利用CHNRI方法確定中國衛生政策優先研究問題

楊夢楠 趙 琨 齊雪然 李 雪

1.中國醫科大學 遼寧沈陽 110001 2.國家衛生計生委衛生發展研究中心 北京 100191

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·理論探討·

利用CHNRI方法確定中國衛生政策優先研究問題

楊夢楠1*趙 琨2齊雪然2李 雪2

1.中國醫科大學 遼寧沈陽 110001 2.國家衛生計生委衛生發展研究中心 北京 100191

目的：運用兒童健康與營養研究(Children Health and Nutrition Research Initiative,CHNRI)方法，確定我國優先干預的衛生問題，為衛生政策制定者提供循證決策依據。方法：以我國醫改與衛生事業發展“十二五”規劃為背景資料，通過文獻分析從中篩選出多項衛生政策研究問題，并采用CHNRI項目開發的設定優先研究領域的工具和方法進行優先問題選擇。結果與討論：研究篩選出的前10位優先研究問題主要集中在以下幾方面：公共衛生服務相關研究、衛生經費的籌資及利用、重點人群和重點地區衛生政策相關研究、衛生信息化建設、醫療質量控制等，建議政府應在“十三五”期間加強有關問題的研究與干預。利用CHNRI方法確定衛生政策優先研究問題可行且有效，可為決策者提供循證依據。

CHNRI方法； 衛生政策； 優先研究問題

隨著深化醫改的持續推進與衛生事業的不斷發展，我國衛生系統多個方面的工作均取得顯著成效，與此同時，制約衛生事業發展的體制機制問題逐漸顯現，亟需制定相應政策予以改進。本研究利用兒童健康與營養研究(Children Health and Nutrition Research Initiative, CHNRI)開發的一套確定優先研究領域的方法(簡稱CHNRI方法)[1-2]，結合文獻研究與專家意見，確定了我國“十三五”規劃期間前10位應優先研究的衛生政策問題，為我國衛生政策制定者提供循證決策依據。

1 資料與方法

CHNRI方法主要為5步[3-5]：(1)構建專家隊伍，明確分工。(2)衛生決策者打分確定評價標準體系。(3)列出主要研究問題并由衛生政策研究專家打分。(4)多方其他利益相關者為篩選標準賦權。(5)計算分值并進行專家一致性檢驗，確定優先研究問題。該方法的特點是評價標準體系、優先領域問題與閾值權重的評分者分離，弱化了各方的個人偏向和愛好，突出公平且系統地運用數學方法對研究問題進行排序[6]，CHNRI方法主要運用于衛生領域優先研究問題的設定，研究對象可以為疾病、危險人群、危險因素、衛生政策等，研究層面可以為國家層面或區域層面[7]。

1.1 構建專家隊伍

按照利益相關原則選定衛生決策者、衛生政策研究者、醫療機構管理者、醫藥行業技術人員、患者及群眾代表，組成項目三輪專家咨詢團隊，同時明確專家的職責分工(表1)。

1.2 衛生決策者加入

邀請國家與地方衛生決策者組成專家團隊，在CHNRI方法提出的篩選標準基礎上進行打分，建立本項目優先研究問題的篩選標準，即評價標準體系。

表1 專家隊伍構成及分工說明

首先，結合衛生政策優先研究問題確定的研究背景，項目組參考CHNRI方法制定了適合本項目優先研究問題的評價標準，即“十二項標準”：可回答性、創新性、轉化潛能、可支付性、經濟可行性、可持續性、降低疾病負擔、公平性、可接受性、政策一致性、吸引力、可實現性。

項目組邀請22位中央及省(市)級政府部門衛生決策者通過現場或電子郵件方式對項目組所選評價標準進行打分。分值為1～5，“5分”代表重要性強，“1分”代表重要性弱。標準體系專家咨詢表應答率100%，應答問卷有效率100%。最終得出影響衛生政策優先研究問題得分前5位的篩選標準，即轉化潛能、降低疾病負擔、可實現性、經濟可行性、公平性。

1.3 衛生政策研究者加入

依據CHNRI方法，項目組結合前期綜述收錄內容與專家討論結果進行整理歸納，將研究領域分成5大領域，分別為：(1)醫療保障體系領域；(2)醫療服務體系領域(含公立醫院改革)；(3)公共衛生服務體系領域；(4)藥品供應保障體系領域；(5)其他領域(包含上述領域未提及但研究內容重要的問題)。邀請33名不同衛生政策研究領域的專家、學者根據文獻綜述歸納整理的結果(表 2)以會議或電子郵件形式依據評價標準體系進行獨立評分。共有29位專家給予回復，問卷應答率為87.88%、應答問卷有效率為100%。

1.4 其它利益相關者加入

為了保證評分結果的客觀性，項目組采取利益相關者咨詢賦權辦法邀請其他利益相關者對評價標準賦權。共發出25份問卷，其中收回問卷20份。問卷應答率為80%，應答問卷有效率為100%。

表2 衛生政策研究問題

(續)

1.5 計算研究問題分值并進行專家一致性檢驗

1.5.1 計算各問題調整分值

29名衛生研究者對5項標準下的50個研究問題打分，分值為“1”，“0”，“0.5”或“—”。每個研究問題可以計算出5個標準下的5個“調整分值”(intermediate score)。調整分值表示29名技術專家在回答某個研究問題時不同標準下的打分情況，并與該標準閾值進行比較。

1.5.2 對擬優先研究問題進行篩選

“閾值”代表該標準可得最小分值(用0～100整數表示)，它表示某個研究問題可以獲得資助所需的最低得分值，該得分決定了某個研究問題能否進入最后的評價體系；“權重”代表各標準在專家心中的重要程度，即將100分分配至各評價標準中，所有評價標準權重之和應為100，它表示不同標準在專家心中的相對重要程度。[8]計算20名利益相關者對評價標準所給出的權重及閾值的平均值，并將那些標準得分未達閾值的主要研究問題剔除。[9]本項目所有研究問題均通過此輪篩選(表3)。

表3 各評價標準閾值與權重得分結果

1.5.3 計算研究問題總分值并排序

運用CHNRI方法中的計算公式計算每個問題的總分值(the overall priority score，RPS)，它代表5個調整分值賦權之后的均值。再利用每個問題的總分值(RPS)將問題進行排序，得出前10位應優先研究的衛生政策問題(表4)。計算公式如下：

RPS=[(標準1調整分值*權重1)+(標準2調整分值*權重2)+(標準3調整分值*權重3)+(標準4調整分值*權重4)+(標準5調整分值*權重5)]/(權重1+權重2+權重3+權重4+權重5)

1.5.4 專家一致性檢驗

表4 排名前10位的問題

由于專家打分過程透明、獨立且專家人數眾多，CHNRI方法提出檢測專家打分的一致性檢驗，以此來發現專家最贊同或最具爭議的研究問題。由于在打分過程中允許專家不打分，即“—”或打分時選擇不確定，即“0.5”，故不應選擇κ檢驗[10-11]。CHNRI推薦計算每個研究問題的平均同意分值(average expert agreement，AEA)，計算公式如下：

其中，q表示評價標準序號，賦值1～5。

對于每一個研究問題而言，均有一個專家平均同意分值(AEA)，提示各位專家對此項研究問題的同意程度，從側面反映了問題是否具有爭議性。本項研究AEA最低得分為排名第10的“基本醫療保障制度適宜籌資水平研究”，其AEA=0.682 8，即表示在29位專家打分時有68.28%的專家十分同意進行該項研究。

2 結果

表4顯示了50個問題中前10位問題的排名及分數。該表顯示了不同標準下專家對每個問題的支持程度及總的支持程度(RPS)。項目組所選的5個領域中有4個領域的問題納入前10位優先研究項目體系，但納入情況不一：醫療保障體系領域納入3項問題，公共衛生服務體系領域納入2項問題，醫療服務體系領域納入2項問題，而最后由專家組討論得出的其他領域納入4項問題。藥品供應保障體系領域的問題未排入前10位，原因可能是專家更注重問題的政策可轉化性和時效性。其中公共衛生服務體系中的入選問題排名相對靠前，這也提示了重點關注公共衛生相關問題在衛生政策的制定中是十分必要的。

在50個問題中，專家平均同意分值(AEA)相差明顯，從26.90%到82.07%不等，提示我們不同問題專家間平均支持度差別很大。AEA分值隨問題的名次遞減，具有爭議性的問題多是頗具創新性的問題，如有關商業醫保、臨床重點專科、全科醫生特崗制及醫療集團的建立與機制改善的問題等。在排名前10位問題中，AEA分值差距不大(68.27%～82.07%)，這也說明大部分專家均認同前10位問題應當被列入衛生政策優先研究領域。

由于所選專家背景不同，因而在不同標準下，專家給問題打分不同，得出的排名也不同。表 5顯示每一標準下排名前2位的問題，顯示了不同標準對各專家打分的影響。在不同領域中，專家所關注的重點研究問題亦有所不同。表6中展示了不同領域中排名前三的重點問題，也體現出不同領域中衛生政策專家的傾向性有所不同。

表5 各標準下排名前2位的問題

表6 各衛生領域下排名前3位的問題

3 討論

本研究運用CHNRI方法最終確定了衛生政策研究領域中需優先解決的前10位問題，但領域納入情況不一，主要集中在醫療保障體系、公共衛生服務體系、醫療服務體系以及最后由專家組討論得出的其他領域。具體內容主要包括以下幾個方面：衛生經費的籌資及利用、公共衛生服務相關研究、衛生政策相關研究、衛生信息化建設、醫療質量控制等。問題覆蓋范圍較廣，基本與當前衛生政策熱點相符。藥品供應保障體系領域的問題并未進入前10位，這可能是由于專家更注重問題的政策可轉化性和時效性，也可能是因為藥品供應保障方面的專家過少導致的。故今后在衛生政策研究者的選取過程中要確定不同專業方向的專家數量，且有一定比例的代表性，專家建議“優先領域問題專家咨詢表”中的各領域應邀請至少12位專家對該表進行打分。

本輪CHNRI方法存在以下問題：(1)優先研究領域中設定的重點問題層次不一，今后在問題設定中應當針對投資方或決策方需求設定領域層次，令不同領域的專家更有針對性的評分。(2)利益相關者局限于衛生領域，是否應當引進其他領域的專家，有待商榷。由于本項目課題范圍較大，各領域專家數量若符合N≥12為好，可減小樣本間差異性。(3)本項目采取自上而下的方式，在醫改及“十二五”規劃中強調的四大領域中找重點問題，易出現漏查的情況。今后可以采取不預設框架，待現場調研及專家咨詢得到重點問題后，再將問題歸納分類的方式。(4)各領域涉及的問題數量不等，可能造成各領域最終進入前10位優先研究問題的概率不等，今后科研設計時應考慮各領域子問題數量的均衡性。

CHNRI方法的突出優勢有：(1)明確優先領域研究背景和評價指標；(2)投資者或決策方可參與管理實施的整個過程；(3)總分值由各方利益相關者打分構成，弱化了個人偏向和愛好；(4)參與者范圍較傳統方法更大。Rudan I認為CHNRI方法可以很好地解決發展中國家在衛生優先領域研究中被動化問題，可促進發展中國家自行開展衛生優先領域的研究，并且認為這種方法較為適合在中低收入國家推廣。[12]本次研究運用該方法確定目前我國衛生政策應優先解決的十項重點問題，證實了該方法在國家層面確定優先領域的可行性，為衛生決策者在今后前瞻性地制定衛生計生“十三五”規劃或相關衛生計生政策優先領域提供有效方法及循證決策依據。

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(編輯 薛云)

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Determining the priority issues of health policy based on CHNRI

YANGMeng-nan1,ZHAOKun2,QIXue-ran2,LIXue2

1.ChinaMedicalUniversity,ShenyangLiaoning110001,China2.ChinaNationalHealthDevelopmentResearchCenter,Beijing100191,China

Objective: In order to provide basis for health policy-makers, the CHNRI method is used to determine health problems that should be dealt with in advance during the period of the Twelfth Five-Year Health Plan. Methods: In combination with China’s new health reform policy and the Twelfth Five-Year Health Plan, the research team will identify the top ten priority research topics from current health policies by using a literature review and the CHNRI methods. Results and Conclusions: Ttop ten priority issues were discovered: research on public health services, financing and use of health funds, research on health policies, health information construction and medical quality controls, etc. It is recommended that the government should strengthen research and intervention on these issues in the future. The use of CHNRI for prioritization of health policies is feasible and effective as an evidential basis for health policy-makers.

CHNRI method; Health policy in China; The priority issues

聯合國兒童基金會支持項目

楊夢楠，女(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向為社會醫學與衛生事業管理。E-mail: yangmengnan1989@hotmail.com

趙琨。 E-mail: zk317@yahoo.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.01.014

2014-09-10

2014-11-10