期和急性期缺血性損傷主要為細(xì)胞毒性水腫，ADC 起決定性作用，但隨著缺血時(shí)間延長(zhǎng)，血管源性水腫形成并加重，使T2延長(zhǎng)及質(zhì)子密度增加在一定程度上補(bǔ)償了ADC 上升所致的DWI 信號(hào)強(qiáng)度降低，故在亞急性期DWI 上仍可出現(xiàn)不同程度的高信號(hào)，這種高信號(hào)是T2延長(zhǎng)及質(zhì)子密度增加造成的光亮通過(guò)效應(yīng)大于ADC 對(duì)DWI 的作用導(dǎo)致的。慢性期ADC 再次起到?jīng)Q定性作用，表現(xiàn)為DWI 低信號(hào)。但當(dāng)ADC 與光亮通過(guò)效應(yīng)對(duì)DWI 作用相同時(shí)就會(huì)出現(xiàn)假性正?；憩F(xiàn)，即DWI 呈等信號(hào)，這個(gè)時(shí)間大約在2 w 左右。本例病例報(bào)在發(fā)病后16 d(第2 次)復(fù)查MR 時(shí)發(fā)現(xiàn)在小腦小結(jié)在DWI 未見(jiàn)明顯異常，而懷疑是否出現(xiàn)這種假性正常，于是1 m 后復(fù)查頭部MR 平掃發(fā)現(xiàn)DWI 及其他MR 序列與第2 次頭部MR 平掃比較未發(fā)現(xiàn)明顯異常，但是在增強(qiáng)掃面中出現(xiàn)明顯的環(huán)形強(qiáng)化，說(shuō)明小腦小結(jié)邊緣血腦屏障已經(jīng)破壞，腦組織受損，雖然在隨后的MR 復(fù)查中只表現(xiàn)為T2Flair 序列的稍高信號(hào)，可能是由于經(jīng)過(guò)治療及側(cè)支循環(huán)的建立使小腦小結(jié)受損比較輕微，外加小腦小結(jié)面積較小，因此在前后對(duì)比頭部MR 平掃中很難顯示它們的差異，這也說(shuō)明增強(qiáng)掃描在判斷腦組織梗死上起到一定的作用。

小結(jié)，由本例患者導(dǎo)致的孤立性眩暈可知，其危險(xiǎn)因素是高血壓;發(fā)病機(jī)制是血流動(dòng)力學(xué)改變;病因是右椎動(dòng)脈狹窄;責(zé)任病灶是小腦小結(jié);責(zé)任供血?jiǎng)用}是小腦后下動(dòng)脈。通過(guò)MR 檢查證實(shí)為小腦小結(jié)病變是椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的腦梗死，因?yàn)椴∽兾恢玫莫?dú)特性，導(dǎo)致患者表現(xiàn)以眩暈為主，伴有惡心嘔吐、后枕部脹痛及平衡失調(diào)，無(wú)其他局灶性神經(jīng)功能缺失的臨床表現(xiàn)。可知，從出現(xiàn)孤立性眩暈的鑒別診斷上，早期的MR 檢查是非常必要的，當(dāng)DWI 陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)像腦梗死一樣引起足夠重視。

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圖A、B 顯示入院后1 d 小腦小結(jié)呈DWI 極亮信號(hào)，T2Flair 高信號(hào);圖C 顯示發(fā)病后7 d 頭部MR 增強(qiáng)掃描小腦小結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化;圖D、E顯示出院1 m 后頭部MRI 復(fù)查:小腦小結(jié)在DWI 未見(jiàn)明顯異常，T2Flair 見(jiàn)點(diǎn)樣稍高信號(hào)影;圖F 顯示右側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)，局部信號(hào)缺失提示狹窄