吲哚美辛及鼻膽管引流預防內鏡下逆行胰膽管造影術后胰腺炎及高淀粉酶血癥效果觀察

湯娜娜，唐春麗，朱錦舟(南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院，江蘇宿遷223800)

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吲哚美辛及鼻膽管引流預防內鏡下逆行胰膽管造影術后胰腺炎及高淀粉酶血癥效果觀察

湯娜娜，唐春麗，朱錦舟(南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院，江蘇宿遷223800)

摘要：目的探討預防性吲哚美辛直腸給藥及術后鼻膽管引流術(ENBD)對內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)術后胰腺炎(PEP)及高淀粉血癥的預防作用及安全性。方法行ERCP診治的患者152例，隨機分為吲哚美辛組(n=49)、ENBD組(n=50)和安慰劑組(n=53)。觀察各組術后2、6、24 h血清淀粉酶水平，對比PEP、高淀粉酶血癥的發生率及預后。結果吲哚美辛組與ENBD組的PEP及高淀粉酶血癥的發生率低于安慰劑組(P均<0.05)。血清淀粉酶變化，吲哚美辛組和ENBD組術后2、6 h較安慰劑組低(P均<0.05)；但術后24 h血清淀粉酶水平組間比較差異無統計學意義(P均>0.05)。吲哚美辛組和ENBD組胰腺炎患者腹部癥狀體征消失時間及平均住院時間較安慰劑組明顯縮短(P均<0.05)。結論吲哚美辛、ENBD均可有效預防ERCP術后PEP及高淀粉酶血癥的發生，同時吲哚美辛干預方法更為經濟。

關鍵詞：吲哚美辛;鼻膽管引流;內鏡逆行性胰膽管造影;胰腺炎;高淀粉酶血癥

膽胰疾病是消化系統的常見病，內鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)是膽胰疾病診治的重要手段之一。ERCP在臨床上廣泛應用的同時，也帶來一系列并發癥，如ERCP術后胰腺炎(PEP)，其發生率達2%～9%[1]，ERCP術后高淀粉酶血癥發生率高達75%[2]。部分病例可發展成為重癥胰腺炎，導致住院時間延長、醫療費用增加，甚至危及生命。目前報道的用于預防PEP的藥物主要包括生長抑素、硝酸甘油、蛋白酶抑制劑等[3]，但效果均不滿意。近年來，國外相關文獻報道稱非甾體類抗炎藥(NSAIDs)之一的吲哚美辛可預防PEP的發生[4]。鼻膽管引流術(ENBD)可預防由ERCP操作引起的乳頭水腫或oddi括約肌痙攣所致的胰管引流障礙，因此，我們進行了預防PEP的前瞻性研究，評價及對比二者的療效。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床材料選擇2010年7月～2013年12月于南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院住院行ERCP檢查的患者共152例，男85例，女67例，平均年齡58.5歲，均自愿接受本試驗并簽署知情同意書。排除標準：有NSAIDs應用禁忌證的患者，包括消化性潰瘍、腎功能不全、ERCP術前2周發生過急性胰腺炎、慢性胰腺炎及有NSAIDs過敏史。將納入研究的患者隨機分為3組，即吲哚美辛組49例、ENBD組50例和安慰劑組53例。

1.2方法

1.2.1治療方法安慰劑組給予安慰劑栓納肛，術后予抗炎、補液、抑酸等對癥支持治療；吲哚美辛組在ERCP檢查前30 min于肛門塞入吲哚美辛栓劑100 mg；ENBD組于術后予鼻膽管引流管置入，并保持引流通暢，術后予抗炎、補液抑酸等對癥支持治療。術后禁食至血淀粉酶正常且無腹痛。3組患者均于ERCP術前10～15 min靜脈注射哌替啶75 mg、地西泮5 mg及山莨菪堿10 mg。造影劑選用稀釋的20%泛影葡胺，電子十二指腸鏡選用Olympus TJF260型。

1.2.2指標觀察方法觀察術后2、6、24 h血清淀粉酶變化情況；腹痛、腹脹、發熱、嘔吐及腹部體征變化情況和術后恢復時間；住院時間和住院費用；腹部增強CT進行Balthazar分級和CT嚴重指數(CTSI)評分。單純血清淀粉酶升高不伴腹痛及腹部體征者診斷為高淀粉酶血癥。術后急性胰腺炎指在ERCP術后出現持續性胰腺炎相關性痛并持續至少24 h以上，且血清淀粉酶超過正常上限的3倍。急性胰腺炎用Ranson標準進行評分，Ranson評分≤2分為輕度，≥3分為重度。

1.2.3統計學方法采用SPSS19.0統計軟件。兩樣本均數比較采用t檢驗，兩組間發生率的比較使用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術后并發癥發生情況吲哚美辛組PEP發生率為6.1%(3例)，高淀粉酶血癥的發生率為2.0%(1例)，ENBD組分別為8.0%(4例)和2.0%(1例)，安慰劑組分別為22.6%(12例)和15.1%(6例)；安慰劑組PEP和高淀粉酶血癥發生率均高于吲哚美辛組和ENBD組(P均<0.05)；吲哚美辛組與ENBD組比較，PEP及高淀粉酶血癥發生率差異均無統計學意義(P均>0.05)。3組ERCP術前、術后血清淀粉酶水平比較見表1。

表1　3組ERCP術前、術后血清淀粉酶水平

注：與同時段安慰劑組比較，*P<0.05。

2.2治療效果比較安慰劑組12例患者發生PEP，其中Ranson評分4例≥3分，經保守治療后均治愈，其中1例有假性囊腫形成，其余患者Ranson評分均<2分。吲哚美辛組及ENBD組PEP患者Ranson評分均為<2分，無一例轉為重癥胰腺炎。3組癥狀體征消失時間及住院時間見表2。

表2　3組ERCP術后PEP癥狀體征消失時間

注：與安慰劑組比較，*P<0.05。

3討論

ERCP屬于有創性的檢查和治療方法，PEP是ERCP術后最常見、最嚴重的并發癥之一，治療不當甚至會危及患者生命，因此，預防PEP的發生是廣大臨床醫生需要解決的難題。PEP的發病機制目前尚未明確，Freeman等[1]報道，年輕、有乳頭肌功能障礙(SOD)、有ERCP術后胰腺炎病史、血清膽紅素水平等因素與PEP發生密切相關。乳頭插管所致的Oddi括約肌痙攣和乳頭水腫引起胰液的引流受阻是PEP發生的主要原因[5]，乳頭切開后PEP的發生率明顯低于無乳頭切開者PEP的發生率，而與是否置入膽管支架、是否存在壺腹部憩室無關。

目前，國內外許多學者研究探索預防PEP的措施，考察藥物對PEP的預防作用，譬如生長抑素及其類似物、腎上腺皮質激素、抗生素、加貝酯、肝素、白介素等[6]。目前，最廣泛應用的生長抑素及其類似物對PEP具有抗炎癥介質及細胞保護作用，但其對預防PEP的效果還存在爭議[7]。近年來，有關NSAIDs的研究取得了非常不錯的成果，多項試驗研究發現，雙氯芬酸可降低PEP的發生率，給予患者100 mg雙氯芬酸納肛，可有效降低急性胰腺炎的發生[8]。近期的研究分析認為，經肛門NSAIDs給藥可預防PEP的發生[9]。吲哚美辛是一種NSAIDs，具有環氧合酶(COX)抑制活性，是磷脂酶A2(PLA2)的拮抗劑。PLA2在胰腺炎的發病機制中起重要作用，能調節前列腺素、白細胞介素和血小板活性因子等炎癥前遞質[10]，同時抑制某些細胞黏附因子的活性表達，在炎癥反應初期阻斷炎癥因子瀑布效應。另有研究顯示，NSAIDs可抑制環磷酸腺苷的合成、過氧化物的產生、溶酶體酶的釋放等伴隨中性粒細胞活化的一系列現象，從而減輕炎癥反應[11]。有研究發現，PEP的發病機制可能為感染、機械性及化學性損傷、十二指腸乳頭的痙攣等因素導致胰酶激活，及其繼發的一系列炎癥反應[12]。這些研究結果提示，NSAIDs可能用于預防PEP的發生。本研究結果顯示，吲哚美辛組患者術后2、6 h血清淀粉酶水平及PEP、高淀粉酶血癥的發生率均明顯低于安慰劑組。本研究的患者PEP多發于術后6 h，于24 h后血淀粉酶已降至較低水平，說明ERCP PEP多為一過性，吲哚美辛組對早期胰腺炎有較好的預防作用，并降低PEP及高淀粉酶血癥的發生率。

ENBD能夠有效地引流膽汁，而且能夠減輕ERCP術后膽管、胰管內的壓力，有利于胰液、膽汁的正常排泄，從而減少造影劑、膽汁反流入胰管，減少胰膽管括約肌損傷和痙攣等誘發的不利因素，因此，能夠減少PEP和高淀粉酶血癥發生[13]。ENBD能將崁頓于共同通道的結石推開，有效防止急性胰腺炎重癥化。而且，ENBD屬于微創治療，操作簡單，不影響其他治療，費用低廉，患者痛苦小，易于接受，操作比胰管支架更為容易。本研究中，ENBD組術后高淀粉酶血癥發生率僅2%，PEP發生率8.0%，安慰劑組高淀粉酶血癥發生率15.1%，22.6%并發急性胰腺炎，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，提示ERCP術后行ENBD能有效預防PEP及高淀粉酶血癥的發生。

本研究為前瞻性、隨機、對照研究，采用術前應用吲哚美辛和術后給予ENBD的方法來觀察二者對于PEP的預防效果。3組患者PEP總發生率為12.5%，高淀粉酶血癥發生率為6.6%，安慰劑組PEP、高淀粉酶血癥發生率明顯高于其他兩組(P均<0.05)。血清淀粉酶變化，吲哚美辛組、ENBD組術后2、6 h較安慰劑組低，但術后24 h血清淀粉酶水平差異無統計學意義。但從術后恢復時間、并發癥的發生、平均住院日各項指標來看，吲哚美辛組及ENBD組胰腺炎患者腹部癥狀、體征消失時間、平均住院日較安慰劑組明顯縮短(P均<0.05)。另外，從經濟學角度來說，參考北京市發改委制定的醫療收費標準，行ENBD所需支架材料費，加上術后慶大霉素沖洗費用約3 720元，吲哚美辛100 mg需0.24元，對比兩種預防ERCP PEP的方法，吲哚美辛費用明顯低于ENBD。但在使用吲哚美辛時，需要注意其有抑制血小板聚集的作用，可使凝血時間延長，對于有凝血功能障礙或正在服用抗凝藥物的患者需慎用。

總之，術前應用吲哚美辛和術后ENBD均可有效預防PEP及高淀粉酶血癥的發生，兩項技術均安全、有效，相比較而言吲哚美辛經濟性更好，可在基層進一步推廣。期待進行多中心、大樣本研究或不同劑型NSAIDs給藥的試驗，來為臨床提供更多的證據。

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(收稿日期：2014-04-15)

中圖分類號：R657.5

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)04-0043-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.04.017