幼兒多發性硬化1 例報告

朱乾乾，張艷鳳，王江濤，陳銀波

多發性硬化(multiple sclerosis，MS)是一種中樞神經系統脫髓鞘疾病，其特點為病灶的多部位、復雜性及緩解復發的病程。本病多見于為青壯年，平均發病年齡為13 歲，兒童少見，嬰幼兒罕見。現將我科收治1 例3 歲男性幼兒多發性硬化分析報道如下。

1 臨床資料

幼兒男孩，37 個月，因反復四肢活動不靈1 y，眼位異常7 d，走路不穩6 d 入院，1 y 前患兒呼吸道感染后出現四肢活動不靈，查體:神志清，雙瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，行走不穩，四肢肌力IV 級，右側巴氏征陽性，腦脊液常規生化、相關病毒抗體檢查陰性。頭部MRI 平掃示雙側腦室旁白質及半卵圓中心片狀異常信號，T1WI 呈稍低信號，T2WI 及Dark-Fluid 呈高信號(圖1A、B)。考慮脫髓鞘疾病，給予丙種球蛋白、甲強龍調節免疫對癥支持治療后好轉出院。近1 y 內患兒病情穩定。此次，患兒入院前7d 無誘因出現眼位異常并伴有走路不穩6 d 再次入院，7 d 前無誘因出現左側眼球內斜視;次日患兒出現行走不穩。入科查體:神志清，雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，左眼內斜視，外展受限，左上肢、雙下肢肌力IV 級，右上肢肌力正常，指鼻試驗穩準，膝腱反射正常，腦膜刺激征陰性，雙側巴氏征陰性。輔助檢查:腦脊液常規生化、相關病毒抗體檢查陰性;腦脊液IgG 合成指數正常及寡克隆帶陰性;心肌酶、血常規、空腹血糖、肝功、腎功、血離子結果大致正常。頭部MRI 示小腦、腦干有片狀異常信號，T1WI 呈稍低信號，T2WI 及Dark-Fluid 呈高信號(圖1C)，增強掃描未見異常強化。結合病史、頭部MRI 及查體，總結病歷特點:(1)病史1 y;(2)臨床癥狀具有反復緩解的特點;(3)頭部MRI 顯示:腦內白質具有多發異常信號，符合脫髓鞘改變。綜合上述特點分析該患兒診斷為多發性硬化;給予甲強龍、丙種球蛋白、營養神經、對癥、支持治療，患兒眼位恢復正常，行走平穩。

圖1 兩次病程MRI 表現

2 討論

多發性硬化是一種與環境和遺傳有關的自身免疫性疾病，以免疫為中心的免疫調節障礙在疾病的發生和發展中起著重要作用。中樞神經系統炎癥脫髓鞘性疾病是以中樞神經系統內多發的白質炎癥、髓鞘脫失和膠質瘢痕(硬化斑)形成為主要特征的自身免疫性疾病，本病具有時間上和(或)空間上的多發性的特征［1］。MS 主要發生于青壯年，好發年齡20～40 歲。近幾年，隨對兒童MS 的關注及MRI 的廣泛應用，報道的兒童病例也逐年增多，國外有報道兒童MS 占MS的0.4%～2.7%［2］，平均發病年齡為13 歲，男女比例約為1∶3 到1∶5［3］。

由于MS 發病率與地理緯度、種族、人種密切相關，高緯度地區發病率高，而低緯度地區低，白種人發病率高于有色人種，因此亞洲的發病率相對較低［4］。兒童MS 亦表現出成人的女性優勢［5］，男女比例約為1∶3 到1∶5［3］。

由于起病時侵犯中樞神經系統不同部位，故首發癥狀也各不相同。有肢體無力、頭暈、視力模糊、步態不穩、痙攣性偏癱、眼球震顫、分離性斜視、肢體感覺異常以后逐漸出現腦性共濟失調、構音障礙，常有肢體不對稱痙攣性偏癱、視神經炎、復視、失明。急性或亞急性發病，急性后癥狀可完全緩解或接近正常，約68%以后反復發病。兒童免疫系統處于發育完善階段，MS 脫髓鞘和免疫反應與成人不同，因此其臨床表現、影像學特征及預后不同于成人。兒童MS 起病急，起病癥狀多樣，病程較短，臨床表現多樣。與成人MS 首發癥狀相似，其首發表現可為單純性運動障礙、視覺障礙、感覺障礙、復視、步態異常、小腦共濟失調、橫貫性脊髓炎等，也可見腦干受累表現、椎體束征等，但發熱、頭痛、嘔吐和驚厥等臨床表現可能是部分青少年多發性硬化特有的癥狀［6］。

從分型來看，兒童MS 復發-緩解型比例占90%以上，高于成人;原發進展型為2.3%～7.0%，低于成人報道的20%～33%。首次復發時間較成人短，且發作癥狀相對較輕，較成人更易緩解［7］。有統計分析，兒童MS 復發頻率從0.38～1.0 人·次/年不等，高于成人MS(0.3～0.4 人·次/年)，兒童MS 有較高復發傾向，尤其在病程早期，但未發現起病1 y內發作次數與預后之間存在關聯［8］。

MRI 是MS 公認的最有意義的影像學檢查。與成人不同的是，兒童首次發作MRI 表現為額、頂葉皮質下白質病灶，常融合成大片，累及中央區白質，水腫明顯;復發時可見皮質下白質及腦室旁病灶增多，有時可見“軌道征”［9］。除MRI 外還應重視視覺誘發電位、腦干聽覺誘發電位、腦脊液中的免疫球蛋白指數和寡克隆區帶在多發性硬化中的診斷價值;MS 患兒急性期，腦脊液常規檢查可見輕度細胞數增加，但不超過50×106/L，多數為淋巴細胞;腦脊液生化檢測，蛋白可輕度升高，鞘內免疫球蛋白合成率升高，寡克隆區帶(OB)呈陽性;也有研究顯示＜10 歲MS 患兒可僅表現為腦脊液中WBC 計數增高，而寡克隆帶陽性和IgG 指數升高相對較少［10］。

有研究表明，6 歲以下起病的MS 患兒，成人早期所出現的生活質量受損較成人發病多見。可能與缺少性激素水平周期性升高對免疫應答的保護作用有關［8］。總體來說，預后較成人為好，無明顯智力運動異常，很少出現腦萎縮。在相同的病程時間里，兒童MS 的殘疾評分低于成人，達到同一殘疾水平所用的時間比成人長，達到不可逆性神經系統損傷的年齡，比成人年輕［11］。MS 兒童除軀體殘疾外，40%～65%存在包括認知損害、情緒障礙、學習困難及社交障礙等神經心理損傷等［12］。兒童MS 復發-緩解型比例占90%以上。盡管兒童MS 相對少見，但近年來陸續有報道應引起高度重視。凡遇到病程超過半年以上、臨床表現神經系統復發-緩解特點且頭部MRI 具有腦白質多發脫髓鞘改變的應高度懷疑兒童MS，以便及早進行治療及干預，達到改善預后及提高患兒生存質量的目的。

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