骨科手術(shù)中帕瑞昔布鈉復(fù)合地佐辛超前鎮(zhèn)痛效果觀察

陳琳 ，王艷玲 ，王建珍( 寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川750004； 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)

骨科手術(shù)中帕瑞昔布鈉復(fù)合地佐辛超前鎮(zhèn)痛效果觀察

陳琳1，王艷玲1，王建珍2(1 寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川750004；2 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)

摘要：目的探討帕瑞昔布鈉復(fù)合地佐辛對脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者超前鎮(zhèn)痛的效果。方法 擇期行脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者120例，隨機(jī)分為四組各30例。麻醉誘導(dǎo)后切皮前20 min，C組靜脈注射生理鹽水5 mL，P組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，D組靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg，PD組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg和地佐辛0.1 mg/kg。術(shù)畢記錄蘇醒時間、意識恢復(fù)時間、拔管時間、拔管后10 min Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)；記錄術(shù)后1、2、4、12、24 h的靜、動態(tài)VAS評分及MAP、HR、SpO2；記錄術(shù)后24 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)。結(jié)果 四組蘇醒時間、拔管時間、意識恢復(fù)時間、MAP、HR、SpO2、術(shù)后24 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。與C組比較，PD組的Riker鎮(zhèn)靜躁動評分降低(P<0.05)。與P組、D組比較，PD組術(shù)后1、2、12 h靜、動態(tài)VAS評分均降低(P均<0.05)。結(jié)論 帕瑞昔布鈉復(fù)合地佐辛對脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者超前鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用帕瑞昔布鈉或地佐辛。

關(guān)鍵詞：麻醉；脛腓骨骨折；切開復(fù)位；內(nèi)固定術(shù)；鎮(zhèn)痛；帕瑞昔布鈉；地佐辛

超前鎮(zhèn)痛是指在機(jī)體受到傷害性刺激之前采取一定措施，達(dá)到術(shù)后無痛或減輕疼痛及減少鎮(zhèn)痛藥用量的方法[1,2]。目前，有關(guān)帕瑞昔布鈉、地佐辛復(fù)合應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)的研究較少[3,4]。2012年10月～2014年6月，我們就帕瑞昔布鈉復(fù)合地佐辛對脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者超前鎮(zhèn)痛的效果進(jìn)行了探討。

1資料與方法

1.1臨床資料擇期行脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者120例，年齡20~60歲，ASA分級Ⅰ~Ⅱ級，體質(zhì)量45~80 kg。患者肝腎功能均未見異常，術(shù)中均未輸血，手術(shù)時間均在1.5 h內(nèi)。既往無癌癥及長期慢性疼痛史，無長期服用鎮(zhèn)痛藥物史，術(shù)前6 h內(nèi)未服用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、抗精神病藥或皮質(zhì)激素，無飲酒成癮、鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥濫用史，無認(rèn)知功能障礙，無非甾體類及阿片類藥物過敏史，無消化道潰瘍病及出、凝血功能異常。120隨機(jī)分為C、P、D、PD組各30例，各組臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁飲食，行麻醉前準(zhǔn)備、麻醉誘導(dǎo)、機(jī)械通氣。切皮前20 min，C組靜脈注射生理鹽水(批號：14012202，甘肅大得利制藥有限公司)5 mL，P組靜脈注射帕瑞昔布鈉(批號：H69103，輝瑞制藥有限公司進(jìn)口分裝)40 mg，D組靜脈注射地佐辛(批號：14040741，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)0.1 mg/kg，PD組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg和地佐辛0.1 mg/kg，P、D、PD組用藥均用生理鹽水稀釋至5 mL。術(shù)中持續(xù)泵注異丙酚4~6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1~0.3 μg /(kg·min)(根據(jù)循環(huán)情況調(diào)整速度，確保術(shù)中血壓波動不超過基礎(chǔ)值的15%)，間斷靜脈推注順苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉。術(shù)中按照晶體膠體比1∶1原則進(jìn)行補(bǔ)液。手術(shù)均使用下肢止血帶，充氣壓力350~400 mmHg。術(shù)畢待患者有自主呼吸及喚之有反應(yīng)時靜脈給予阿托品0.01 mg/kg、新斯的明0.02 mg/kg、氟馬西尼0.09 mg/kg。手術(shù)結(jié)束前15 min均開啟舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCA)，舒芬太尼2 μg/kg用生理鹽水稀釋至100 mL持續(xù)泵注，持續(xù)給藥量5 mL/h，單次PCA劑量3 mL，鎖定時間15 min。

1.2.2觀察指標(biāo)記錄蘇醒時間、拔管時間、意識恢復(fù)時間。記錄拔管后10 min Riker鎮(zhèn)靜躁動(SAS)評分(其中1~4分為無躁動，5~7分診斷為蘇醒期躁動)。術(shù)后1 h(T1)、2 h(T2)、4 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)進(jìn)行靜、動態(tài)VAS評分以評估患者的疼痛程度，同時記錄相同時間點(diǎn)平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。記錄術(shù)后24 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)。以上均由未參加麻醉過程的人員記錄。

2結(jié)果

2.1四組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較四組蘇醒時間、拔管時間、意識恢復(fù)時間及術(shù)后24 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；與C組比較，PD組的SAS評分降低(P<0.05)。見表1。

表1　四組麻醉效果相關(guān)指標(biāo)比較

注：與C組比較，*P<0.05。

2.2四組各時間點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較見表2。

表2　四組各時間點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較

組別HR(次/min)T1T2T3T4T5P組86±1180±1084±979±1182±10D組82±1285±983±1080±1280±9PD組86±1379±1280±1183±984±7C組84±1178±981±687±1080±6

組別SpO2(%)T1T2T3T4T5P組96.9±1.997.1±1.395.3±2.395.6±1.496.3±1.6D組97.7±1.498.0±1.296.9±1.296.3±2.197.3±1.0PD組97.4±2.397.3±1.997.1±1.197.1±0.996.8±1.1C組97.7±1.797.1±2.297.3±1.596.9±1.297.0±1.3

注：組間相同時間點(diǎn)各指標(biāo)比較，P均>0.05。

2.3四組術(shù)后各時間點(diǎn)動、靜態(tài)VAS評分比較見表3。

表3　四組術(shù)后各時間點(diǎn)動、靜態(tài)VAS評分

組別動態(tài)VAS評分T1T2T3T4T5P組4.1±1.8*4.0±1.2*2.5±1.0*Δ2.8±1.0*Δ2.7±0.9*D組4.4±1.7*4.4±1.2*3.9±1.4#3.7±1.0#3.3±1.1*PD組2.8±1.8*#Δ2.9±1.9*#Δ2.2±1.6*Δ2.0±0.7*#Δ3.0±1.8*C組5.5±1.74.7±1.34.5±1.04.0±0.84.0±1.2

注：與C組比較，*P<0.05；與P組比較，#P<0.05；與D組比較，ΔP<0.05。

3討論

研究顯示，帕瑞昔布鈉為COX-2抑制劑，單次靜脈注射后7~13 min產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，23~39 min產(chǎn)生臨床意義的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，2 h內(nèi)達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)高峰，鎮(zhèn)痛效應(yīng)可以維持6~12h[5]。地佐辛為阿片受體混合激動拮抗劑，靜脈注射后10~15 min產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[6]。Pandazi等[7]研究表明，帕瑞昔布鈉40 mg超前鎮(zhèn)痛可減輕術(shù)后疼痛。Zhu等[8]報道，術(shù)前應(yīng)用地佐辛0.1 mg/kg可減輕術(shù)后疼痛。兩者作為不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，分別作用于疼痛反射弧的不同位點(diǎn)，聯(lián)合可產(chǎn)生相加或協(xié)同的鎮(zhèn)痛作用。依據(jù)多模式鎮(zhèn)痛原則[9]，利用藥物的相加及協(xié)同作用，達(dá)到最好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，與C組比較，P、PD組術(shù)后靜、動態(tài)VAS評分均降低。與P組、D組比較，PD組在術(shù)后1、2、12 h靜、動態(tài)VAS評分均降低。可得出帕瑞昔布鈉復(fù)合地佐辛對脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者具有超前鎮(zhèn)痛的效果，且其超前鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用帕瑞昔布鈉或地佐辛。其機(jī)制可能為：帕瑞昔布鈉通過抑制COX-2活性，減少外周及中樞PGE2的合成，降低傷害性感受器敏感性，從而抑制外周及中樞敏感化[10]，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛效果。地佐辛完全激動κ受體，部分激動μ受體，對δ受體也有一定的激動作用。其通過激動脊神經(jīng)元細(xì)胞膜上的κ受體產(chǎn)生脊髓水平的鎮(zhèn)痛[4]，外周應(yīng)用阿片受體激動劑可顯著減輕炎性痛[11]。兩者聯(lián)合具有相加或協(xié)同作用，故其超前鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于兩者單獨(dú)應(yīng)用，且不影響患者蘇醒時間、拔管時間、意識恢復(fù)時間、MAP、HR、SpO2、術(shù)后24 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)。與C組比較，PD組的SAS評分降低。目前蘇醒期躁動的機(jī)制尚不清楚，其中疼痛是主要原因之一[12,13]，帕瑞昔布鈉復(fù)合地佐辛有良好的超前鎮(zhèn)痛效果，可減少蘇醒期躁動的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1] Crile GW. The kinetic theory of shock and its prevention through anoci association(shockless operation)[J]. Lancet, 1913,182(4688):7-16。

[2] Buvanendran A, Kroin JS. Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2009,22(5):588-598。

[3] Kitti J, Somboon T, Wimonrat S, et al. Effect of parecoxib on postoperative pain after lumbar spine surgery[J]. Spine, 2008,33(2):132-139。

[4] 師小偉,孫海峰,等.地佐辛超前鎮(zhèn)痛對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后芬太尼的節(jié)儉效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2013,33(1):122-133。

[5] 李錦,景龍年.顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)病人帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2010,30(1):29-31。

[6] 竇林彬,劉冰.地佐辛超前鎮(zhèn)痛在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2013,53(38):60-61。

[7] Pandazi A, Kapota E, Matsota P, et al. Preincisional versus postincisional admini-stration of pareoxib in colorectal surgery:effect on postoperative pain control and cytokine response. A randomized clinical trial[J]. World J Surg, 2010,34(10):2463-2469。

[8] Zhu Y, Jing G, Yuan W. Preoperative administration of intramuscular dezocine reduces postoperative pain for laparoscopic cholecystectomy[J]. J Biomed Res, 2011,25(5):356-361。

[9] 丁超,孫莉.開胸手術(shù)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2007,13(4):209-212。

[10] 鄧麗琴,丁風(fēng)蘭,劉紅.全麻術(shù)后躁動225例分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(2):165-166。

[11] Reuben SS, Buvanendran A. Preventing the development of chronic pain after orthopaedic surgery with preventive multimodal analgesic techniques[J]. J Bone Joint Surg Am, 2007,89(6):1343-1358。

[12] Polomano RC, Rathmell JP, Krenzischek DA, et al. Emerging trends and new approaches to acute pain management[J]. J Perianesth Nurs, 2008,23(1):S43-S53。

[13] Yu D, Chai W, Sun X, et al. Emergence agitation in adults:risk factors in 2000 patients[J]. Can J Anesth, 2010,57(9):843-848。

(收稿日期：2014-08-25)

通信作者：王建珍

中圖分類號：R614

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)05-0049-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.05.019