急性肺栓塞危險分層的研究進展

宋文奇，趙夢華 ，陳海魚(邯鄲市中心醫(yī)院，河北邯鄲056001)

急性肺栓塞危險分層的研究進展

宋文奇，趙夢華 ，陳海魚(邯鄲市中心醫(yī)院，河北邯鄲056001)

摘要：急性肺栓塞的嚴(yán)重程度可從無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的肺動脈亞段血栓至并發(fā)心源性休克和多臟器衰竭的高危肺栓塞。因此，迅速準(zhǔn)確危險分層對確保高質(zhì)量的治療至關(guān)重要。本文對當(dāng)今臨床廣泛使用和正在進行研究的急性肺栓塞危險分層評估方法給予綜述，并討論危險評估策略對肺栓塞優(yōu)化治療所起的作用。

關(guān)鍵詞：肺栓塞，急性；危險分層；風(fēng)險評估；預(yù)后

急性肺栓塞(PE)能否得到及時有效救治的關(guān)鍵取決于對患者早期死亡風(fēng)險的評估。評估中一個關(guān)鍵因素是是否存在由急性壓力超負(fù)荷所致的右室功能障礙及其嚴(yán)重程度。高危PE(歐洲分類)或大塊PE(北美分類)指的是表現(xiàn)為嚴(yán)重右室衰竭所致的血液動力學(xué)損害[1,2]。所有急性PE患者中約有5%分類為高?；虼髩KPE，這些患者的院內(nèi)死亡風(fēng)險至少為15%[2]。本文對當(dāng)今臨床廣泛使用和正在進行研究的急性PE危險分層評估方法給予綜述，并討論危險分層評估策略對優(yōu)化PE治療所起的作用。

1急性PE臨床評分系統(tǒng)

無血液動力學(xué)障礙或持續(xù)性低血壓的急性PE患者如能得到正確診斷并及時給予抗凝治療，一般可預(yù)測此類患者具有良好的早期預(yù)后[2]。但部分血壓正常急性PE患者(中?；虼未髩K)也可有較高的死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險，對此類患者非常有必要給予進一步危險分層，必要時給予除抗凝之外的特殊治療。依據(jù)診斷時的臨床指標(biāo)制定的預(yù)后評分對急性PE患者的預(yù)后評估有很大的幫助。這些預(yù)后評分既表達了急性PE患者的臨床嚴(yán)重程度，同時也體現(xiàn)了患者的并發(fā)疾病。PE嚴(yán)重指數(shù)(PESI)是迄今最廣泛使用的臨床預(yù)后評分，由于最低的PESI分值具有很高的陰性預(yù)測價值，故PESI評分的主要優(yōu)勢是可除外不良預(yù)后[3]。近期有隨機試驗成功地采用低PESI評分值作為急性PE院外治療的主要納入標(biāo)準(zhǔn)[4]。PESI評分的主要局限性是其需要很多指標(biāo)，計算較為復(fù)雜，因此使臨床實用性大打折扣。但可靠的預(yù)后評估也可從PESI的簡化版本中獲得，其包括6個同等權(quán)重的指標(biāo)：高齡(>80歲)、癌癥史、心力衰竭或慢性肺部疾病史、收縮壓<100 mmHg、心率>110次/min以及動脈氧合血紅蛋白飽和度<90%[5]。有研究[6]已證實簡化PESI在排除增加的風(fēng)險方面至少與影像學(xué)和生物學(xué)標(biāo)志物同等準(zhǔn)確。

2急性PE影像學(xué)檢查

超聲心動圖可檢測出由急性壓力超負(fù)荷所致的右室形態(tài)和功能的改變，注冊和隊列研究[7]已表明超聲心動圖所表現(xiàn)出的右室功能障礙與院內(nèi)不良預(yù)后密切相關(guān)。但也有研究[8]表明超聲心動圖對血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者預(yù)后價值較為有限。以上提示超聲心動圖的異常表現(xiàn)需與PE的臨床表現(xiàn)和標(biāo)志著心力衰竭或心肌損傷的陽性生物學(xué)標(biāo)志物相結(jié)合以決定哪些血壓正常的急性PE患者給予溶栓等特殊治療更為合理。CT表現(xiàn)出的血栓負(fù)荷程度并不總是與急性PE臨床表現(xiàn)或右室功能障礙嚴(yán)重程度相一致。多層CT四腔心層面除了可見到肺動脈血栓外，還可檢測到擴大的右室[8]。近期有一前瞻性隊列研究[9]雖已證實了CT表現(xiàn)為右室擴大的預(yù)后價值，但在得出此方法可取代超聲心動圖指導(dǎo)急性PE治療的結(jié)論之前，需要對其在治療性研究中的應(yīng)用進行評估。

3急性PE生物學(xué)標(biāo)志物

現(xiàn)已提出生物學(xué)標(biāo)志物可作為血壓正常急性PE患者危險分層的評估方法。對13項研究共1 132例急性PE患者進行的Meta分析結(jié)果表明，51%的患者腦鈉肽(BNP)或N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)血含量升高，并與升高的早期院內(nèi)死亡或并發(fā)癥風(fēng)險相關(guān)[10]。但BNP和NT-proBNP預(yù)測升高風(fēng)險的陽性預(yù)測值并不高。對1 985例PE患者進行的Meta分析結(jié)果表明，心臟肌鈣蛋白的升高與急性期死亡和主要不良事件風(fēng)險密切相關(guān)[11]。但也有對血壓正常PE患者進行的Meta分析并未證明肌鈣蛋白的預(yù)測價值[12]。最近已應(yīng)用于臨床的高敏肌鈣蛋白有可能改善其預(yù)后價值。對526例血壓正常急性PE患者進行的多中心隊列研究結(jié)果表明，高敏肌鈣蛋白T的陰性預(yù)測值為98%[13]。心型脂肪酸結(jié)合蛋白是在心肌細(xì)胞受到損傷后迅速釋放入血的小胞質(zhì)蛋白，對判斷非高危PE患者的預(yù)后有一定價值[14]。心臟表達的生長分化因子-15屬于轉(zhuǎn)化生長因子-β細(xì)胞素的家族成員，在發(fā)生壓力超負(fù)荷或心肌缺血后其血含量迅速升高。生長分化因子-15對急性PE患者右室功能障礙、心肌損傷和并發(fā)癥的評估均有所幫助[15]。此兩種生物學(xué)標(biāo)志物對評估PE的預(yù)后均有一定價值，值得進一步進行評估研究。

4急性PE綜合預(yù)后評估

到目前為止，尚無一種生物學(xué)標(biāo)志物或影像學(xué)方法可作為指導(dǎo)血液動力學(xué)穩(wěn)定PE患者給予特殊治療的依據(jù)。因此，人們的注意力轉(zhuǎn)向了臨床、影像學(xué)和生物學(xué)標(biāo)志物相結(jié)合的綜合預(yù)后評估方法。一些注冊和隊列研究[15，16]提示生物學(xué)標(biāo)志物有增加臨床預(yù)后評分和超聲心動圖預(yù)后價值的作用。有研究[17]表明三種評估方法的組合可得到較為滿意的預(yù)后價值。目前正在進行的PE溶栓研究是一檢驗綜合預(yù)后評估方法決定中危PE患者治療選擇的大型隨機試驗，該研究計劃將1 000例超聲心動圖有右室功能障礙和肌鈣蛋白陽性的血壓正常急性PE患者隨機分為替奈普酶溶栓組和單用肝素治療組進行比較研究[18]。各種急性PE風(fēng)險評估方法的優(yōu)勢和不足見表1。

5根據(jù)危險分層給予的治療策略

鑒于高危PE患者的高病死率和高并發(fā)癥風(fēng)險，凡表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓或休克的患者均應(yīng)立即給予藥物或機械性治療以開通閉塞的肺動脈[1,2,19]。對懷疑高危PE患者應(yīng)立即根據(jù)體質(zhì)量靜脈給予普通肝素；一旦PE得到確診應(yīng)即刻給予溶栓治療。如果有溶栓治療禁忌證或溶栓治療失敗，可選擇外科取栓術(shù)或?qū)Ч茉俟嘧⒅委煛４蟛糠盅獕赫E患者的初始治療應(yīng)給予低分子肝素或磺達肝癸鈉。對選擇性病例，例如有右室功能障礙或心肌損傷特別是同時存在急性呼吸衰竭和(或)處于死亡高風(fēng)險的患者應(yīng)考慮給予溶栓治療[1]。對血壓正常有右室功能障礙同時有心肌損傷證據(jù)(肌鈣蛋白陽性)PE患者進行的大型多中心隨機試驗現(xiàn)已啟動，該研究的目的旨在確定此類患者能否從早期溶栓治療中獲益[18]。無嚴(yán)重并發(fā)疾病或右室功能障礙表現(xiàn)的血壓正常PE患者為低危組，此組患者可在門診給予治療[20]。雖然急性PE的病死率在過去的20年有所下降，但仍嚴(yán)重威脅人類的健康和生命。迅速和準(zhǔn)確的危險分層對保證高質(zhì)量的治療最為重要。我們首先必須將患者分類為“穩(wěn)定”或“不穩(wěn)定”，即區(qū)分高危和非高危PE。高危PE患者應(yīng)迅速給予溶栓、外科手術(shù)或介入再灌注治療。但對中危PE患者給予除抗凝治療之外的進一步干預(yù)能否獲益尚無明確的結(jié)論。

表1　急性PE風(fēng)險評估方法的優(yōu)勢與不足

參考文獻：

[1] Torbicki A, Perrier A, Konstantinides SV, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the european society of cardiology(ESC) [J]. Eur Heart J, 2008,29 (18):2276-2315。

[2] Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation, 2011,123(16):1788-1830。

[3] Vanni S, Nazerian P, Pepe G, et al. Comparison of two prognostic models for acute pulmonary embolism: clinical vs. right ventricular dysfunction-guided approach[J]. J Thromb Haemost, 2011,9(10):1916-1923。

[4] Aujesky D, Roy PM, Verschuren F, et al. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, openlabel, randomised, non-inferiority trial[J]. Lancet, 2011,378(9785):41-48。

[5] Jimenez D, Aujesky D, Moores L, et al. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism[J]. Arch Intern Med, 2010,170(15):1383-1389。

[6] Lankeit M, Gomez V, Wagner C, et al. A strategy combining imaging and laboratory biomarkers in comparison with a simplified clinical score for risk stratification of patients with acute pulmonary embolism[J]. Chest, 2012,141(4):916-922。

[7] Konstantinides S, Goldhaber SZ. Pulmonary embolism: risk assessment and management[J]. Eur Heart J, 2012,33(24):3014-3022。

[8] Sanchez O, Trinquart L, Colombet I, et al. Prognostic value of right ventricular dysfunction in patients with haemodynamically stable pulmonary embolism: a systematic review[J]. Eur Heart J, 2008,29(12):1569-1577。

[9] Becattini C, Agnelli G, Vedovati MC, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism: diagnosis and risk stratification in a single test[J]. Eur Heart J, 2011,32(13):1657-1663。

[10] Klok FA, Mos IC, Huisman MV. Brain-type natriuretic peptide levels in the prediction of adverse outcome in patients with pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2008,178(4):425-430。

[11] Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis[J]. Circulation, 2007,116(4):427-433。

[12] Jimenez D, Uresandi F, Otero R, et al. Troponin-based risk stratification of patients with acute nonmassive pulmonary embolism: systematic review and meta analysis[J]. Chest, 2009,136(4):974-982。

[13] Lankeit M, Jimenez D, Kostrubiec M, et al. Predictive value of the highly sensitive troponin T assay and the simplified pulmonary embolism severity Index in hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism: a prospective validation study[J]. Circulation, 2011,124(24):2716-2724。

[14] Dellas C, Puls M, Lankeit M, et al. Elevated heart-type fatty acid-binding protein levels on admission predict an adverse outcome in normotensive patients with acute pulmonary embolism[J]. J Am Coll Cardiol, 2010,55(19):2150-2157。

[15] Lankeit M, Kempf T, Dellas C, et al. Growth differentiation factor-15 for prognostic assessment of patients with acute pulmonary embolism[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2008,177(9):1018-1025。

[16] Spirk D, Aujesky D, Husmann M, et al. Cardiac troponin testing and the simplified Pulmonary Embolism Severity Index. The SWIss Venous Thromboembolism Registry (SWIVTER)[J]. Thromb Haemost, 2011,106(5):978-984。

[17] Jimenez D, Aujesky D, Moores L, et al. Combinations of prognostic tools for identification of high-risk normotensive patients with acute symptomatic pulmonary embolism[J]. Thorax, 2011,66(1):75-81。

[18] The PEITHO Steering Committee. Single-bolus tenecteplase plus heparin compared with heparin alone for normotensive patients with acute pulmonary embolism who have evidence of right ventricular dysfunction and myocardial injury: rationale and design of the pulmonary embolism thrombolysis (PEITHO) trial[J]. Am Heart J, 2012,163(1):33-38。

[19] Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for vte disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: american college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest, 2012,141(2):e419S-e494S。

[20] Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D, et al. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study[J]. J Thromb Haemost, 2011,9(8):1500-1507。

(收稿日期：2014-08-31)

中圖分類號：R563.5

文獻標(biāo)志碼：A

文章編號：1002-266X(2015)05-0099-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.05.040