直接肘關節外側入路治療肘關節恐怖三聯征的體會

蔣正武，趙越(淮安市第一人民醫院分院，江蘇淮安 223000)

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直接肘關節外側入路治療肘關節恐怖三聯征的體會

蔣正武，趙越(淮安市第一人民醫院分院，江蘇淮安 223000)

摘要：目的探討直接肘關節外側入路內固定治療肘關節恐怖三聯征的可行性及療效。方法12例肘關節恐怖三聯征患者采用直接外側肘關節入路切開復位內固定尺骨冠狀突、橈骨小頭，不單獨修復肘關節側副韌帶，術后指導功能鍛煉，并進行隨訪。根據Mayo肘關節功能評分評價療效。結果12例均獲隨訪，隨訪時間4～20個月、平均11個月，優良率83.3%。結論直接肘關節外側入路內固定治療肘關節恐怖三聯征療效滿意。

關鍵詞：外側入路；肘關節；骨折；脫位；內固定術

肘關節恐怖三聯征是指肘關節后脫位同時伴有尺骨冠狀突骨折和橈骨小頭骨折，屬于肘關節骨折脫位中的嚴重類型，因其骨與關節、周圍韌帶損傷嚴重，治療困難，預后差，故有恐怖三聯征之稱[1]。2006年1月～2013年12月，我們采用直接外側肘關節入路切開復位內固定尺骨冠狀突、橈骨小頭、不單獨修復肘關節側副韌帶治療12例肘關節恐怖三聯征，療效滿意。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料12例肘關節恐怖三聯征患者，男

5例，女7例；年齡30～61歲，平均42歲；骨折部位左側5例，右側7例；橈骨頭骨折按Mason分型[2]，Ⅱ型10例，Ⅲ型2例；尺骨冠突骨折按Regan-Morrey分型[3]，Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型2例。所有患者未合并血管與神經損傷，受傷至手術時間3～7 d、平均4 d。

1.2方法

1.2.1手術顯露方法臂叢麻醉或全身麻醉，平臥位，患肢在胸前，止血帶下手術。均選直接肘關節外側入路，沿肱骨外上髁在肱三頭肌和肱橈肌間隙切開，向下在橈側腕短伸肌和指總伸肌間隙切開，顯露外側關節囊，旋后肌，小心顯露橈神經深支。該部位關節囊多由于外傷導致撕裂，將橈神經深支向尺側小心牽開顯露橈骨小頭、環狀韌帶。如肘關節外后方脫位，可以從橈骨小頭前方充分顯露尺骨冠狀突骨折；如環狀韌帶完好，但影響橈骨小頭復位固定和(或)影響尺骨冠狀突顯露，可縱行切斷、橈骨小頭牽向后方以充分顯露尺骨冠狀突，術后縫合環狀韌帶。術中肱骨外上髁處軟組織有限剝離，不單獨顯露內、外側副韌帶，減少軟組織損傷，松止血帶后徹底止血，大量生理鹽水沖洗。

1.2.2復位固定方法對于肘關節恐怖三聯征，復位固定的原則和順序：①先將肘關節復位再將尺骨冠狀突骨折復位固定，Ⅱ、Ⅲ型骨折以2枚細松質骨螺釘固定，Ⅰ型骨折可從后方經尺骨2枚0.8 mm克氏針固定或克氏針鉆孔后鋼絲固定。②固定復位橈骨小頭骨折，Ⅱ型骨折單骨塊以1～2枚螺釘固定，多骨塊骨折和Ⅲ型骨折以小“T”形鋼板固定。③修復環狀韌帶，伸肌起點、關節囊、外側尺副韌帶這些外側副韌帶復合體一并用不可吸收粗線縫合固定修復。骨結構和外側軟組織結構修復后進行伸直位、曲30°位內外側應力試驗和后脫位試驗，一般外側副韌帶復合體結構和骨結構修復后比較穩定，內側可能有不穩，但無肘關節后脫位、內側副韌帶不單獨修復，創口放置負壓引流后關閉。

1.2.3術后處理方法術后引流24～48 h，根據引流量拔管。術后行CPM功能鍛煉，活動范圍 0°～90°。間歇期用石膏托維持肘關節在屈曲90°位。4周后去除石膏托，增加主被動手法伸肘鍛煉。

1.2.4療效評價根據Mayo肘關節功能評分[4]評價療效。該評分包括術后肘關節運動(20分)、功能(25分)、疼痛(45分)和穩定性(10分)等方面，滿分為100分，其中90～100分為優，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差。

2結果

注：A、B為術前；C、D為術后2 d；E、F為術后3個月。

圖1“恐怖三聯證”典型病例X線片

手術時間60～100 min、平均70 min，住院時間16～21 d、平均17 d。12例患者全部獲得隨訪，隨訪時間4～20個月，平均11個月。臨床療效：優6例，良4例，可2例，優良率83.3%。術后隨訪無肘關節側方不穩定，無一例發生切口皮膚壞死、深部感染、異位骨化、內固定物松動和斷裂，骨折均愈合，無橈神經損傷、無遲發型尺神經損害。典型病例X線片見圖1。

3討論

3.1入路選擇目前，肘關節恐怖三聯征的手術入路選擇尚無統一標準，主要有肘關節后方正中切口、肘關節外側Kocher切口、外側Kocher切口聯合內側切口3種入路；多數主張內外側聯合切口雙入路治療；葉鋼等[5]主張前內側單切口入路。外側Kocher入路髁上從肱三頭肌和肱橈肌之間進入，切口向遠端延伸從肘肌和尺側腕伸肌間進入，不顯露橈神經深支，切口前方肌肉軟組織厚，向前內側牽開時曝露冠狀突困難可能牽拉損傷橈神經深支，如要充分顯露則切口需加長，肌肉剝離廣泛術后易形成異位骨化；內側切口其優點是可修補內側副韌帶，但需解剖尺神經，術后易關節僵硬、異位骨化、尺神經損傷、遲發型尺神經炎。后方正中切口采取一個切口，分別從內、外側顯露肘關節進行操作，減少了皮膚切口和皮膚的神經損傷；缺點是軟組織剝離范圍大，容易形成積液或血腫，有一定的皮瓣壞死風險，從內外側分離進入時亦有上述缺點。肘前內方入路更適合顯露和修復固定冠狀突骨折，但容易誤傷肘關節前方的血管、神經[6]。前內側入路暴露內側副韌帶無需常規游離或前置尺神經，易牽拉尺神經而導致尺神經損傷，甚至出現遲發性尺神經炎。楊兵等[7]報道15例患者取聯合入路，有4例異位骨化；張培訓等[8]報道14例肘關節恐怖三聯征患者，聯合入路11例，后側入路3例，異位骨化3例，橈神經損傷1例，仲飆等[9]采用肘關節前內側人路修復內側副韌帶，可能因牽拉尺神經而導致的尺神經一過性損傷和術后遲發性尺神經炎發生，21例患者中一過性尺神經麻痹3例、異位骨化2例、遲發性尺神經炎1例。本組患者選擇直接外側入路又稱Kaplan入路[10]，從橈側腕短伸肌和指總伸肌間進入，解剖橈神經深支加以保護可防止其損傷，切口前內側肌肉軟組織少，有限牽開后就可充分顯露尺骨冠狀突，術后異位骨化、關節僵硬少，不損傷尺神經。本組無一例發生上述并發癥。

3.2肘關節前后關節囊、內側副韌帶修復與否在關閉切口以前需要了解肘關節的穩定性。在冠突骨折、橈骨頭骨折及外側副韌帶復合體損傷都已經進行修復后，如果存在殘留的關節內側不穩，是否進行內側副韌帶的修復，對于恐怖三聯征這種損傷更要考慮。一些研究者認為，如果關節內骨折已經得到了有效處理，則恐怖三聯征就已經變成了單純的關節脫位，因此，不必修復內側副韌帶。回顧肘關節單純后脫位的治療，臨床實踐中和文獻報道閉合復位是其主要治療方法，經過隨訪幾乎無肘關節不穩，但此類患者幾乎都有肘關節前后關節囊、內側副韌帶、外側副韌帶損傷[11]。本組12例骨結構和外側副韌帶復合體修復后進行肘關節穩定試驗，無后脫位和持續性不穩，術中均沒有修復內側關節囊、內外側副韌帶、未作鉸鏈式外固定支架固定，術后隨訪均沒有關節不穩表現。Schneeberger等[12]研究表明，內側副韌帶損傷不是必須要修復，尤其在骨折復位內固定骨性結構穩定后。

3.3并發癥防治術后并發癥主要包括橈、尺神經癥狀、創傷性關節炎、關節僵硬和異位骨化，預防神經損傷主要在于術中操作細心或操作時遠離神經。本組病例手術入路分離橈神經深支加以保護、切口遠離尺神經，術后無神經損傷癥狀；術中骨折復位滿意，關節面平整無創傷性關節炎發生；患者早期主動或被動鍛煉是防治關節僵硬的主要方法；術中軟組織剝離少、創傷小、關閉切口前徹底止血、大量生理鹽水沖洗、術后負壓引流防止血腫形成是防治異位骨化的主要措施。目前，有建議[13]術后服用吲哚美辛預防異位骨化，本組病例沒有使用吲哚美辛，無一例異位骨化形成。

3.4術后處理術后早期功能鍛煉有賴于正確且良好的解剖復位及堅強的固定。可采取輔助性主動功能鍛煉。避免進行被動牽拉訓練，以減少異位骨化的形成。如果骨折復雜而達不到堅強的內固定條件，肘關節應術后制動4周。早期制動有利于骨折愈合，減少骨不連的發生。

綜上所述，直接肘關節外側入路內固定治療肘關節恐怖三聯征手術簡單，軟組織損傷小，不需要進行肘前方復雜結構解剖，血管、神經損傷可能小，冠狀突顯露滿意，并發癥少，療效滿意。

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(收稿日期：2014-04-29)

中圖分類號：R683.41

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)04-0036-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.04.014