D-二聚體及纖維蛋白原與進展性缺血性腦卒中的相關性

樸玉順，劉照寒，靳春風，候友文，2

神經功能缺損在發病72 h 內逐漸進展或呈階梯式加重的急性缺血性腦卒中通常稱為進展性缺血性腦梗死(progressive ischemic stroke，PIS)，約占全部腦梗死的30%［1］，其致死率及致殘率非常高，屬于難治性腦血管病［2］，其早期診斷困難，因此很容易產生醫療糾紛，所以近年來受到廣泛關注，其發病是由多種危險因素共同作用于不同環節所引起的，有研究表明D-二聚體(D-dimer)、纖維蛋白原(fibrinogen，Fib)在進展性卒中顯著升高。本研究旨在探討D-dimer、Fib 與進展性卒中的相關性，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2009 年7 月-2013 年8月在本院神經內科住院的急性腦梗死患者70 例，均符合2010 年中華醫學會神經病學分會發布的急性缺血性腦卒中診治指南標準［3］;所有患者均是首次發病，起病6～24 h 入院;表現為局灶性神經功能缺失;均經頭部CT 或MRI 掃描證實。根據臨床表現分為進展組35 例和完全卒中組35 例。

1.1.1 進展組的納入標準 發病后患者神經功能缺失癥狀在72 h 內逐漸進展，或呈階梯式加重，癱瘓側肢體肌力較入院時下降2 級或2 級以上;或斯堪的維納亞卒中(SSS)評分評分語言障礙下降＞3 分或意識評分或運動評分降低＞2 分。

1.1.2 排除標準(1)起病24 h 后入院的患者;(2)合并腦出血的患者;(3)入院時有嚴重的意識障礙或存在嚴重合并癥而不能配合神經功能評定的患者;(4)心源性腦栓塞的患者;(5)伴有心血管病(包括心房顫動“深靜脈血栓形成”急性心肌梗死等)的患者;(6)入院時合并急慢性感染、風濕及免疫系統疾病者;(7)合并腫瘤、外傷的患者;(8)合并血液系統疾病、嚴重肝、腎、呼吸系統疾病等的患者。

1.1.3 分 組 根據以上標準，選取進展性卒中組患者35 例其男23 例，女12 例，平均年齡為(56.7±12.7)歲。35 例完全卒中組，其男25 例，女10 例，平均年齡為(57.8±13.2)歲。另選擇年齡、性別相匹配的同期門診體檢健康者35 例作為對照組，其男19 例，女11 例，平均(55.7±18.2)歲。3組間年齡、性別、生活習慣、環境等資料經統計學處理無顯著差異。

1.2 血清指標檢測方法 所有患者均在起病1 d(發病24 h 內)，第2 天、第3 天、第7 天及第14天清晨空腹抽空腹正中靜脈血4 ml，檢測D-dimer及Fib 的含量，上述兩指標采用全自動血凝儀器檢測。

1.3 統計學處理 所有數據采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差(±s)，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者血清Fib 比較 進展性卒中組在發病24 h、第2 天、第3 天、第7 天其血漿Fib 水平均明顯高于完全性卒中組和對照組(P＜0.01)，進展性卒中組發病24 h 內血漿Fib 水平較完全性卒中組升高更明顯，第3 天時達最高峰，第7 天時下降，第14 天時降至正常。完全性缺血性卒中組在發病24 h 內其血漿纖維蛋白原水平明顯升高達高峰，在第3 天時呈下降趨勢，第7 天時降至正常(見表1)。

2.2 3 組患者血清D-dime 比較 進展性卒中組血漿D-dime 水平在發病24 h 內、第3 天、第7 天均較完全性卒中組和對照組明顯升高(P＜0.01)，進展性卒中組血漿D-dime 水平自發病24 h 開始即呈進行性升高的趨勢，于第7 天時達最高峰，第14天時迅速降至正常。完全性缺血性卒中組在發病24 h 內開始升高，第3 天時升高達高峰，但第7 天時即迅速下降至接近正常水平(見表2)。

表1 3 組血清FIB 含量的比較(g/L)

表2 3 組血清D-dimer 含量的比較(mg/L)

3 討論

缺血性卒中是臨床最常見的血栓栓塞性疾病，其主要的病理生理過程就是凝血和纖溶的失衡。Fib 在凝血酶的作用下轉化為纖維蛋白單體，纖維蛋白單體互相交聯形成纖維網，將血液的有形成分包繞其中，形成牢固的血栓。它也是血小板聚集的重要介質［4］，還可通過細胞間粘附分子-1 與血管內皮結合導致血管痙攣［5］;同時它作為血漿中最大的鏈狀蛋白，增加了血漿和全血的粘度，促進了紅細胞的聚集［6］。有研究顯示Fib 增加會影響內皮細胞的功能，刺激其合成、分泌纖溶酶原滅活劑，導致部分微血栓形成得不到及時的處理，加快了動脈粥樣硬化和腦梗死的延發［7］。一項關于Fib 的Meta 分析顯示［8］血漿Fib 水平每升高1 g/L，卒中事件的風險基本增加1 倍。

D-dimer 是凝血酶及因子XII 作用下的交聯纖維蛋白經纖溶酶降解作用后產生的一種特異性的終末產物。其水平的升高提示體內繼發性纖溶的提高及血栓形成，是證實體內存在高凝狀態和繼發纖溶亢進的特異指標［9］。D-dimer 不僅可反映體內凝血酶的活性，又可反映纖溶酶的活性，且可作為血栓形成或溶解的標志物［10］。它可沉積于血管壁，直接損傷血管內膜;同時，還能促進血小板粘附和聚集，使血液處于高凝狀態。

本研究顯示完全性卒中組發病24 h 內、2 d、3 d、7 d 其血漿Fib 的水平明顯高于對照組，而進展性卒中組在發病24 h、3 d、7 d 又較完全性卒中組明顯增高(P＜0.01)，提示在腦血栓形成時體內存在凝血功能的明顯亢進，血漿Fib 的升高促進了血栓在血管內的進一步擴大和發展，導致腦動脈血管阻塞，加重神經缺損。完全卒中的血漿Fib 的水平在第1 天達高峰后于7 d 降至正常，表明其凝血功能亢進程度較輕，血栓形成范圍較小，而進展性卒中的水平于第3 天達高峰，14 d 時降至正常，充分說明了進展性卒中患者體內凝血功能顯著亢進，血栓范圍廣泛，對于急性腦卒中患者的Fib 的水平動態觀察可為進展性卒中的診斷提供量化指標。

本研究顯示完全性卒中組發病24 h 內、2 d、3 d其血漿D-dimer 的水平明顯高于正常對照。而進展性卒中組在發病24 h、3 d、7 d 又較完全性卒中組明顯增高(P＜0.01)。完全性卒中患者D-dimer 水平在第3 天達到高峰，第7 天基本轉變正常，進展性卒中組發病24 h 內較完全性卒中組提升，呈進行性升高，一直保持在比較高水平，第7 天達到高峰，表明進展性卒中患者血栓不斷在形成，引起纖溶活性升高，因此反應血栓進展的特異且敏感的指標D-dimer水平的持續增加。

血栓形成后，體內出現自發的血栓溶解和繼發性纖溶活性增高，纖維蛋白降解增高，血漿內D-dimer 就隨之增高。Fib 和D-dimer 水平的增高在進展性卒中的發病過程中具有重要的作用，與其病情進展密切相關。通過對腦梗死患者血漿Fib 和D-dimer水平的動態觀察，探索研究導致卒中進展的機制與原因，找出能夠預警缺血性卒中患者早期進展的預測因子，對于評估進展性缺血性腦卒中患者及時有效的確定治療方案、研究病情進展、改善預后有著非常重要的臨床價值。

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