神經危重癥患者下肢深靜脈血栓形成的相關危險因素及預后分析

馬春燕，曹 杰，張 楠，劉 微，孫 莉，王永紅

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是繼心肌梗死和腦卒中后的第3 大常見的血管性疾病，自1810 年Farriar［1］首先報道1 例DVT 患者以來，臨床上可見大量關于該病的文獻報道。由于多數DVT 無臨床癥狀或臨床癥狀輕微，總體人群靜脈血栓的發病率很難確定。據Rathbun 等統計［2］，美國每年新增DVT 患者超過60 萬人，其中由DVT 所致的死亡患者總數接近10 萬人，近年來隨著診療技術的發展，我國DVT 的發病率及確診率呈逐年遞增的趨勢，急性期DVT 本身對機體的損害較小，但一旦栓子脫落，隨血流栓塞肺動脈，加重病情，甚至導致死亡，國外相關文獻統計［3］DVT 患者發現PE 的發生率高達39%～41%，神經危重癥患者由于存在高齡、高血壓、糖尿病、長期臥床、癱瘓、制動、鎮靜和(或)血液高凝狀態等暴露于DVT 的易感因素下，使其成為發生DVT 的高危人群，應當引起重視。

1 材料和方法

1.1 一般資料 研究對象選自2013 年6 月-2013 年12 月吉林大學第一醫院神經內科重癥監護室患者86 例，納入標準為:(1)年齡在16 周歲以上，診斷為神經系統危重疾病;(2)發病24 h 內入院;(3)患肢肌力3 級以下，發病24 h 內肢體靜脈超聲示靜脈病陰性;(4)住院時間5 d 以上。排除標準為:(1)嚴重的肝腎功能障礙，凝血功能異常者;(2)既往有肢體活動不靈或有明確的靜脈血栓病史;(3)住院期間有特殊治療者，如放療、化療、血液濾過和透析等;(4)有其它易導致靜脈血栓的危險因素，包括心衰、靜脈曲張、妊娠、腫瘤、血液系統疾病、口服避孕藥等。

1.2 分組方法 根據患者住院期間是否合并下肢深靜脈血栓形成，將患者分為血栓組與非血栓組。

1.3 觀察指標 包括患者的一般人口學資料、既往史(包括高血壓、糖尿病、心臟病史、吸煙、飲酒史)、入院后24 h 內最差的APACHE-II 評分、肢體癱瘓情況;入院時血紅蛋白量、血小板比容、血脂、白蛋白水平。住院期間的氣管插管、呼吸機輔助呼吸、氣管切開，亞低溫，深靜脈置管、鎮靜藥、脫水藥的應用。

1.4 統計學處理 數據采用SPSS 19.0 軟件進行統計學處理，計數資料比較用卡方檢驗，計量資料用均數±標準差(±s)表示，應用t 檢驗，多因素分析采用Logistic 回歸分析后進一步行逐步回歸分析，P＜0.05 有統計學意義。

2 結果

2.1 入院時兩組患者的基本情況比較 血栓組患者，男32 例，女11 例;年齡58～85 歲之間，平均為(62.52±12.37)歲。非血栓組患者，男26 例，女17例;年齡17～89 歲之間，平均為(62.70±14.11)歲。比較兩組患者的年齡、性別，P＞0.05，差異均無統計學意義(P 值分別為0.749 和0.167)。兩組患者APACHE-II 評分比較，P 值為0.014，差異有統計學意義。兩組患者的糖尿病病史、飲酒史、入院時的白細胞計數、血小板比容及血脂、同型半胱氨酸水平比較，P 值均小于0.05，差異有統計學意義。兩組患者入院時中性粒細胞百分比、淋巴細胞絕對值、血紅蛋白，紅細胞計數，P 值均大于0.05，差異無統計學意義。

2.2 兩組患者入院時APACHE-II 評分分布兩組患者入院時所有受試者的APACHE-II 評分在8～36 分之間，通過計算分別將血栓組與非血栓患者的評分分為4 組，統計各分組中的人數，明確該評分在兩組中的分布情況(見表1)。

2.3 深靜脈血栓形成與發病時間的關系 在發病5 d 內，5～10 d 之間與10～15 d 之間的深靜脈血栓形成患者人數分別為53.49%、37.21%、9.30%，可知在發病的5 d 之內發生DVT 的人數最多。

2.4 神經危重癥患者發生DVT 的多因素Logistic 回歸分析 通過對患者糖尿病病史、亞低溫、鎮靜、氣管插管等因素進行Logistic 回歸分析及逐步回歸分析得出患者的糖尿病病史，飲酒史，入院時的APCHE-II 評分、白細胞計數、血小板比容及高脂血癥脂、同型半胱氨酸水平，住院期間出現的感染、低蛋白血癥、亞低溫治療與DVT 的發生具有相關性(P 值均小于0.05)，回歸系數均為正數，均與DVT呈正相關(見表2)。

2.5 兩組患者的預后比較

2.5.1 兩組患者住院天數的比較 血栓組43例患者住院天數6～96 d，總計住院天數976 d，平均住院天數(22.70±18.28)d;非血栓組43 例患者住院天數5～45 d，總計住院天數659 d，平均住院天數(15.33±8.98)d，兩組患者的住院天數比較，P＜0.05，差異有統計學意義(P 值為0.024)。

2.5.2 兩組患者轉歸情況比較(見表3)。

表1 兩組APACHE-II 評分比較

表2 Logistic 回歸分析結果

表3 兩組患者轉歸比較

3 討論

近年來深靜脈血栓形成越來越引起人們的關注，神經危重癥患者由于長期臥床、制動、鎮靜和(或)血液高凝狀態等，使其成為發生DVT 的高危人群。我們研究發現:神經內科危重癥患者的糖尿病病史、飲酒史、入院時的高同型半胱氨酸血癥、高血小板比容、高脂血癥、APCHE-II 評分;住院期間感染、低蛋白血癥、鎮靜、亞低溫、氣管插管是深靜脈血栓形成的危險因素。

1981 年Knuas［4］首先提出急性生理和慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)用于患者病情評估，目前國內外研究一致認為APACHE-Ⅱ是一種簡便可靠、設計合理的病情評估表。該評分系統可對患者的病情做出定量的評價，分值越高表示病情越重，預后越差，病死率越高［5］。陳潔茹［6］等人通過對比分析217 例ICU 患者的APACHE-Ⅱ評分發現APACHE Ⅱ評分分值越高的患者整體病情越重，當APACHE Ⅱ≥23 分時，死亡率于其分值成正比，其預測死亡的敏感度為59.3%，特異度為76.2%。2009 年中華醫學會重癥醫學分會ICU 患者深靜脈血栓預防指南［5］指出APACHE Ⅱ＞12 分為DVT 形成的危險因素。

本研究通過記錄患者發病24 h 內APACHE Ⅱ評分分值，對比分析血栓組與非血栓組該指標的差異，結果表明:分值越高，患DVT 的可能性越大。高血壓可以機械性損傷血管內皮細胞，使膠原暴露，啟動凝血系統，還可以導致機體自由基等有害物質生成增多，使血液粘滯度增加;高血脂使血液粘稠度增加，易形成DVT;血小板在凝血方面具有重要意義，在血栓形成過程中有重要作用，血小板的高聚集和血小板數量增多是促進血栓形成的兩個重要因素，體積較大的血小板更具活性。血小板比容升高反應血小板數量和/或血小板體積的增加，二者均具有促進血栓形成的作用;糖尿病患者血漿中的纖維蛋白原的含量較非糖尿病患者高，且存在血小板功能異常，血液纖維溶解活性弱，血液粘滯性高，血液流動緩慢，紅細胞聚集速度快，血液處于高凝狀態，并發DVT 的危險性增加［6］;深靜脈置管易損傷血管內皮細胞，促進血栓形成，且導管內易發生病原微生物的侵蝕，使其成為DVT 的發生危險因素;長期大量使用脫水藥使血容量減少，血液粘滯度增加，血小板、血漿纖維蛋白原相對增多，同時脫水劑如甘露醇等造成血管壁損傷，也增加靜脈血栓形成的風險，容易導致DVT 的發生。張榜、王曉峰及周玉華［7～9］等研究報道糖尿病病史、飲酒史，高脂血癥、感染、鎮靜、氣管插管、呼吸機輔助呼吸等為下肢DVT 發生的相關危險因素，與本研究結果一致。

綜上所述，神經內科危重癥患者早期有DVT 的風險，入院時應進行危險因素評估，根據患者的具體病情采取有效預防措施，以防止DVT 及其并發癥的發生。

［1］張柏根.下肢深靜脈血栓形成治療的幾個問題［J］.中華普通外科雜志，2006，21(2):81.

［2］Rathbun SM.The surgeon general’s call to action to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism［J］.Circulation，2009，119(15):480-482.

［3］Samam MM.A silent ki1ler:exploring the burden of VTE in medical patients.in:VTE experts meeting［M］.Belgium，2004.51-76.

［4］Knaus WA，Zimmerman JE，Wagner DP，et al.APACHE-acute physiology and chronic health evaluation:a physiologically classification system［J］.Crit Care Med，1981，9(8):591-597.

［5］馬曉春.ICU 患者深靜脈血栓形成的預防指南［J］.中國實用外科雜志，2009，10(10):793-797.

［6］葉任高.內科學［M］.第5 版.北京:人民衛生出版社，2001.806.

［7］張 榜，崔 炎，周 斯.514 例下肢深靜脈血栓形成的發病因素分析［J］.中國中西醫結合外科雜志，2013，6(3):260-262.

［8］王曉峰.骨科創傷103 例深靜脈血栓的危險因素分析［J］.中國醫藥指南，2013，10(30):429-430.

［9］周玉華，王麗娟，靖素華.ICU 患者深靜脈血栓形成的原因分析及護理對策［J］.中國醫藥指南，2013，10(30):545-546.