重構(gòu)與市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制
——國際經(jīng)驗(yàn)與中國實(shí)踐

王曉玲王建中

1.深圳大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 廣東深圳 518060 2.深圳市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會 廣東深圳 518020

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重構(gòu)與市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制
——國際經(jīng)驗(yàn)與中國實(shí)踐

王曉玲1*王建中2

1.深圳大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 廣東深圳 518060 2.深圳市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會 廣東深圳 518020

世界主要市場經(jīng)濟(jì)國家醫(yī)療改革的共同趨勢是：將市場競爭機(jī)制和政府管制機(jī)制有效結(jié)合。本文比較分析醫(yī)改的國際經(jīng)驗(yàn)與中國實(shí)踐，根據(jù)物品分類理論對醫(yī)療服務(wù)品的供給邊界進(jìn)行了界定，運(yùn)用產(chǎn)權(quán)理論剖析了醫(yī)療市場公共領(lǐng)域的三個(gè)層次，據(jù)此對政府管制邊界進(jìn)行界定。結(jié)合中國醫(yī)療服務(wù)市場所存在的現(xiàn)實(shí)困境，提出重構(gòu)與市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制的基本框架。

醫(yī)療市場； 市場競爭； 政府管制

隨著新醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)療領(lǐng)域深層次矛盾逐步顯現(xiàn)。同時(shí)，深化醫(yī)改面臨的宏觀制度環(huán)境也發(fā)生了重大變化。中共中央在《關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中，提出構(gòu)建統(tǒng)一開放、競爭有序的市場體系，使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革未來的發(fā)展戰(zhàn)略必須與市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)。那么,如何重構(gòu)與市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制？本文通過國際經(jīng)驗(yàn)與中國實(shí)踐的比較分析，試圖對這些問題進(jìn)行探討。

1 發(fā)達(dá)市場經(jīng)濟(jì)國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的經(jīng)驗(yàn)與趨勢

盡管各個(gè)國家國情不同，醫(yī)療服務(wù)體系也存在差異，但共同的發(fā)展趨勢就是試圖將市場競爭機(jī)制和政府管制機(jī)制有機(jī)結(jié)合起來，融合“有形的手”和“無形的手”的力量，達(dá)到提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率和人民醫(yī)療保障水平的公共目標(biāo),具體表現(xiàn)為:

1.1 在醫(yī)療市場中引入競爭，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供的多元化

非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在世界發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療供方市場中都占有重要地位。以公立醫(yī)院為主導(dǎo)的英國國民衛(wèi)生服務(wù)(NHS)模式，雖然能夠保證醫(yī)療資源的公平分配，但不能有效解決效率低下、財(cái)政負(fù)擔(dān)重，以及供給不足等問題。為此，英國醫(yī)改的主要做法就是將醫(yī)療服務(wù)供方與需方分離，制造一個(gè)內(nèi)部市場，即將公立醫(yī)院從政府衛(wèi)生部門的直接領(lǐng)導(dǎo)下分離出來，變成獨(dú)立經(jīng)營的法人機(jī)構(gòu)。[1]與我國醫(yī)療體制類似的德國，其醫(yī)療改革分為兩個(gè)部分：一是政府積極鼓勵(lì)各類非公立醫(yī)院的發(fā)展；二是對現(xiàn)有公立醫(yī)院采用多元化方式推行私有化改革，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入市場力量。[2]目前德國醫(yī)療服務(wù)體系已由公立機(jī)構(gòu)主導(dǎo)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樗搅C(jī)構(gòu)主導(dǎo)，截至2011年，私立醫(yī)院占比69.5%，公立醫(yī)院占比33%。公立醫(yī)院的病床數(shù)雖然仍舊占據(jù)48.6%的份額，但數(shù)量呈現(xiàn)下降趨勢，非公立醫(yī)院的病床數(shù)一直增長，并已經(jīng)占據(jù)了重要位置。[3]政府不僅降低了財(cái)政負(fù)擔(dān)，更重要的是，在競爭壓力下，醫(yī)院系統(tǒng)運(yùn)行效率得到提升。[4]法國住院服務(wù)雖然依然是公立醫(yī)院為主導(dǎo)，但是私立醫(yī)院數(shù)量已經(jīng)接近60%。[5]亞洲的日本和中國臺灣地區(qū)，公立醫(yī)院無論是機(jī)構(gòu)數(shù)量還是病床數(shù)，均是由非公立醫(yī)院主導(dǎo)。臺灣在建立全民健保的過程中，隨著醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，公立醫(yī)院市場份額逐步萎縮，2010年其數(shù)量占比僅為16%，病床數(shù)占比為34%；而民營醫(yī)院則占84.4%，病床數(shù)占比為70.3%。臺灣當(dāng)局財(cái)政投入占醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的比例為24.3%[6],遠(yuǎn)低于英國、加拿大等以公立醫(yī)院主導(dǎo)的國家，且醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療績效以及患者滿意度，均居世界前列。[7]

1.2 建立競爭性的社區(qū)分級診療服務(wù)體系

目前，世界主要發(fā)達(dá)國家均建立了分級診療體系，實(shí)行基層首診制度，提高醫(yī)療資源利用效率。德國《健康保險(xiǎn)法》規(guī)定實(shí)行強(qiáng)制基層首診。英國、加拿大社會保障制度規(guī)定了基層首診和分級診療，每位居民就診需選擇一名全科醫(yī)生登記注冊,沒有家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，患者無法直接獲得專科醫(yī)生的服務(wù)。目前，主要發(fā)達(dá)國家全科門診的比重介于80%～90%之間。英國是世界上分級診療做得最好的國家，90%的門診由全科醫(yī)生首診，門診處方藥大部分也由全科醫(yī)生開出。[8]

這種有效的分級診療體系是通過競爭性社區(qū)守門人制度來實(shí)現(xiàn)的。以英國為例，基層分級診療體系由三部分組成：一是自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生開辦的私人診所，承擔(dān)常見病的診治和預(yù)防保健等服務(wù)；二是競爭性的社區(qū)門診機(jī)構(gòu)，居民可自由選擇一家作為首診簽約機(jī)構(gòu)；三是采用按人頭付費(fèi)的方式將財(cái)政補(bǔ)貼和服務(wù)費(fèi)用打包支付給社區(qū)門診部。這樣，社區(qū)醫(yī)生有較強(qiáng)控制醫(yī)療服務(wù)成本的激勵(lì)，因?yàn)槌杀究刂频迷胶茫t(yī)生對剩余價(jià)值索取部分就越多。但若以犧牲服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量來降低成本，患者可行使解約權(quán)終止合約關(guān)系。競爭的結(jié)果是，為了留住客戶并獲得穩(wěn)定收入，社區(qū)醫(yī)生必須在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下努力控制成本，良好醫(yī)患關(guān)系也因此而建立。

1.3 實(shí)行醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)制度

競爭性社區(qū)分級診療體系的建立有個(gè)重要條件，就是必須擁有能自由執(zhí)業(yè)的優(yōu)秀醫(yī)生隊(duì)伍。“自由執(zhí)業(yè)”并不單指醫(yī)生可以自行開立私家診所，而是指擁有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生可以自由選擇執(zhí)業(yè)方式。不同執(zhí)業(yè)方式之間，并沒有唯一的最優(yōu)選擇，而是各種選擇利弊共存，否則，是形式自由而實(shí)質(zhì)不自由。目前，即便是以公立醫(yī)院主導(dǎo)的國家，如英國和德國，醫(yī)院醫(yī)生(hospital based)均是自由執(zhí)業(yè)者，與醫(yī)院之間是雇傭關(guān)系。可以與醫(yī)院簽訂全日制或者兼職合同，不同合同有不同的薪酬核算體系。對于獨(dú)立行醫(yī)的辦公室醫(yī)生(office based)(全科醫(yī)生和專科醫(yī)生)，則更具靈活性，既可以與醫(yī)院簽訂合同，獲取在醫(yī)院內(nèi)開展私人醫(yī)療服務(wù)的權(quán)限，又可以在社區(qū)私營診所中提供服務(wù)，獲得相應(yīng)報(bào)酬。[9]目前，世界各國門診服務(wù)大部分是由自由開業(yè)者提供，美國、德國、加拿大、日本、澳大利亞門診機(jī)構(gòu)90%以上是私人診所，日本這一比例是99.4%，臺灣地區(qū)是97.8%，香港私營診所比重也超過90%，他們的薪酬構(gòu)成是多元化的。在發(fā)達(dá)國家，全科醫(yī)生收入均高于社會平均工資3～4倍[10]，屬于高收入的職業(yè)。因此能夠吸引經(jīng)驗(yàn)豐富、高年資的大夫到社區(qū)開診所，剛畢業(yè)的醫(yī)生去醫(yī)院工作，積累了足夠經(jīng)驗(yàn)才根據(jù)自身意愿選擇到社區(qū)去。

1.4 轉(zhuǎn)變對醫(yī)療衛(wèi)生的管制方式

在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入競爭之后，政府一般不直接干預(yù)市場主體的經(jīng)濟(jì)決策，而是采用間接管制方式，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取與政府目標(biāo)相一致的行為。第一，由原先直接舉辦公立醫(yī)院轉(zhuǎn)向?qū)嫘葬t(yī)療服務(wù)的投入。如德國、法國、日本、加拿大和中國臺灣地區(qū)，政府主要在偏遠(yuǎn)、人口稀少、經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)興建公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。所有提供公益性服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能獲得一定補(bǔ)貼，以此激勵(lì)非公立醫(yī)院提供公益性醫(yī)療服務(wù)。第二，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公平性、公益性，確保人人享有醫(yī)療保障的權(quán)利，應(yīng)該強(qiáng)化政府的直接管制，更多財(cái)政投入轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)療服務(wù)需方的補(bǔ)償和弱勢群體的救濟(jì)[11],提升全民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。美國的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用主要是投向老人、窮人及婦女兒童等弱勢群體的醫(yī)療救助。第三，更多利用經(jīng)濟(jì)手段實(shí)施政府管制。如英國政府利用全科醫(yī)生基金持有制度和訂立公共合同等間接管制措施代替原來對公立醫(yī)院的行政管理。德國在原有公共合同和費(fèi)用支付制度的基礎(chǔ)上，將購買者的角色由被動的支付者變?yōu)閷ふ矣行Х?wù)的主動談判者。美國政府鼓勵(lì)消費(fèi)者通過組建地區(qū)健康保險(xiǎn)聯(lián)盟或通過改造和創(chuàng)新管理保健組織等形式，來壯大需求方力量，鼓勵(lì)保險(xiǎn)組織通過規(guī)范合同來控制和約束服務(wù)提供者行為。

1.5 醫(yī)保支付機(jī)制在醫(yī)療服務(wù)管理中發(fā)揮重要作用

經(jīng)過近幾十年改革，主要發(fā)達(dá)國家的醫(yī)保支付制度不斷完善，在控制醫(yī)療費(fèi)用上漲、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為方面發(fā)揮重要作用。大多數(shù)國家的醫(yī)保付費(fèi)分為兩個(gè)部分：一是對醫(yī)生的支付，主要使用在普通門診服務(wù)或者是初級衛(wèi)生保健之中，一般采用按人頭付費(fèi),按項(xiàng)目付費(fèi)或工資制等形式或組合，主要是按人頭支付為主；二是對醫(yī)院的支付，一般以按病種付費(fèi)為主，輔之以總額預(yù)付、按服務(wù)天數(shù)、人次付費(fèi)等。國際上支付方式改革的總體趨勢是倡導(dǎo)由“后付制”向“預(yù)付制”轉(zhuǎn)變，以此激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生控制成本的內(nèi)在動力。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無論其所有制形式如何，經(jīng)營性質(zhì)如何，均統(tǒng)一支付。[12]

2 我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革實(shí)踐中的問題與挑戰(zhàn)

改革開放之前，我國實(shí)行的是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，與此相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制具有“政府辦、政府管”的特點(diǎn)。改革開放之后，針對舊體制下的種種弊端，以“放開市場”為主旨的醫(yī)療改革拉開序幕。市場機(jī)制的引入在改革中發(fā)揮了重大作用，醫(yī)療供給能力和服務(wù)水平都有明顯增長，但新問題也層出不窮，集中在“看病難，看病貴”和醫(yī)患關(guān)系惡化。主要問題表現(xiàn)在：

2.1 醫(yī)療服務(wù)供給的多元化尚未實(shí)現(xiàn)

實(shí)施改革后，盡管市場放開了，政府對公立醫(yī)院的財(cái)政投入減少了，但醫(yī)療市場競爭還很不充分。我國的醫(yī)院市場仍以政府舉辦、行政管控的“國有醫(yī)院”主導(dǎo)，醫(yī)療資源仍然按行政等級來配置，導(dǎo)致了大醫(yī)院資源集中，產(chǎn)生中國特有“看病難”現(xiàn)象。公立醫(yī)院發(fā)展主要靠財(cái)政投入，在財(cái)政有限的情況下，醫(yī)院間競爭主要是政府資源的競爭[13]，往往忽略了讓患者滿意的服務(wù)宗旨。由于信息不對稱，政府不容易對公立醫(yī)院進(jìn)行管理，特別是醫(yī)院的運(yùn)行成本，有多少是必須的，存在多少可以提升效率的空間，均缺乏可參照的標(biāo)準(zhǔn)體系。促進(jìn)非公立醫(yī)院發(fā)展，建立一個(gè)競爭充分的醫(yī)院服務(wù)市場，各種經(jīng)營成本、薪酬、績效才能更科學(xué)量化并形成客觀的指標(biāo)體系，有利于醫(yī)院管理和服務(wù)水平的提升。

2.2 社區(qū)分級診療體系并未真正建立

我國雖然也建立了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，但未能形成良好的分級診療。新醫(yī)改之后，為了實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)基層”的目標(biāo)，各級財(cái)政對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了大量投入，硬件設(shè)施、行醫(yī)條件明顯改善，但是投入產(chǎn)出效率卻不盡理想，分級診療效果不明顯。以現(xiàn)有按行政等級配置醫(yī)療資源的方式，最基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)、薪酬待遇、職業(yè)發(fā)展和可支配資源都是最少的，無法吸引優(yōu)秀醫(yī)生到基層工作。患者不愿意信賴社區(qū)醫(yī)院，有病依然跑到大醫(yī)院去，分級診療形同虛設(shè)。公立醫(yī)院的醫(yī)生并不是自由執(zhí)業(yè)者，除非自愿或者特殊原因，一般沒有解聘之憂。在財(cái)政編制約束下，大量優(yōu)秀醫(yī)學(xué)畢業(yè)生無法進(jìn)入公立醫(yī)院工作，紛紛轉(zhuǎn)行，造成了醫(yī)生人力資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。

以公立為主體的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無法形成有效的競爭機(jī)制。沒有競爭壓力，不可能有提高服務(wù)水平改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的動力，也無法調(diào)動醫(yī)護(hù)人員工作積極性。即便采取限制醫(yī)保報(bào)銷的方式來強(qiáng)制形成分級診療，對于支付能力強(qiáng)的患者毫無約束力。更為重要的是，由于沒有優(yōu)勝劣汰機(jī)制，消費(fèi)者沒有自由選擇權(quán)，當(dāng)信任關(guān)系無法建立時(shí)，會選擇棄權(quán)，分級診療體系也隨之瓦解。

2.3 在引入市場同時(shí)，配套的醫(yī)療管制機(jī)制尚未確立

第一，“管辦合一”的醫(yī)療管理體制下，醫(yī)療衛(wèi)生管理部門沒有足夠激勵(lì)去監(jiān)督公立醫(yī)院。醫(yī)療服務(wù)市場立法滯后，缺乏規(guī)范醫(yī)療市場行為的技術(shù)規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督制度有待進(jìn)一步完善。第二，管制方式單一，更多采用行政性直接管制，忽略采用經(jīng)濟(jì)性間接管制手段。沒有建立針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)和約束機(jī)制，醫(yī)療信息交易市場和信譽(yù)傳遞機(jī)制還沒有完全形成。面對改革中出現(xiàn)的各種不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為，政府依然習(xí)慣采用加強(qiáng)行政管制來約束市場主體。比如，為了抑制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的持續(xù)上漲，政府繼續(xù)強(qiáng)化直接價(jià)格管制(政府定醫(yī)務(wù)人員工資、定醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn))來嚴(yán)格控制公立醫(yī)院收費(fèi)。忽略了在信息不對稱條件下，醫(yī)療服務(wù)提供方可以采用策略性行為來規(guī)避管制。由于公立醫(yī)療占據(jù)了市場壟斷地位，這些策略性行為不能在市場競爭中通過優(yōu)勝劣汰的聲譽(yù)機(jī)制得到抑制，使管制效果大打折扣，反過來又進(jìn)一步強(qiáng)化直接管制，由此陷入了“一管就死，一放就亂”的惡性循環(huán)。第三，醫(yī)療救助和醫(yī)療保障水平亟待提高。現(xiàn)有醫(yī)療保障水平還比較低，民眾抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱，有相當(dāng)部分人口有保險(xiǎn)無保障；醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式單一，不利于控制醫(yī)療費(fèi)用增長。因此，老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)依然十分沉重，這些原因?qū)е铝恕翱床≠F”。

國際經(jīng)驗(yàn)表明：缺乏有效競爭的醫(yī)療市場難以順利運(yùn)轉(zhuǎn)，缺乏有效管制的醫(yī)療市場不可持續(xù)。從我國實(shí)踐也看出：改革如果僅靠行政法令推進(jìn)，逆潮流而動，很難達(dá)到既定目標(biāo)，而競爭也不會自動導(dǎo)致效率最大化。規(guī)范市場主體行為，應(yīng)該轉(zhuǎn)變行政主導(dǎo)的直接管制方式，采用能保持有效競爭的間接管制方式，加強(qiáng)參與主體的激勵(lì)與約束；在確保醫(yī)療服務(wù)公平性和公益性方面則要強(qiáng)化政府責(zé)任，加強(qiáng)直接管制。

3 重構(gòu)與市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制

從資源配置的角度看，管制機(jī)制和市場機(jī)制都是資源配置的重要手段，只是在不同經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域各自的作用范圍與程度、各自發(fā)揮作用的效果與效率有所不同。兩種機(jī)制都存在失靈問題：政府強(qiáng)化直接管制，努力達(dá)到管制目標(biāo)的同時(shí)，不可避免地破壞了市場機(jī)制。由于政府亦不可能做到“先知先覺”，在很多情況下，嚴(yán)格的直接管制需要付出高成本而變得沒有效率，會抑制創(chuàng)新，產(chǎn)生壟斷和誘發(fā)尋租等反向激勵(lì)；而在充分競爭的醫(yī)療市場中，市場的自由發(fā)展既可以提高資源配置效率，同時(shí)也會導(dǎo)致市場失靈，如醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲、貧困人口無法公平享受醫(yī)療服務(wù)等問題。一種可行的路徑是將管制與市場相結(jié)合，在界定醫(yī)療服務(wù)供給邊界和管制邊界基礎(chǔ)上，重新構(gòu)建與市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制。

3.1 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中政府與市場邊界的確定

3.1.1 醫(yī)療服務(wù)品的供給邊界

與普通商品交易相比，醫(yī)療服務(wù)品的構(gòu)成比較復(fù)雜。按照物品分類理論，學(xué)界一般將醫(yī)療服務(wù)品分為三類：

第一類為公共衛(wèi)生與疾病預(yù)防服務(wù)。公共衛(wèi)生服務(wù)旨在提高全民身體素質(zhì)，維護(hù)良好的生存與發(fā)展環(huán)境；疾病預(yù)防是針對所有人群的傳染性疾病的預(yù)防。這些醫(yī)療服務(wù)的對象是全體公眾，外部性最強(qiáng)，不具有競爭性和排他性，因此具有公共物品屬性。這些物品的提供應(yīng)該體現(xiàn)政府責(zé)任，通過財(cái)政支持組建公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，進(jìn)行嚴(yán)格管制。疾病預(yù)防當(dāng)中有一部分是針對特殊人群的疾病預(yù)防與治療，比如性病、艾滋病、婦女兒童保健、預(yù)防免疫等，這類服務(wù)活動的消費(fèi)者雖然只是一部分人，但其他人也會因此而從中受益，具有非排他性，外部性也較強(qiáng)，但是如果完全免費(fèi)提供會出現(xiàn)擁擠，邊際成本不為零。這類產(chǎn)品屬于準(zhǔn)公共物品，也應(yīng)該體現(xiàn)政府責(zé)任，提供主體即可以是政府公立機(jī)構(gòu)，也可以在政府主導(dǎo)下，通過競爭性購買，由社會組織提供。

第二類為特殊醫(yī)療服務(wù)市場。主要是針對提升居民生活質(zhì)量和對自身感官滿意度而進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)，是一種選擇性的醫(yī)療服務(wù)，如醫(yī)學(xué)美容、整形矯治、牙齒修復(fù)、特需醫(yī)療與保健等。這類型服務(wù)的對象主要是私人，具有較強(qiáng)的排他性和競爭性，外部性較弱。提供主體應(yīng)該是市場，由社會組織提供。

第三類為疾病醫(yī)療服務(wù)市場。即由醫(yī)生和醫(yī)院依靠一定醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)和設(shè)備，對患有非傳染性疾病患者進(jìn)行治療，使之康復(fù)的服務(wù)活動。這類活動層次較多，對其性質(zhì)歸屬存在一定的爭議。從供給和需求角度，疾病醫(yī)療服務(wù)具有競爭性，多提供一個(gè)單位服務(wù)需要增加邊際成本；具有排他性，必須付費(fèi)。因此符合私人物品性質(zhì)。但是疾病醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)還關(guān)乎公民基本權(quán)利和生存質(zhì)量，這種需求具有普遍性。因此，疾病醫(yī)療服務(wù)可看作是一種具有公共特性的特殊私人物品。正因?yàn)椤疤厥狻保褪袌鼍商峁┫鄳?yīng)產(chǎn)品，但各自側(cè)重點(diǎn)應(yīng)該有所不同。盡管醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中市場和政府的邊界該如何確定，是目前學(xué)術(shù)界爭論的一個(gè)焦點(diǎn)問題。但已經(jīng)達(dá)成共識的是，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該承擔(dān)公益性責(zé)任。但其它形式的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在承擔(dān)公益性上是否就處于天然弱勢？發(fā)達(dá)國家醫(yī)療服務(wù)市場的實(shí)證研究表明，只要機(jī)制設(shè)計(jì)得當(dāng)，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在承擔(dān)公益性責(zé)任方面同樣扮演著重要角色。

當(dāng)然，把醫(yī)療服務(wù)十分清晰地劃分為三類產(chǎn)品，并選擇不同類型的提供主體，操作上也有一定難度。但是從行業(yè)管理角度，這種劃分是必要的，能為政府與市場的邊界確定提供一定的依據(jù)。

3.1.2 醫(yī)療服務(wù)市場的管制邊界

根據(jù)產(chǎn)權(quán)理論，政府管制的產(chǎn)生源于市場中公共領(lǐng)域的出現(xiàn)，即產(chǎn)權(quán)無法明確界定或者界定成本很高，市場機(jī)制無法發(fā)揮作用。針對不同公共領(lǐng)域的成因，政府需要采取的管制方式和管制機(jī)制有所不同，政府管制范圍與邊界也隨之確定。

根據(jù)上述分析，對于第一類、第二類服務(wù)，管制邊界沒有太大爭議。第三類疾病醫(yī)療服務(wù)市場其公共領(lǐng)域的形成較為復(fù)雜，主要有以下三個(gè)層次(圖1)：

首先，服務(wù)提供過程中的一些基本產(chǎn)權(quán)，如醫(yī)院和醫(yī)生對醫(yī)療技術(shù)的掌控和使用權(quán)，患者對醫(yī)療服務(wù)提供者及治療方式的選擇權(quán)等，可以通過市場機(jī)制清楚界定，具有有競爭性和排他性，屬于私人領(lǐng)域，市場應(yīng)作為資源配置的主要手段。

第二，與普通私人物品市場相比，疾病醫(yī)療服務(wù)市場存在嚴(yán)重信息不對稱性和不確定性，服務(wù)提供者擁有專業(yè)優(yōu)勢而獲得一定市場壟斷力量，可能會利用信息優(yōu)勢地位而采取侵權(quán)行為，導(dǎo)致部分市場失靈。這種情況可能發(fā)生，也可能不發(fā)生，屬于不確定公共領(lǐng)域，需要政府介入。政府介入的目的是降低信息搜尋成本和交易費(fèi)用，減少市場失靈，以恢復(fù)良性競爭，促進(jìn)市場效率的提升。針對不確定的公共領(lǐng)域，政府應(yīng)該減少對微觀主體的直接經(jīng)濟(jì)干預(yù)，而采用激勵(lì)相容的間接管制手段，避免直接干預(yù)市場。比如完善醫(yī)療支付方式等間接價(jià)格管制來替代直接價(jià)格管制；完善服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等間接準(zhǔn)入管制來替代嚴(yán)格審批的直接準(zhǔn)入管制；完善消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)的法律；建立醫(yī)療聲譽(yù)機(jī)制等。

第三，由于技術(shù)條件、法律環(huán)境和個(gè)人能力等條件的限制，即便采用激勵(lì)相容的間接管制手段，依然不能降低信息搜尋成本和交易費(fèi)用，則存在完全公共領(lǐng)域，需要政府出面提供相應(yīng)產(chǎn)品，加強(qiáng)直接管制。比如提供完善法律及訴訟機(jī)制，提供強(qiáng)制信息公開服務(wù)、完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)和監(jiān)督；建立醫(yī)療救助，提升全民保障水平；建立全科醫(yī)生和守門人制度等。

3.2 重構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生管制體系的基本思路

在對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的供給邊界和管制邊界進(jìn)行界定的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)改的國際經(jīng)驗(yàn)和我國實(shí)踐所存在的問題，本文提出重構(gòu)醫(yī)療管制體系的基本思路。

圖1 醫(yī)療市場“競爭—管制”邊界

3.2.1 減少行政干預(yù)，促進(jìn)市場有效競爭

首先要對醫(yī)療服務(wù)市場進(jìn)行分類，分別管理。現(xiàn)有公立醫(yī)院承擔(dān)多種職能，既承擔(dān)公共服務(wù)職能，又承擔(dān)疾病治療服務(wù)，還允許提供特殊醫(yī)療服務(wù)。應(yīng)該對過多附加職能予以剝離，財(cái)政支持的部分應(yīng)該僅限于公益性服務(wù)。第二，對公立醫(yī)院職能進(jìn)行重新定位后，其它職能的實(shí)現(xiàn)可以引入更多供給主體，構(gòu)建競爭性的疾病醫(yī)療服務(wù)市場。新醫(yī)改之后，政府頒布了一系列文件，致力于建立公開、平等、規(guī)范的社會辦醫(yī)準(zhǔn)入制度。如果能進(jìn)一步破除政策落地過程中的“隱形壁壘”，社會資本應(yīng)有相當(dāng)大的辦醫(yī)空間。第三，建立競爭性社區(qū)分級診療體系。有序的分級診療體系是化解“看病難”，優(yōu)化醫(yī)療資源配置的有效手段。基層醫(yī)療服務(wù)市場主要是各種非傳染性普通疾病和康復(fù)的一般性門診，信息不對稱和負(fù)外部性較輕。即使是政府承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)，也可以通過競爭性服務(wù)購買來由社會組織提供。第四，建立醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)制度，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生人力資源市場化配置。競爭性社區(qū)分級診療的體系建立有個(gè)重要條件，就是必須擁有能自由執(zhí)業(yè)的優(yōu)秀醫(yī)生隊(duì)伍。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和老齡化的到來，未來基層服務(wù)需求量會日益增加，變革現(xiàn)有全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，通過完善機(jī)制設(shè)計(jì)，引導(dǎo)優(yōu)秀醫(yī)生到基層服務(wù)是可以實(shí)現(xiàn)的。

3.2.2 變革醫(yī)療服務(wù)市場的管制方式，提升醫(yī)療市場效率和公平

一是強(qiáng)化管制立法，構(gòu)建完備的醫(yī)療管理法律制度體系，為政府管制提供法律基礎(chǔ)；二是放開市場后，針對醫(yī)療領(lǐng)域中的不確定公共領(lǐng)域，要完善和優(yōu)化間接經(jīng)濟(jì)管制。減少對微觀主體經(jīng)濟(jì)行為的直接干擾，采用激勵(lì)約束機(jī)制促使微觀主體采取和管制目標(biāo)相一致的行為。包括不斷完善醫(yī)療費(fèi)用支付方式等間接價(jià)格管制措施來激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者主動控費(fèi)，加強(qiáng)服務(wù)資格和投資準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)規(guī)則、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)等間接進(jìn)入管制措施來加強(qiáng)行業(yè)規(guī)范。三是針對醫(yī)療市場中完全公共領(lǐng)域所產(chǎn)生的社會性問題，要加強(qiáng)直接管制。包括建立以客戶為中心的醫(yī)療質(zhì)量評估與監(jiān)督機(jī)制；建立醫(yī)療信息強(qiáng)制性公開機(jī)制；加大財(cái)政對醫(yī)療保障的投入，完善全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提升風(fēng)險(xiǎn)防御水平；建立完善醫(yī)療救助制度等。

3.2.3 規(guī)范政府管制行為，提高管制有效性

包括建立獨(dú)立的醫(yī)療管制機(jī)構(gòu)、嚴(yán)格執(zhí)法程序、設(shè)計(jì)科學(xué)的約束管制者的機(jī)制。防止政府失靈，實(shí)現(xiàn)依法管制、科學(xué)管制。

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(編輯 劉博)

Reconstruction of medical health system compatible with market economy: International experience and Chinese practice

WANGXiao-ling1,WANGJian-zhong2

1.EconomicsSchoolofShenzhenUniversity，ShenzhenGuangdong518060，China2.ShenzhenHealthandFamilyPlanningCommission，ShenzhenGuangdong518020，China

The common trend of medical reform in main economic countries is to attempt to effectively bind the market competition mechanism with government regulation mechanism to realize public objectives. The paper analyzes the experience of international medical reform and Chinese practice, defines the supply main body responsibility of different medical goods according to the goods classification theory, and defines the regulation boundary by analyzing the causes of different public domains based on the property right theory. The paper then takes Chinese realities into account and puts forward suggestions for the reconstruction of the Chinese medical health system.

Medical market; Market competition; Government regulation

國家社會科學(xué)基金(13CGL138)作者簡介：王曉玲，女(1976年—)，博士，副教授，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療改革和公共經(jīng)濟(jì)政策。E-mail: wangxl@szu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.01.002

2014-11-25

2015-01-11