醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革評(píng)價(jià)的理論與實(shí)踐

胡善聯(lián)

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·專題研究·

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革評(píng)價(jià)的理論與實(shí)踐

胡善聯(lián)1,2

1.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040 2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

衛(wèi)生體制通常是指一個(gè)國(guó)家(或地區(qū))所確立的一種衛(wèi)生服務(wù)制度安排。我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)是到2020年，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。評(píng)價(jià)的基本方法是按照“投入—過(guò)程—結(jié)果”的評(píng)價(jià)體系。本文介紹了衛(wèi)生改革評(píng)價(jià)的多種定性和定量的研究方法，特別提出了注意當(dāng)前政策沖突的各種表現(xiàn)。衛(wèi)生改革政策的效果應(yīng)強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期的評(píng)價(jià)。本文以縣級(jí)公立醫(yī)院、基本藥物制度、支付方式和基準(zhǔn)支付價(jià)格四個(gè)方面的改革為例進(jìn)行了具體的分析和討論。

衛(wèi)生體制改革； 監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)； 公立醫(yī)院改革； 基本藥物制度； 支付方式改革； 支付價(jià)格改革

在實(shí)踐中，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(Health System Reform)和衛(wèi)生部門改革(Health Sector Reform)這兩個(gè)概念經(jīng)常混淆使用。但從字面上來(lái)講二者是不同的，衛(wèi)生體制通常是指一個(gè)國(guó)家(或地區(qū))所確立的一種衛(wèi)生服務(wù)制度安排，從系統(tǒng)論來(lái)看涉及到多個(gè)部門和多個(gè)要素。而衛(wèi)生部門改革是一種狹義的概念，一般是指提供醫(yī)療衛(wèi)生保健的部門，不涉及到其他相關(guān)部門。但兩者遵循的原則是相同的，即公平、質(zhì)量和效率。

“公平”是指保證對(duì)處于財(cái)政貧困和地理邊緣地區(qū)的人群提供基本的衛(wèi)生服務(wù)，改善衛(wèi)生服務(wù)的可及性。“質(zhì)量”是指治療的效果和患者對(duì)服務(wù)的滿意度。“效率”則主要包含三方面的內(nèi)容：一是宏觀衛(wèi)生資源的配置效率，使居民獲得最大的健康效益；二是中觀的管理效率，衛(wèi)生系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和管理方式能否實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的有效利用；三是微觀的技術(shù)效率，指衛(wèi)生服務(wù)的提供是否基于最低成本。具體反映在宏觀區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的制定和實(shí)施、中觀衛(wèi)生體制和管理機(jī)制以及微觀層面是否提供了最有效、安全、價(jià)廉的衛(wèi)生服務(wù)。這三個(gè)目標(biāo)的改革應(yīng)具有可持續(xù)性，但有時(shí)這些目標(biāo)之間會(huì)出現(xiàn)矛盾，如衛(wèi)生改革是堅(jiān)持效率優(yōu)先還是公平優(yōu)先亦或兼顧公平和效率？以市場(chǎng)需求為導(dǎo)向的衛(wèi)生資源配置必然強(qiáng)調(diào)效率優(yōu)先。相反，以團(tuán)結(jié)(solidarity)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)(risk-sharing)理念為主導(dǎo)的衛(wèi)生資源配置必然是堅(jiān)持公平優(yōu)先。

目前，全球許多國(guó)家和地區(qū)都提出了衛(wèi)生改革中應(yīng)該遵循的原則。其中墨西哥的衛(wèi)生改革所遵循的原則包括四個(gè)方面：(1)將健康作為一種權(quán)利；(2)全民可及，將人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)的可及性作為基本的權(quán)利；(3)提倡團(tuán)結(jié)，每個(gè)居民在醫(yī)保籌資中要做出相應(yīng)的貢獻(xiàn)、同時(shí)是按疾病的需要(need)獲得衛(wèi)生服務(wù)；(4)實(shí)現(xiàn)多元化(pluralism)的服務(wù)，包括公共服務(wù)和私人服務(wù)。歐盟提出了歐洲衛(wèi)生體系建設(shè)所應(yīng)遵循的三個(gè)原則為質(zhì)量 (quality)、團(tuán)結(jié)(solidarity)和持續(xù)性(sustainability) 。[1]

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的另一個(gè)重要方面是涉及到衛(wèi)生體系的功能和組織建設(shè)問題。前者涉及衛(wèi)生資源如何進(jìn)行籌集和利用、向誰(shuí)提供衛(wèi)生服務(wù)以及如何保證衛(wèi)生服務(wù)的效率。后者是關(guān)于衛(wèi)生部門的組織架構(gòu)、管理和治理。如果一個(gè)衛(wèi)生體系內(nèi)部呈現(xiàn)的是無(wú)序就醫(yī)，說(shuō)明各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位不明確，缺乏有效的“守門人”制度，容易造成衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)。中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平并不低于一些國(guó)家和地區(qū)，但并沒有提供與籌資水平相適應(yīng)的醫(yī)療保障，個(gè)人自付比例仍然較高，這些問題的出現(xiàn)與衛(wèi)生制度和體系的不健全密切相關(guān)。

1 醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)改革評(píng)價(jià)的目標(biāo)

在醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)改革評(píng)價(jià)之前，首先要確定評(píng)價(jià)的目標(biāo)。我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)在2009年發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中已有明確規(guī)定，即到2020年，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。[2]

十八大提出要將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，并堅(jiān)持保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制。到2020年我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立，普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系，比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進(jìn)一步提高。[2]到2020年，我國(guó)將建立一個(gè)“系統(tǒng)完備、科學(xué)規(guī)范、運(yùn)行有效的制度體系，使各方面制度更加成熟、更加定型”，包括建設(shè)一個(gè)更加成熟、更加定型的醫(yī)藥衛(wèi)生制度和體系。[3]

2 醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)改革評(píng)價(jià)的思路

醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)改革的評(píng)價(jià)思路基本上還是按照“投入—過(guò)程—結(jié)果”的評(píng)價(jià)體系。該體系源于20世紀(jì)60年代 Donabidias提出的基本的質(zhì)量評(píng)價(jià)概念。[4]投入包括衛(wèi)生資金(衛(wèi)生籌資)、衛(wèi)生人力、衛(wèi)生設(shè)施、藥品和醫(yī)療器械以及衛(wèi)生材料等方面的人、財(cái)、物資源的投入。過(guò)程包括衛(wèi)生籌資的動(dòng)員、分配和支付，衛(wèi)生資源的宏觀規(guī)劃、衛(wèi)生服務(wù)組織的建設(shè)和衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)管、立法和規(guī)制。衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)過(guò)服務(wù)的過(guò)程，會(huì)有一定的產(chǎn)出，即提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，最終產(chǎn)生的結(jié)果包括衛(wèi)生服務(wù)可及性、公平性、質(zhì)量和效率的改善以及費(fèi)用和成本的降低。進(jìn)而提高人民的健康水平、降低因疾病造成的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，提高人民群眾對(duì)整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)改革的滿意程度(圖1)。由此可見，這一評(píng)價(jià)屬于系統(tǒng)評(píng)價(jià)，除了衛(wèi)生部門以外，會(huì)涉及到多部門的參與，如國(guó)家發(fā)展與改革委員會(huì)、財(cái)政部、人力資源與社會(huì)保障部、國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)、國(guó)家食品與藥品監(jiān)督總局、工業(yè)信息部、商業(yè)部、保監(jiān)會(huì)等。

圖1 醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)改革評(píng)價(jià)的各個(gè)環(huán)節(jié)

醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)改革評(píng)價(jià)涉及到多部門和多個(gè)方面，因此需要進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，才能獲得比較客觀正確的結(jié)果，從而為科學(xué)決策提供依據(jù)。監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)改革的全過(guò)程，短期的“投入—過(guò)程—產(chǎn)出”需要加強(qiáng)常規(guī)監(jiān)測(cè)，對(duì)中長(zhǎng)期的結(jié)果和影響需要進(jìn)行中期或終期評(píng)價(jià)，加強(qiáng)對(duì)健康影響的分析(health impact analysis, HIA) 。

3 衛(wèi)生改革評(píng)價(jià)的研究方法

衛(wèi)生改革評(píng)價(jià)大多采用的是衛(wèi)生管理學(xué)、衛(wèi)生政策學(xué)和社會(huì)學(xué)中的一些研究方法。而該評(píng)價(jià)往往是政府需要的一項(xiàng)快速政策評(píng)價(jià)(rapid assessment)，希望在較短時(shí)期內(nèi)得出結(jié)論。因此，不太可能進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的研究。通常采用的方式有：對(duì)試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)式的案例調(diào)查；公眾意見的咨詢，包括面談、家庭入戶調(diào)查或輿情調(diào)查，收集網(wǎng)上不同群體的意見；對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的綜述，或?qū)φ母镂募氖崂砗头治?desk-based assessment)；對(duì)當(dāng)前的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，找出差距(Gap analysis和SWOT analysis)，對(duì)政策實(shí)施的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)、機(jī)遇和挑戰(zhàn)進(jìn)行權(quán)衡。

在對(duì)專家進(jìn)行咨詢時(shí)，需要邀請(qǐng)多個(gè)學(xué)科和多個(gè)領(lǐng)域的專家以及改革的實(shí)踐者，提出對(duì)當(dāng)前某項(xiàng)改革政策的意見和建議，通常采用焦點(diǎn)組訪談(focus group discussion)的形式。如果為了避免專家們意見的相互影響，也可采用個(gè)別關(guān)鍵知情人訪談(key formant interview) 的方式，或通過(guò)發(fā)放調(diào)查問卷的方式。在征求各部門意見時(shí)可以召開不同部門的座談會(huì)，分析不同利益相關(guān)者的觀點(diǎn)(stakeholder analysis)。決策者可以深入現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研 (field survey)，直接觀察或者召開間接的座談會(huì)獲得第一手的材料。為了更全面、客觀地聽取各方面專家的意見，不受地域因素的影響，也可進(jìn)行函詢，如在建立改革的評(píng)價(jià)指標(biāo)意見時(shí)，可采用德爾菲(Delphi)專家咨詢法，通過(guò)兩輪以上的專家函詢，集中專家們的意見，建立指標(biāo)評(píng)價(jià)體系和各個(gè)級(jí)別指標(biāo)的權(quán)重。在需要廣泛聽取意見、集思廣義時(shí)，可同時(shí)召集不同觀點(diǎn)的專家一起討論，即所謂的頭腦風(fēng)暴法(brain storming)。對(duì)我國(guó)不同地區(qū)醫(yī)改實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)往往屬于經(jīng)驗(yàn)研究(empirical study)或案例研究(case study)。在技術(shù)層面上可以運(yùn)用多種統(tǒng)計(jì)分析，如改革前后的比較，除了試驗(yàn)地區(qū)外，其他一些非試驗(yàn)的地區(qū)也會(huì)受到影響，最好運(yùn)用倍差分析 (difference-in-difference) 的方法。為評(píng)價(jià)改革政策對(duì)公平性的影響，受益歸屬分析(benefit incidence analysis)也是常用的一種分析方法，如開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療后對(duì)不同經(jīng)濟(jì)階層的農(nóng)村居民產(chǎn)生的影響。

不同方法獲得的循證決策依據(jù)具有一定的等級(jí)差別。通過(guò)文獻(xiàn)系統(tǒng)綜述(systematic review)獲取的國(guó)內(nèi)外政策的集成結(jié)果具有較高價(jià)值。也可以通過(guò)收集其它的二手資料來(lái)進(jìn)行分析，如各國(guó)的評(píng)審機(jī)構(gòu) (如NICE)、不同的咨詢公司(如IMS Health、Mckinsy)，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局、人口資料局、不同地區(qū)組織 (如OECD)，世界衛(wèi)生組織、世界銀行和聯(lián)合國(guó)各機(jī)構(gòu)(如UNDP、UNICEF、UNFDA、ILO等)。

4 注意衛(wèi)生改革政策的沖突

衛(wèi)生改革政策的沖突是指執(zhí)行某項(xiàng)衛(wèi)生改革政策時(shí)，會(huì)發(fā)生許多可能的政策沖突(policy conflict)。當(dāng)企圖取得一個(gè)改革的目標(biāo)時(shí)，可能需要犧牲另外一個(gè)改革目標(biāo)。如在進(jìn)行市或縣域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)，為了提升市、縣公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)的能力，新建或改建大批公立醫(yī)院，結(jié)果導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院盲目擴(kuò)張，對(duì)下級(jí)醫(yī)院發(fā)生衛(wèi)生人才“虹吸”現(xiàn)象，衛(wèi)生資源倒三角配置的現(xiàn)象日益嚴(yán)重。如對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支兩條線”和“績(jī)效工資”政策，固然切斷了經(jīng)濟(jì)利益的聯(lián)系，但卻影響到員工的積極性。我國(guó)實(shí)行基本藥物零差率銷售，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能配備和使用基本藥物目錄，有的病人為了治療轉(zhuǎn)到二、三級(jí)醫(yī)院，嚴(yán)重違反了病人下沉到社區(qū)的初衷。在取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策過(guò)程中，由于沒有及時(shí)全面調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，只能實(shí)行“費(fèi)用平移”的階梯定價(jià)，把取消的藥品加成改為提高醫(yī)師服務(wù)費(fèi)，結(jié)果使得外地就診的病人由于沒有醫(yī)保的補(bǔ)貼，增加了其醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。藥品招標(biāo)采購(gòu)中，雙信封制度沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，結(jié)果唯低價(jià)是取，一些規(guī)模小、質(zhì)量差的藥企反而中標(biāo)，導(dǎo)致低價(jià)藥品短缺。在制定藥價(jià)政策方面，從政府管制藥價(jià)到政府制定最高零售價(jià)、差別定價(jià)，再到藥價(jià)全面放開，但醫(yī)保支付價(jià)格如何配套改革？衛(wèi)生部門招標(biāo)采購(gòu)制定的招標(biāo)價(jià)如何作為基準(zhǔn)？如何進(jìn)行市場(chǎng)藥品價(jià)格的監(jiān)測(cè)和監(jiān)管？匆忙決策容易造成社會(huì)輿論混亂，而政策的遺留問題也是政策沖突的一種表現(xiàn)。

政策的沖突是不可避免的。但如果在決策之前能夠廣泛聽取各方面的意見，或者改革政策不僅從一個(gè)部門的利益出發(fā)，而要考慮到對(duì)整個(gè)系統(tǒng)帶來(lái)的影響，也許可以減少這一現(xiàn)象的發(fā)生。一旦發(fā)生政策沖突，就需要調(diào)整政策。如目前對(duì)基本藥物的政策是允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以配備一定比例的非基本藥物，二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要配備使用一定比例的基本藥物。

總之，衛(wèi)生改革政策的效果評(píng)價(jià)需要有一個(gè)長(zhǎng)期評(píng)價(jià)的過(guò)程。短期評(píng)價(jià)往往不能反映一個(gè)政策的全貌。因?yàn)橐粋€(gè)新醫(yī)改政策的實(shí)行會(huì)經(jīng)歷“褒”、“貶”和比較“客觀評(píng)價(jià)”的三個(gè)階段，任何衛(wèi)生改革政策的實(shí)行，都會(huì)經(jīng)歷“上有政策”和“下有對(duì)策”的過(guò)程。政策制定過(guò)程是一個(gè)循環(huán)(policy cycle)，需要不斷地實(shí)施—調(diào)整—再實(shí)施—再調(diào)整，直至完善或被新的政策所取代。

5 改革實(shí)例分析

5.1 公立醫(yī)院改革評(píng)價(jià)

2010年，國(guó)務(wù)院明確17個(gè)城市作為公立醫(yī)院改革的國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市。2012年第一批311個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣啟動(dòng)改革，2014年第二批新增縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣(市)700個(gè)，目前已啟動(dòng)一千多個(gè)縣(約占全國(guó)50%左右)。以浙江省為例，2014年該省開展以藥品零差率為切入點(diǎn)、破除以藥養(yǎng)醫(yī)改革，實(shí)現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，加快建立有序就醫(yī)制度，選擇寧波市、紹興市開展試點(diǎn)，建立多元化醫(yī)療體系。浙江省常山縣消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”后，門急診人次和住院人次數(shù)增加，醫(yī)療總收入上升；門急診和住院次均費(fèi)用和藥品費(fèi)用下降，藥品費(fèi)用總收入占醫(yī)療總收入的比例下降，醫(yī)療費(fèi)用收入結(jié)構(gòu)發(fā)生改變；此外，平均住院日縮短，工作效率亦有所提高(表1)。[5]

表1 浙江省常山縣公立醫(yī)院綜合改革初步成效

北京市友誼醫(yī)院于2012年7 月，朝陽(yáng)醫(yī)院于2012年9月啟動(dòng)醫(yī)藥分開試點(diǎn)。同年12月北京天壇醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院也相繼開展試點(diǎn)工作。具體的措施為取消藥品加成、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。北京醫(yī)保患者每人次定額支付40元，外地病人不能報(bào)銷。實(shí)施半月后有媒體報(bào)道，北京市醫(yī)保患者門診次均醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)均出現(xiàn)下降。日均診療人次為6 245，其中醫(yī)保患者占74%。醫(yī)保患者門診次均費(fèi)用降低15.16%，次均藥費(fèi)降低29.16%，為患者減負(fù)342.23萬(wàn)元，門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)收入418.97萬(wàn)元。患者負(fù)擔(dān)減輕，而醫(yī)院收入增加，其可能來(lái)源是醫(yī)療保險(xiǎn)基金、非北京市的醫(yī)保病人以及調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。但醫(yī)保支付制度改革后是否還有補(bǔ)償?shù)某掷m(xù)來(lái)源，還不得而知。

5.2 基本藥物制度總體評(píng)價(jià)

根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心公布的資料，2011年政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物零差率銷售的比例達(dá)到98.8%。但村衛(wèi)生室實(shí)施該政策的比例僅有41.5%。90.8%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施零差率政策后獲得政府財(cái)政補(bǔ)助。在實(shí)行基本藥物制度的同時(shí)，95.8%的市、縣(區(qū))同時(shí)實(shí)行了基層綜合改革。

2010年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心對(duì)431家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資料分析發(fā)現(xiàn)，78.8%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施了基本藥物制度，其中城市地區(qū)為80.2%，農(nóng)村地區(qū)為78.2%。86%～89%的醫(yī)務(wù)人員接受了培訓(xùn)。95%的機(jī)構(gòu)得到了不同形式的補(bǔ)償(財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助或收支兩條線)。同時(shí)，基本藥物制度的實(shí)施也對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診服務(wù)產(chǎn)生了影響，調(diào)查地區(qū)從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)到縣或縣以上醫(yī)院的患者比例遠(yuǎn)高于未實(shí)施基本藥物制度的地區(qū)。門診人次增長(zhǎng)率明顯減少(表2)。

表2 2010年基本藥物制度對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)的影響 (%)

從上述材料中可以看出，基本藥物制度實(shí)施的初期對(duì)醫(yī)療服務(wù)是有影響的，導(dǎo)致門診病人從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向二、三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)移。雖然次均門診費(fèi)用中個(gè)人支付比下降，但次均門診費(fèi)用并沒有明顯下降，說(shuō)明單純的實(shí)行基本藥物制度不足以促進(jìn)合理用藥，但這一結(jié)論還缺乏長(zhǎng)期效果的評(píng)價(jià)，因?yàn)榛颊邔?duì)基本藥物政策的反應(yīng)有一個(gè)過(guò)程。

5.3 支付方式改革評(píng)價(jià)

寧夏回族自治區(qū)與美國(guó)哈佛大學(xué)合作項(xiàng)目(創(chuàng)新支付制度、提高衛(wèi)生效益)的目標(biāo)是建立新型的三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)[6]：(1)鄉(xiāng)村一體化；(2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)助村衛(wèi)生室提高能力并監(jiān)督其服務(wù)質(zhì)量；(3)縣醫(yī)院輔助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提高能力并監(jiān)督其服務(wù)質(zhì)量；(4)縣醫(yī)院扮演住院守門人的角色，提高能力使其能達(dá)到服務(wù)90%的住院人次，最終提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。具體實(shí)施的支付制度改革采用按人頭預(yù)付加上質(zhì)量考核的方法。人頭預(yù)算(capitated budget)的費(fèi)用按人口數(shù)和人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(capitation rate)計(jì)算。年初預(yù)付70%，年中和年終質(zhì)量考核后再付30%。干預(yù)前是一種傳統(tǒng)的后付制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室實(shí)施的是按項(xiàng)目收費(fèi)。干預(yù)后醫(yī)療保險(xiǎn)部門轉(zhuǎn)變?yōu)橘?gòu)買者角色，實(shí)行前瞻性支付。改革后，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)量發(fā)生變化。村衛(wèi)生室服務(wù)量增加16.4%, 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院和縣外醫(yī)院分別減少0.03%、1.4%、2.3%, 私人診所的服務(wù)量減少8.4%。受益歸屬分析證明不同收入組兩周患病門診服務(wù)利用情況：低收入戶增加42%，中等偏下戶增加19%，中等收入戶增加8%，中等收入偏上戶增加8%，只有高收入戶減少了7.8%。說(shuō)明支付制度改革措施是利貧的。

此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗生素使用率也明顯降低。衛(wèi)生院處方中至少有一種抗生素的比例為48.2%，而干預(yù)地區(qū)已降低到30.6%。其中寧夏鹽池縣藥費(fèi)占總醫(yī)藥費(fèi)用的比例已從項(xiàng)目實(shí)施前2009年的61.4%下降至2013年下半年的41.4%。

5.4 制定基準(zhǔn)(支付)價(jià)格改革評(píng)價(jià)

福建省三明市是第一個(gè)實(shí)施支付價(jià)格改革的城市。三明市嘗試基本藥物和醫(yī)保藥品報(bào)銷的限額支付。為加強(qiáng)進(jìn)口藥品的價(jià)格管理，住院使用進(jìn)口藥品按同類型國(guó)產(chǎn)藥品限價(jià)結(jié)算，超出部分醫(yī)保基金不予支付。這一措施有利于國(guó)內(nèi)高質(zhì)量仿制藥的發(fā)展，引導(dǎo)藥企主動(dòng)開展價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，形成合理價(jià)格。如果今后全國(guó)統(tǒng)一規(guī)定藥品的最高報(bào)銷限額，醫(yī)院銷售價(jià)格低于藥品基準(zhǔn)價(jià)，差額部分可作為醫(yī)院利潤(rùn)，如超出基準(zhǔn)價(jià)，則超出部分由患者自付。三明市公布的第一批住院14種進(jìn)口藥品限價(jià)結(jié)算目錄中， 第一批14種替代國(guó)產(chǎn)藥品平均價(jià)格為進(jìn)口藥品價(jià)格的57.75%(0.89%～92.72%)，平均價(jià)格差異為1.73倍(1.1～112.0倍)，平均藥品費(fèi)用減少42.25% (7.28% ～99.1%)(表3)。[7]用最低價(jià)格的仿制藥來(lái)替代，對(duì)局部地區(qū)降低醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷藥品費(fèi)用具有明顯的效果。從實(shí)施結(jié)果來(lái)看，該政策會(huì)對(duì)部分常用原研藥和大型國(guó)內(nèi)藥企的價(jià)格產(chǎn)生較大影響，而如何保證價(jià)格特別低廉的替代仿制藥的質(zhì)量還需要進(jìn)一步研究。

國(guó)際上對(duì)藥品支付定價(jià)一直存在爭(zhēng)議。[8]醫(yī)生認(rèn)為這會(huì)阻礙醫(yī)生自由選擇藥品，影響個(gè)性化治療，而如果使用支付價(jià)格的替代藥物，不一定能達(dá)到治療等效性。患者認(rèn)為，這容易形成雙層藥品體系，對(duì)低收入患者不公平，同時(shí)需要患者自付一部分費(fèi)用，容易加深醫(yī)患矛盾。制藥企業(yè)認(rèn)為這會(huì)減少和延緩新藥引進(jìn)，不利于藥物的研發(fā)和創(chuàng)新。保險(xiǎn)方認(rèn)為，短期藥品費(fèi)用會(huì)下降，整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用可能會(huì)增加，應(yīng)用支付價(jià)格后不一定能長(zhǎng)期控制藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)。

表3 福建三明市第一批住院14種進(jìn)口藥品限價(jià)結(jié)算目錄

[1] Eurohealth. Measuring and tackling heath inequalities across Europe[R]. 2009.

[2] 中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[Z]. 2009.

[3] 堅(jiān)定不移沿著中國(guó)特色社會(huì)主義道路前進(jìn)，為全面建成小康社會(huì)而奮斗[EB/OL].(2012-11-09)[2014-12-05] http://cpc.people.com.cn/18/n/2012/1109/c350821-19529916.html

[4] Avedis D. The Definition of Quality and Approaches to its Assessment[M]. Health Administration Press: Michigan, 1980

[5] 馬偉杭. 浙江公立醫(yī)院綜合改革的探索與思考[J].衛(wèi)生政策研究進(jìn)展, 2014(8): 12-21.

[6] 寧夏自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委. 寧夏自治區(qū)創(chuàng)新支付制度、提高衛(wèi)生效益試點(diǎn)項(xiàng)目取得積極進(jìn)展[G]. 國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組簡(jiǎn)報(bào), 2014.

[7] 三明市醫(yī)療保障基金管理中心：關(guān)于公布第一批進(jìn)口限價(jià)結(jié)算的通知[EB/OL]. (2014-09-01)[2014-12-05]. www.pharmacy.hc360.com

[8] European Commission. External Reference Pricing of Medical Products: Simulation-based Consideration for Cross-Country Coordination[R]. 2014.

(編輯 趙曉娟)

·信息動(dòng)態(tài)·

英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系亟需改革

在過(guò)去的十五年，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)表現(xiàn)出色——居民滿意度不斷增長(zhǎng)、就醫(yī)時(shí)間縮短、傳染性疾病不斷減少。然而，近幾年，隨著人口老齡化、慢性疾病負(fù)擔(dān)增加以及病人期望值的提高，這一狀況不再持續(xù)。NHS需要增加籌資、限制衛(wèi)生服務(wù)需求并增加衛(wèi)生服務(wù)供給，以此來(lái)維持并改善衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

近日出版的《The NHS Five Year Forward View》一書描述了NHS改革的優(yōu)勢(shì)以及相應(yīng)的措施。NHS具有以下優(yōu)勢(shì)：擁有提供高質(zhì)量、可持續(xù)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施、資源和能力，與其它11個(gè)工業(yè)化國(guó)家相比，人均衛(wèi)生支出較低。此外，英國(guó)擁有領(lǐng)先的藥物和生物技術(shù)研發(fā)中心和大學(xué)，并在全球衛(wèi)生中發(fā)揮重要作用，從而使得改革具有較好的基礎(chǔ)。

基于此，該書提出以下改革措施：一是基于地理特征和疾病負(fù)擔(dān)分析，提供針對(duì)性的衛(wèi)生服務(wù)，整合各種醫(yī)療服務(wù)提供方式，提高衛(wèi)生服務(wù)的效率；二是利用數(shù)據(jù)和技術(shù)來(lái)完善衛(wèi)生服務(wù)提供模式。電子病歷可以提高衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)性和便利性、患者體驗(yàn)和臨床治療結(jié)果，專業(yè)數(shù)據(jù)的發(fā)布可以幫助專業(yè)人員發(fā)現(xiàn)與同行之間的差距，并允許患者做出更加合理的選擇；三是加大投入，特別是衛(wèi)生人力資源投入的比例，以留住和培訓(xùn)現(xiàn)有衛(wèi)生專業(yè)人員，保持人員的穩(wěn)定性。四是患者和居民應(yīng)重視預(yù)防，摒棄不健康的生活方式，減少肥胖、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率。政府相關(guān)部門也應(yīng)該加大對(duì)酒精、垃圾食品、煙草等公共衛(wèi)生問題宣傳的力度。總而言之，要實(shí)現(xiàn)一個(gè)全面覆蓋、免費(fèi)、高效的NHS，需要英國(guó)政府及居民的共同努力。

(林偉龍 摘編自The Lancet)

Theory and practice of evaluation in health system reform

HUShan-lian1，2

1.ShanghaiHealthDevelopmentResearchCenter,Shanghai200040，China2.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China

Health system typically refers to the arrangement of a defined health service system in a given country or region. The objective of China’s health system reform is to establish and improve a basic healthcare system for all urban and rural citizens by 2020, which will provide safe, efficient, convenient and inexpensive healthcare services. The basic evaluation method is to adopt the “input-process-outcome” framework. The paper introduces different types of qualitative and quantitative research methods for policy monitoring and evaluation, especially, the paper notes the different performance of health reform policies in present policy conflicts. The importance of long-term evaluation should be emphasized. Finally, the paper raises four cases to illustrate the reform evaluation, i.e., county public hospital reform, essential medicine systems, payment system reforms and referential pricing. The advantages and disadvantages are analyzed and discussed.

Health system reform; Monitoring and evaluation; Public hospital reform; Essential medicine system; Payment system reform; Reference pricing reform

胡善聯(lián)，男(1937年—)，教授，上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生政策、藥物經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療保障政策。E-mail: hushanlian@hotmail.com。

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.01.001

2014-12-02

2015-01-10