生長抑素聯合雙氯芬酸鈉對膽總管結石ERCP術后胰腺炎的預防作用

郭明文，艾耀偉，陳暢，任習芳，周巧輝

(三峽大學人民醫(yī)院，湖北宜昌443000)

內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)經過40多年的完善和發(fā)展，已逐漸從單純的診斷技術發(fā)展成為一種有效的治療手段，目前已成為膽胰疾病的首選治療技術。ERCP本身以及使用膽、胰相關配件和治療的過程，均可導致各種并發(fā)癥，包括術后胰腺炎、出血、穿孔、心肺意外等。胰腺炎是ERCP的最常見的并發(fā)癥，相關文獻報道其發(fā)生率在1.6%～15.7%［1，2］，以3.5%左右最常見［3］，其中少數可發(fā)展為重度胰腺炎甚至危及生命，因此尋找一種安全有效的ERCP術后胰腺炎預防措施是目前臨床研究熱點之一。本文旨在探討生長抑素聯合雙氯芬酸鈉對單純膽總管結石ERCP取石術后胰腺炎和高淀粉酶血癥的預防作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2014年1月在三峽大學人民醫(yī)院擬行膽總管結石ERCP取石患者80例，其中男46例，女34例;年齡21～82歲，平均67.8歲。按照患者入院治療先后順序進行編號1～80號，采用計算機軟件進行隨機編號，分為實驗組和對照組。根據患者編號在治療過程中給予相應的治療。為實驗組和對照組，各40例。納入標準為:經彩超、CT或核磁共振證實為膽管結石。排除標準:既往有胰腺炎病史;膽管或胰腺惡性腫瘤;近期服用過非甾體抗炎藥或非甾體抗炎藥應用禁忌。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 實驗組于ERCP術前30 min肌注地西泮10 mg、山莨菪堿10 mg及哌替啶50 mg，同時給予雙氯芬酸鈉(湖北東信藥業(yè))50 mg塞肛，生長抑素(海南中和藥業(yè))0.25 mg/h持續(xù)泵入，維持24 h。對照組患者于ERCP術前30 min肌注地西泮10 mg、山莨菪堿10 mg及哌替啶50 mg。所有患者術前空腹8～10 h，術后禁食24 h，常規(guī)靜脈補液、預防性抗感染等治療。ERCP由相同操作者、護士配合完成，術后均常規(guī)放置鼻膽管，術后24 h內不采用其他針對ERCP術后胰腺炎的預防性藥物(如胰酶抑制劑、硝酸甘油)或其他預防措施。

1.2.2 指標觀察方法 所有患者于ERCP術前3 h及術后3、12、24 h檢測血清淀粉酶，密切觀察患者腹部癥狀、體征。根據Cotton等［4］制定標準，術后胰腺炎定義:ERCP術后出現胰腺炎相關的臨床癥狀(如新出現或加重的腹部疼痛)持續(xù)超過24 h，同時伴有血清淀粉酶超過正常上限3倍。血清淀粉酶超過正常值上限即診斷為高淀粉酶血癥。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。應用非配對資料t檢驗比較血清淀粉酶組間差別，兩組之間胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組術前血清淀粉酶均在正常值范圍，差異無統計學意義(P＞0.05);術后3、12、24 h血清淀粉酶數值組間比較差異有統計學意義(P均＜0.05);見表1。對照組 ERCP術后有6例發(fā)生胰腺炎(15%)，實驗組1例(2.5%)，P＜0.05。45例發(fā)生高淀粉酶血癥的患者，經常規(guī)治療后于術后2～5 d內血清淀粉酶恢復正常。7例ERCP術后胰腺炎患者，經對癥治療后血清淀粉酶恢復正常，臨床癥狀緩解。患者均無出血、消化道穿孔、膽道感染等嚴重并發(fā)癥，最終均治愈出院。

表1 兩組手術前后血清淀粉酶變化(U/L，s)

表1 兩組手術前后血清淀粉酶變化(U/L，s)

注:與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n 24 h實驗組 40 58.8±14.3 195.6±101.4* 353.3±128.5* 260.6±85.7血清淀粉酶術前3 h 術后3 h 術后12 h 術后*對照組 40 60.1±15.4 323.7±180.7 495.5±181.1 386.9±119.8

3 討論

ERCP術后胰腺炎是最常見的并發(fā)癥，并且難以避免，雖然大多數ERCP術后胰腺炎都是輕度胰腺炎，經對癥治療后可緩解，但有少數患者會發(fā)展為重度胰腺炎，甚至危及生命［5］。藥物預防ERCP術后胰腺炎的熱點主要集中在非甾體抗炎藥、生長抑素、蛋白酶抑制劑、硝酸甘油等。其中非甾體抗炎藥是一種強效PLA2及環(huán)氧酶抑制劑，能阻止嗜中性粒細胞到達組織，從而阻斷PLA2引起大量炎癥介質的合成和釋放，減輕炎癥反應［6～8］。生長抑素可通過減少消化酶的分泌和抑制胃泌素及膽囊收縮素的產生來影響胰腺的外分泌功能。此外，生長抑素還可通過下調細胞因子的級聯效應，減少胰腺細胞損傷［9，10］。

Senol等［11］研究結果顯示，雙氯芬酸鈉對ERCP術后高淀粉酶血癥及胰腺炎的發(fā)生率并無顯著降低。而Elmunzer等［6］結果提示，非甾體抗炎藥可降低ERCP術后胰腺炎的發(fā)生。潘濤等［12］統計認為，生長抑素可降低ERCP術后胰腺炎的發(fā)生率，可能是預防ERCP術后胰腺炎的有效方法，但其認為無確鑿證據支持奧曲肽(生長抑素類似物)降低ERCP術后胰腺炎的發(fā)生率。綜合分析近些年有關非甾體抗炎藥和生長抑素及其類似物預防ERCP術后胰腺炎的隨機對照實驗、系統評價和指南，這兩種藥物起到的積極作用被越來越被認可。本研究發(fā)現，對于膽總管結石患者，生長抑素聯合雙氯芬酸鈉可有效預防ERCP術后高淀粉酶血癥及ERCP術后胰腺炎的發(fā)生;且雙氯芬酸鈉通過直腸給藥，還可減少該類藥物對胃黏膜的損傷，減輕患者術后腹痛。但由于本研究僅選擇單純膽總管結石患者，樣本數量較小，還需要多中心、大樣本量隨機對照實驗進一步驗證。另外，生長抑素聯合雙氯芬酸鈉對胰管結石、胰腺腫瘤、膽道腫瘤等疾病ERCP治療后術后胰腺炎、高淀粉酶血癥的預防效果，還需要進一步臨床研究驗證。

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