利用集中指數評價西安市衛生資源配置公平性

沈 遲 陶星星 董琬月 張新紅 周忠良 高建民

1.西安交通大學醫學部 陜西西安 710061 2.西安交通大學公共政策與管理學院 陜西西安 710049

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·衛生資源配置·

利用集中指數評價西安市衛生資源配置公平性

沈 遲1*陶星星1董琬月2張新紅2周忠良2高建民2

1.西安交通大學醫學部 陜西西安 710061 2.西安交通大學公共政策與管理學院 陜西西安 710049

目的：評價2008—2012年西安市不同經濟水平地區衛生資源配置公平性，為下一步的區域衛生規劃提供依據。方法：采用間接標準化集中指數法和集中指數分解法，測量衛生資源配置不公平指數及各影響因素對不公平性的貢獻。結果：2012年西安市不同經濟水平各區縣病床、執業(助理)醫師、護理人員的集中指數分別為0.3016、0.3465、0.3732；間接標準化集中指數分別為0.0849、0.0918、0.1460。結論：西安市衛生資源配置整體存在偏經濟發達地區，但由經濟水平導致的不公平性較小。

衛生資源配置； 集中指數； 公平性

衛生資源配置是指衛生資源在衛生行業(或部門)內部的分配與轉移(或流動)。衛生資源配置的公平性指每個公民有權利平等地獲得衛生資源。[1]衛生資源配置公平性是衛生服務體系績效的重要結構性因素，也是區域衛生規劃的重要依據。[2]常用于評價地區衛生資源配置公平性的方法有洛倫茲曲線、基尼系數和泰爾指數，但上述方法均存在適用性不強的問題[3],只能測量出地區間(內)總的不公平性，無法對不公平性進行分解[4]。本文利用間接標準化集中指數法(concentration index,CI)和集中指數分解法對2008—2012年西安市不同經濟水平地區間衛生資源配置公平性進行評估。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究數據來源于2008—2012年《西安市統計年鑒》和《西安市衛生統計年鑒》。數據包括西安市9區4縣2008—2012年病床數、執業(助理)醫師數、護理人員數以及常住人口、人口密度、出生率、死亡率、新生兒死亡率、孕產婦死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、人均GDP。

1.2 研究對象

西安市所有醫療機構的衛生資源，包括醫院和社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院等基層醫療機構。

1.3 研究方法

1.3.1 集中指數

集中指數法是世界銀行推薦用于測量不同社會經濟條件下健康和衛生服務公平性的方法，本文中利用該方法測量不同經濟水平(以人均GDP作為衡量標準)地區衛生資源配置的公平性。集中指數可以從總體上量化與經濟水平相關的衛生資源配置的公平程度，其大小為集中曲線和均等線之間面積的2倍，取值范圍-1～1。集中指數為0，說明絕對公平，為1說明絕對不公平；為正值時，說明較多的衛生資源傾向于配置在經濟水平高的地區；為負值時，說明衛生資源傾向于配置在經濟水平低的地區。集中指數計算公式如下：

(1)

其中，r為經濟水平排序，h為衛生資源量排序，μ為衛生資源量均值。[5]

1.3.2 間接標準化集中指數

集中指數計算出的不公平為不同經濟地區之間總的不公平，包括由衛生需要量不同(與常住人口、人口密度、出生率等因素有關[6])引起的不公平，以及由經濟水平不同引起的不公平。

間接標準化集中指數是將經濟情況(即“控制”變量)控制在同一水平，利用多元線性回歸法，根據影響衛生資源量的因素(即“需要”變量)計算出預期衛生資源量，繼而算出預期衛生資源配置集中指數，則其與總集中指數之差即為經濟水平引起的不公平，具體步驟如下[7]：

①使用最小二乘法建立回歸方程：

(2)

式中，i代表個人，xj代表“需要”變量，zk指“控制”變量。

②控制回歸模型中“控制”變量，預測需要因素決定的衛生資源量：

(3)

③利用公式(3)間接標化得到衛生資源量：

(4)

1.3.3 集中指數分解

集中指數分解法可以將衛生資源量的集中指數分解為各影響因素對不公平的貢獻，分解公式如下：

(5)

2 結果

2.1 2008—2012年西安市各區縣衛生資源配置情況

西安市各區縣衛生資源量配置存在較大差異，2008年千人口床位最高的是中心城區的新城區，為8.72，而最低的遠郊縣周至縣只有1.24；位于中心城區的5區平均千人口病床數為6.12，4個遠郊縣最高只有3.06；5年間，這種差異仍在加大，2012年新城區千人口床位已達11.17，而最低的藍田縣只有1.94。醫師和護理人員資源配置量的不均衡情況與病床相一致(表1)。

2.2 2008—2012年各區縣衛生資源配置集中指數

2012年西安市不同經濟水平的區縣病床、執業(助理)醫師、護理人員的集中指數分別為0.3016、0.3465、0.3732，說明不同經濟水平的區縣衛生資源配置存在較大的不公平，衛生資源配置表現為傾向于經濟發達區縣，但2008—2012年不公平程度整體表現為下降趨勢，其中以2011年不公平程度最低(表2)。經間接標準化后計算得出的2012年病床、執業(助理)醫師、護理人員間接標準化集中指數分別為0.0849、0.0918、0.1460，護理人員配置公平性較病床和醫師差，以病床配置公平性最優。

表1 2008—2012年西安市各區縣衛生資源配置情況

注：雁塔區、碑林區、蓮湖區、未央區、新城區為中心城區；灞橋區、長安區、臨潼區、閻良區為近郊區；戶縣、周至縣、藍田縣、高陵縣為遠郊縣

如圖1至圖3所示， 2012年病床、執業(助理)醫師、護理人員集中曲線位于標準化集中曲線下方，說明經濟水平僅為整體不公平性的一個因素，經濟水平差異對地區間衛生資源配置造成偏經濟發達地區的不公平。

表2 2008—2012年西安市衛生資源配置集中指數及間接標準化指數

圖1 2012年西安市病床集中曲線

圖2 2012年西安市執業(助理)醫師集中曲線

圖3 西安市2012年護理人員集中曲線

2.3 集中指數分解

死亡率、新生兒死亡率、5歲以下兒童死亡率的分解后集中指數為負，說明這三個因素使衛生資源配置傾向經濟不發達地區，其余因素分解后集中指數為正，說明導致衛生資源配置傾向經濟發達地區，其中人均GDP對病床配置不公平性貢獻率為28.99%，嬰兒死亡率貢獻率為27.69%，最高的是出生率的貢獻率達到111.39%(表3)，人均GDP導致的不公平不到整體不公平的1/3，各影響因素對醫師和護理人員貢獻率的相互關系與病床基本一致。人口密度對醫師配置不公平性的貢獻率明顯高于對病床和護理人員的貢獻率，嬰兒死亡率對護理人員配置不公平性的貢獻率明顯高于對病床和醫師的貢獻率。

表3 2012年西安市衛生資源配置集中指數分解

注：彈性系數即為集中指數分解時的權重，由各因素的均數*其邊際效應/y的均數所得。*表示P<0.05,**表示P<0.01。

3 討論

3.1 間接標準化集中指數法與集中指數分解法結果一致

間接標準化集中指數法通過計算總的集中指數與需要因素集中指數之差得到經濟水平的集中指數，2012年結果為0.084 9、0.091 8、0.146 0，集中指數分解法是將各個因素進行分解并計算各自的集中指數，其中人均GDP的集中指數為0.087 4、0.098 9、0.128 5，兩種方法的結果基本一致，此外，兩者計算的總集中指數也相一致，說明對集中指數按各影響因素進行分解后，所得到的各因素對整體不公平性的貢獻能反映實際情況。

3.2 西安市衛生資源配置整體表現為偏經濟發達地區

2008—2012年西安市衛生資源配置在不同經濟水平的區縣間的集中指數基本都在0.3以上，2011年除外；根據一些學者的研究，集中指數大于0.1時，可認為衛生資源配置存在不公平[1]，說明西安市整體表現為較大不公平性，20%的經濟發達地區人群占有大約25%的衛生資源，而20%的經濟欠發達地區人群只占有約10%的衛生資源，存在偏向經濟發達地區的不公平，但其中包含有合理的不公平和不合理的不公平兩部分。一個地區衛生資源量，應根據其人群對衛生服務的需求進行合理的配置，包括人口學特征、地理環境特征、疾病譜等，不同地區人群的衛生服務需求不盡相同，故不同地區間衛生資源配置必然有所差異，這部分不公平可認為是合理的不公平，而因經濟水平不同、發達程度不同進行有差別的衛生資源配置導致的不公平，則為不合理的不公平，這有違“人人享有基本醫療服務”的原則，應該予以避免。

3.3 由經濟水平導致的西安市衛生資源配置不合理的不公平性較小

利用間接標準化集中指數法測量不公平性后，發現由經濟水平不同導致的西安市衛生資源配置集中指數分別為0.087 4、0.098 9、0.128 5，說明病床、執業(助理)醫師在各區縣配置較為公平，僅護理人員存在偏經濟發達地區不公平，西安市衛生資源配置不合理的不公平較小。對不公平性進行分解后，發現人均GDP對衛生資源配置偏向經濟發達地區的不公平性貢獻率只有30%左右，而對偏向經濟發達地區不公平性有較大貢獻的為嬰兒死亡率、出生率、人口密度等。

3.4 西安市衛生資源配置整體不公平性中需要變量的貢獻率較大

一個地區的社會經濟水平、人口學特征、健康水平等因素會對人群衛生服務需要量產生影響。為了保證較高的配置效率和公平性，衛生服務需要水平高的地區應配置較多的衛生資源，需要低的地區應配置相對較少的衛生資源。當這種平衡被打破時則會表現為衛生資源配置的不公平性。本次研究結果中人口密度、出生率、孕產婦死亡率、嬰兒死亡率對衛生資源配置存在偏經濟發達地區貢獻，其貢獻率約為170%；死亡率、新生兒死亡率、5歲以下兒童死亡率對衛生資源配置偏向經濟不發達地區的貢獻率約為100%；全部需要變量對西安市衛生資源配置偏經濟發達地區不公平性的貢獻率約為70%，但這部分不公平性為合理的不公平性，有利于增加經濟不發達地區衛生資源量，從而改善不發達地區人群健康水平。

3.5 本方法的局限性

在計算執業(助理)醫師和護理人員的配置量時，因年鑒數據有限，只作了簡單的數量累計，而未考慮到不同職稱、學歷的衛生技術人員具有不同的衛生技術水平和服務能力[3]，可根據不同的職稱、學歷給予相應衛生技術人員一定的權重，計算標準衛生技術人員數。另外，不同等級醫療機構的服務范圍和能力有差別，也應設置不同的權重。同時，在市級范圍內評價衛生資源配置公平性，就醫人員的流動性會對公平性產生一定影響，本文中因數據不全面，未對以上這些因素進行控制和分析，需要其它學者更進一步的研究完善本方法。

4 結論

西安市各區縣間由經濟水平差異導致的不合理的不公平性較小，衛生資源配置較為公平。在制定區域衛生規劃時，應加強經濟水平較弱的遠郊縣區的衛生資源配置，適當將優勢資源部分轉移至低經濟水平地區，進一步縮小不合理的不公平性。同時，在公平配置衛生資源量的基礎上，應考慮優化醫療衛生機構的結構，進行功能整合。可建立以三級醫院為區域醫療中心，二級醫院和社區衛生服務中心為基礎醫療服務體系的立體衛生服務網絡[9]，另外，將高水平衛生技術人員合理的分流至基層醫療機構，提高基層醫療機構的衛生技術水平，做到不同功能定位的醫療機構服務不同衛生需求的人群。衛生資源不僅要廣覆蓋，還要層級分明、定位明確、功能合理，在公平的基礎上，提高衛生資源的配置效率。

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(編輯 劉博)

Analysis on health resources allocation equity with concentration index method in Xi’an city

SHENChi1,TAOXing-xing1,DONGWan-yue2,ZHANGXin-hong2,ZHOUZhong-liang2,GAOJian-min2

1.Xi’anJiaoTongUnivercityHealthScienceCenter,Xi’anShanxi710061,China2.SchoolofPublicPolicyandAdministration,Xi’anJiaoTongUnivercity,Xi’anShanxi710049,China

To evaluate the equity of the health resource allocation in Xi’an from 2008 to 2012, so as to provide basis for further regional health planning. Method: The indirect standardization and decomposition method of concentration index is used to measure the inequity index of health resource allocation and the contribution of each factors. Result: In 2012, the concentration index (CI) of beds, doctors, and nurses among all districts were 0.3016, 0.3465, and 0.3732, respectively, and the indirect standardization CI were 0.0849, 0.0918, and 0.1460, respectively. Conclusion: There were pro-rich inequities of health resource allocation in Xi’an, but the economic factors of which were few.

Health resource allocation; Concentration index; Equity

沈遲，男(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛生經濟與衛生政策。E-mail：shenchi@outlook.com

高建民。 E-mail：gaojm@mail.xjtu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.01.013

2014-11-12

2014-12-06