硬膜外與硬膜下手術治療ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞的療效比較

張晨，岳樹源，張建寧

(1天津市環湖醫院，天津300060;2天津醫科大學總醫院)

ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞是神經外科常見病之一，但其手術治療方式仍然存有爭議。后顱窩減壓術、脊髓空洞—蛛網膜下腔分流術、硬膜及小腦扁桃體處理及其不同組合是治療此類疾病的有效方法［1］。研究發現，在治療ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞方面，硬膜外手術方法可以與傳統的硬膜下手術方法相媲美［2］。本研究比較了硬膜外與硬膜下手術治療ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年1月～2011年2月天津市環湖醫院、天津醫科大學總醫院神經外科收治ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞患者141例，男59例，女82例;年齡13～68歲，平均35.5歲;病程2～22.5 a，平均15 a;主要癥狀及體征:肢體力弱、手部肌肉萎縮113例，肢體及軀干的分離性感覺障礙105例，頸、肩、背部疼痛及燒灼感90例，下肢肌張力增高、腱反射亢進78例，共濟失調、走路不穩91例。隨機分為A組63例、B組78例，兩組性別、年齡等一般資料均具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者均取側臥位或俯臥位。枕頸部正中直切口，上起枕外粗隆，下至C4、C5棘突，長約7 cm。沿中線逐層切開，顯露枕骨鱗部、環樞椎棘突、后弓，必要時顯露C3棘突、后弓。咬除枕骨鱗部骨質及枕大孔后緣，成一4 cm～5 cm×3 cm～4 cm大小的骨窗，切除C1、C2后弓。A組:采用硬膜外手術治療。顯微鏡下仔細切除環枕筋膜及增厚的束狀韌帶，將增厚的硬膜外層予“十”字切開，上達枕骨缺損緣，下至顯露的硬脊膜下緣;用顯微剝離子向兩側、向外最大范圍剝離硬膜外層，注意保持硬膜內層完整;外層切除后見硬膜內層膨出，并隨腦脊液搏動明顯，張力明顯下降。B組:采用傳統硬膜下手術治療。先將硬膜外層剝下，然后“Y”字形剪開硬膜內層，分離小腦扁桃體與蛛網膜的粘連，松解粘連的組織，復位小腦扁桃體，蛛網膜緣嚴密縫合修補并重建枕大池。在縫合硬膜時可將剝下的硬膜外層翻轉與硬膜內層縫合，擴大修補，也可用自體筋膜或人工筋膜進行硬膜修補。逐層縫合肌層、項韌帶、皮下組織、皮膚。

1.2.2 觀察指標及方法 ①觀察兩組術后臨床癥狀及體征改善情況，采用Tator評價標準［3］，分為顯效提高、有效提高、無效和惡化。②比較兩組術后出現腦脊液漏、枕頸部疼痛、血象異常、傷口或顱內感染情況。③術后0.5、0.5～1、1～3、3 a分別進行MRI檢查，對比脊髓空洞情況。評價標準:空洞明顯縮小:手術后小腦扁桃體上移至枕骨大孔以上、枕大池成型、脊髓空洞消失;空洞縮小:手術后枕大池成型、空洞較術前減小、臨床癥狀好轉;無變化:手術后空洞無明顯變化。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后臨床癥狀及體征改善情況 兩組術后肢體力弱、手部肌肉萎縮，肢體及軀干的分離性感覺障礙，頸、肩、背部疼痛及燒灼感，下肢肌張力增高，腱反射亢進，共濟失調、走路不穩改善情況差異均無統計學意義(P均＞0.05)。見表1。

表1 兩組術后臨床癥狀體征改善情況［例(%)］

2.2 兩組術后不同時間點脊髓空洞情況 兩組術后0.5、0.5～1、1～3、3 a腦部MRI檢查顯示，脊髓空洞情況比較，P均＞0.05。見表2。

表2 兩組術后不同時間點脊髓空洞情況［例(%)］

2.3 兩組術后并發癥發生情況 A組術后出現腦脊液漏7例、枕頸部疼痛50例、血象異常45例、傷口或顱內感染13例，B組分別為21、62、55、24例;A組腦脊液漏較B組明顯減少(P＜0.05)，其余3項兩組間比較，P均＞0.05。

3 討論

MRI目前已成為診斷ChiariⅠ型畸形的首選影像學檢查手段。在MRI正中矢狀位上，小腦扁桃體下疝至枕骨大孔以下5 mm即可確診ChiariⅠ型畸形。MRI檢查無創，矢狀位上可清楚顯示顱頸交界區、小腦扁桃體、延髓和頸髓，對脊髓空洞的診斷價值高，可為制定手術方案及觀察預后提供可靠依據［4，5］。

ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞的手術治療原則為解除后腦及脊髓的壓迫，重建通暢的腦脊液循環通道，使其恢復正常的腦脊液生理循環［6～8］。具體操作要點:手術操作要輕柔，避免加重對延髓、頸髓的壓迫;顱頸區骨性減壓要達到對后顱窩、枕大孔區的減壓，具體視術前及術中探查的畸形情況而定，解除枕骨和寰樞椎對硬膜囊的壓迫，同時注意對血管及神經的保護;顱頸區所有硬脊膜外層及以外的束帶樣組織應全部銳性剝除;硬脊膜外層的下端剝除范圍最好超過小腦扁桃體下疝的下緣;顯微鏡下剝除硬脊膜外層，避免內層硬脊膜剝破，更不應傷及蛛網膜［9，10］。與傳統硬膜下手術相比，硬膜外手術方法有以下優點［2］:手術操作簡單方便，不必打開硬膜，從而避免了蛛網膜下腔血性腦脊液的刺激、術后粘連和繼發性腦積水的發生;不需要進行硬膜修補，避免修補材料所致的反應和并發癥;由于不處理脊髓空洞，避免了脊髓的損傷［11］;在保持原有后顱窩生理解剖結構的情況下，改善枕大孔區蛛網膜下腔腦脊液循環的通暢性，使其恢復正常的腦脊液生理循環。

腦脊液漏及局部傷口感染為ChiariⅠ型畸形術后常見并發癥。硬脊膜成形、后顱窩肌肉復位時縫合不緊、術后由各種原因引起的顱內壓增高均可引起腦脊液漏。局部傷口表淺感染時可給予外用藥物或抗生素治療，必要時清創處理。深部感染時可引起腦膜炎和(或)脊膜炎。本研究發現，硬膜外手術能有效降低術后腦脊液漏的發生率。但無論選擇哪種手術方式都應做到術中精細操作，嚴密縫合脊膜、筋膜和皮膚，手術后嚴密觀察，早期準確診斷、早期治療，以減少或避免嚴重并發癥發生。

總之，硬膜下與硬膜外手術治療ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞的臨床效果相當，但硬膜外手術術后腦脊液漏發生率降低。

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