以延髓梗死為主要癥狀的狼瘡性腦病1 例臨床分析

王 辰，秦麗微，侯麗淳，關雪蓮，張軍武，秦麗紅

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種臨床表現有多系統損害癥狀的慢性系統性自身免疫病，體內多種免疫調節障礙，產生以抗核抗體為主的大量不同抗體。其中有25%～75%的患者會累及中樞神經系統，以腦組織多見，臨床上習慣稱之為狼瘡性腦病［1］，或稱神經精神狼瘡(neuropsychiatric lupus，NP 狼瘡)。該病臨床表現多樣復雜，不易掌握，工作中易于誤診及延誤治療，危及患者生命。現將我院1 例以延髓梗死為主要癥狀的狼瘡性腦病患者報告如下，并對相關文獻進行復習。

1 臨床資料

患者，女，35 歲，因面部皮疹加重1 w，右側肢體活動不靈伴有言語不清1 d 入院。既往系統性紅斑狼瘡(SLE)病史2 y，否認高血壓、糖尿病及冠心病病史，否認家族腦血管病病史，否認系統性紅斑狼瘡家族史。患者2 y 前在當地醫院確診為SLE，經治療病情緩解，出院后服用潑尼松治療。于入院前11 m 懷孕，停服潑尼松，入院前2 m 產一子，入院前1 w感冒后面部皮疹加重，并有全身肌肉疼痛，頭痛部位為整個頭部，性質為脹痛，嚴重時伴有惡心，無嘔吐，入院前1 d 突然發現右側肢體活動不靈，行走需要人攙扶，并有言語不清，吞咽困難。入院查體:體溫38 ℃，脈搏110/分，呼吸19/分，血壓120/80 mmHg。急性痛苦面容，發育正常，營養中等，咽部雙側扁桃體紅腫，面部、鼻梁、手足可見多處紅色斑疹。心、肺及腹部檢查未見異常。神清，構音障礙，左側軟腭弓低垂，腭垂偏向右側，咽反射左側較遲鈍，吞咽略困難，余顱神經查體未見明顯異常，右側肢體肌力3 級，肌張力正常，四肢肌肉壓痛，右側病理征陽性，無腦膜刺激征。頭部MRI 檢查可見延髓左側梗死(見圖1)，雙側大腦半球未見明顯異常(見圖2)，腦電圖示未見明顯異常，顱內TCD 回報血流速度未見異常。頸動脈彩超:雙側頸動脈未見明顯異常。實驗室檢查:血常規示淋巴細胞百分比略低，中性粒細胞百分比略高、尿常規蛋白+，肝、腎功能未見明顯異，血沉正常，補體C3:0.47g，C4:0.09 g/L，抗核抗體(間接免疫熒光法)1:320(均質型)，抗雙鏈DNA 抗體(間接免疫熒光法)陽性，抗nRNP(+)，抗Sm(+)，抗組蛋白抗體(+)。抗磷脂抗體(+)，腰穿腦脊液檢查:外觀無色透明，壓力180 mmH2O，白細胞數正常，蛋白0.62 g/L，糖、氯正常。根據患者病史，癥狀、體征及輔助檢查，臨床確定診斷為狼瘡性腦病。治療方案給予甲強龍沖擊治療，改善循環，抗凝，抗血小板聚集，清除自由基及對癥支持治療。住院后頭痛、四肢肌肉痛好轉，住院3 d 出現吞咽不能，咽反射消失，四肢癱瘓，治療方案加用免疫抑制劑治療，4 d 突然出現呼吸困難，血氧飽和度下降，搶救無效死亡。

圖1 頭部MRI:DWI 可見延髓左側異常高信號影

圖2 頭部MRI:DWI 示雙側大腦半球灰質、白質未見異常信號影

2 討論

狼瘡性腦病是SLE 累及中樞神經系統的表現，臨床表現為頭痛、癲癇、腦血管病變、認知及精神障礙、無菌性腦膜炎、運動障礙等，無特異性表現，在頭部MRI 主要分布在側腦室旁半卵圓中心、大腦皮質、皮質下白質、基底節區、小腦等區域［2］，這與我國學者調查基本一致［3］(表1 為協和醫科大學8 y 搜集的42 例狼瘡性腦病患者，共記病灶187 枚的分布)，然而單獨累及腦干在臨床上罕見，如不結合實驗室等輔助檢查易誤診。

表1 NP-SLE 患者MRI 病變分布情況(枚)

狼瘡性腦病發病機制尚不完全清楚，目前比較公認的機制是免疫介導損傷。有文獻［4］認為狼瘡性腦病的發病機制主要是體內自身抗體、血管壁及血小板之間的相互作用有關。狼瘡性腦病按照腦組織受累面積的多少可以簡單分為局灶型和彌漫型兩種類型，局灶型NP-SLE 的病理改變目前認為主要是中小血管血栓栓塞所致血管病樣改變［5］，與患者體內抗磷脂抗體有著密切的關系，因為抗磷脂抗體可以造成血管內皮受損致使血小板異常聚集，而且表面帶有的正電荷抗磷脂抗體可以結合帶有負電荷的磷脂，從而影響凝血系統促進血栓的形成。本病例單純累及腦干，屬于局灶型狼瘡性腦病，從本病例可以看出該類型起病急，治療預后差，考慮與受累區域神經病理改變有關。彌漫型狼瘡性腦病患者體內可能存在著多種以神經組織作為靶抗原的自身抗體，如抗r-RNP、胞質和胞核抗體，抗灰、白質抗體等，它們可局部產生(如鞘內分泌)或通過削弱病變的血腦屏障進入中樞。這些特異性自身抗體結合于神經細胞，促進分泌細胞因子，繼發炎癥反應，可能導致廣泛的神經組織受損。廣泛的腦部損害如意識模糊、認知功能障礙、精神病癥狀等常是暫時的，適當的治療可以改善，與腦病病理損害不相關［4］。

狼瘡性腦病是SLE 重要死因，正確治療NP-SLE 可顯著改善SLE 患者的預后，本例患者病灶局限于延髓、抗磷脂抗體陽性，故考慮血栓性機制可能性較大，在激素沖擊的基礎上給予抗凝、抗血小板聚集及對癥治療，仍沒有挽救患者生命。免疫抑制劑主要適應于急性嚴重神經系統危象，激素治療抵抗，減少激素副作用。該病例中是否應該在早期給予免疫抑制劑或者免疫球蛋白治療還未可知，目前狼瘡性腦病治療方法主要是基于臨床經驗治療，缺乏權威的隨機對照研究評價，為解決目前治療狼瘡性腦病的諸多問題，還應該加強取得患者的樣本數量以及統計精確的臨床資料。

綜上，發病部位在延髓的狼瘡性腦病在臨床較為罕見，預后不良，本病例旨在重視青年女性腦梗死病因的篩查，注意免疫學的相關檢查，結合相關發病機制，以期早期明確診斷，達到治療最佳效果。

［1］陳順樂，許以華，施守義，等.系統性紅斑狼瘡診斷標準的研究［J］.中華內科雜志，1987，26(9):533-536.

［2］Rovaris M，Inglese M，Viti B，et al.The contribution of fast-FLAIR MRI for lesion detection in the brain of patients with systemic autoimmune disease［J］.Neural，2000，247:29.

［3］張 燕，金征宇.系統性紅斑狼瘡腦病的MRI 表現及與臨床的關系［J］.臨床放射學雜志，2004，25(8):193.

［4］Ishikawa O，Ohnishi K，Miyachi Y，et al.Cerebral lupus erthematosus detected by magnetic resonance imaging.Relatinnship to anticardiolipin antibody［J］.Rheumatol，1994，21:87.

［5］Calamia KT，Balabanove M.Vasculitis in systemic lupus erythematosus［J］.Clin Dermol，2004，22(2):148-156.