經鼻雙水平正壓通氣和經鼻持續氣道正壓通氣治療早產兒呼吸窘迫綜合征療效觀察

任雪云，王瑜，張偉偉，蔡文仙(濟寧醫學院附屬醫院，山東濟寧272003)

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經鼻雙水平正壓通氣和經鼻持續氣道正壓通氣治療早產兒呼吸窘迫綜合征療效觀察

任雪云，王瑜，張偉偉，蔡文仙(濟寧醫學院附屬醫院，山東濟寧272003)

摘要：目的比較經鼻雙水平氣道正壓通氣(nBiPAP)和經鼻持續氣道正壓通氣(nCPAP)治療早產兒呼吸窘迫綜合征(RDS)的臨床療效。方法RDS早產兒98例，隨機分為nBiPAP組(n=50)和nCPAP組(n=48)，觀察兩組通氣0、2、24 h血氣、氧暴露時間、治療成功率、住院天數、并發癥。結果兩組無創通氣后2、24 h，pH值、PaO2、PaCO2均較0 h均有顯著改善(P均<0.05)。通氣后2 h，nBiPAP組pH值、PaO2、PaCO2改善優于nCPAP組(P均<0.01)。通氣后24 h，兩組間PaO2、pH比較，P>0.05；但nBiPAP組PaCO2低于nCPAP組(P<0.01)。nBiPAP組的治療成功率高于nCPAP組，氧暴露時間及住院天數均短于較nCPAP組，P均<0.05。兩組壞死性小腸結腸炎、肺出血、氣漏、顱內出血等發生率及病死率比較，P均>0.05。結論nBiPAP治療早產兒RDS的療效優于nCPAP，且可縮短氧暴露時間及住院天數，未增加不良反應。

關鍵詞：經鼻雙水平正壓通氣; 經鼻持續氣道正壓通氣; 肺表面活性物質; 呼吸窘迫綜合征; 早產兒

呼吸窘迫綜合征(RDS)是NICU的危重癥之一。近年來，無創正壓通氣聯合肺表面活性物質(PS)是防治早產兒RDS的首選方法。經鼻持續氣道正壓通氣(nCPAP)作為無創呼吸通氣的模式之一已廣泛應用于臨床，但仍有較高的失敗率，且過高的呼吸末正壓可能導致氣胸等并發癥。經鼻雙水平正壓通氣(nBiPAP) 是一種新型無創呼吸支持模式，已經在成年人和兒童的一些慢性呼吸道疾病治療中被越來越廣泛地接受和開展[1，2]。本文對兩種無創通氣模式治療早產兒RDS進行隨機對照研究，并對兩種通氣模式的療效和安全性進行比較。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料納入標準：①符合《實用新生兒學》[3]RDS診斷標準;②胎齡<34 周；③日齡<24 h。排除標準：嚴重感染、貧血，胎糞吸入綜合征，嚴重腦室內出血、肺出血、氣漏，存在呼吸道畸形、鼻狹窄、閉鎖、膈疝、復雜性先天性心臟病等先天性嚴重畸形，轉入NICU時已經氣管插管。選擇2010年1月～2013年1月濟寧醫學院附屬醫院NICU收治的符合上述標準的RDS早產兒98例，并隨機分為nBiPAP組(n=50)和nCPAP組(n=48)。nBiPAP組男28例，女22例；母親產前使用地塞米松35例，胎齡(31.6±1.8)周；出生時體質量為(1 533.8±235.6)g；1、5 min的Apgar評分分別為(8.3±1.7)、(8.9±1.2)分；胸部X線分級:Ⅰ級14例，Ⅱ級17例，Ⅲ級14例，Ⅳ級6例。nCPAP組男26例，女22例；母親產前使用地塞米松37例，胎齡(31.8±1.7)周；出生體質量為(1 508.7±342.2)g；1、5 min的Apgar評分分別為(8.2±1.7)、(9.6±1.8)分；胸部X線分級:Ⅰ級15例，Ⅱ級16例，Ⅲ級12例，Ⅳ級5例。兩組一般資料比較均具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組均給予氣管內注入固爾蘇(PS，意大利凱西制藥公司生產)后拔除氣管插管并連接nCPAP或nBiPAP裝置呼吸支持治療，防治感染，維持水、電解質、酸堿平衡，維持正常血壓及血糖，保證熱量供給，加強呼吸道管理等措施。如果氣促、呻吟、三凹征、青紫無改善或加重，血氣分析無好轉，胸片無好轉或加重，給予氣管插管，機械通氣。

1.2.2設備及參數設置方法nBiPAP組患兒所用儀器為美國CareFusion公司生產的SiPAP呼吸機輔助通氣治療，使用呼吸機配套的通氣管道及合適型號的鼻塞，并保證鼻部密封。當患兒出現煩躁不安時，需應用鎮靜劑使患兒安靜，使SpO2目標值維持在88%～93%，根據病情調節呼吸機參數。nBiPAP組參數設置：初調參數：FiO20.4～0.6，f 30～40次/min，吸氣相力予Phigh 7～9 cmH2O，吸氣相壓力予Plow 4～6 cmH2O，吸氣時間(Ti)0.5～1 s。nCPAP組：初調參數FiO20.4～0.6，呼氣末正壓4～6 cmH2O，氧流量8～10 L/min。

1.2.3療效評價標準治療成功：以nBiPAP或nCPAP作為初始呼吸支持模式治療后如病情改善，不需行機械通氣。治療失敗：①呼吸困難加重，復查胸部X線肺透光度無好轉；②FiO2>0.6時仍不能使SaO2維持在88%～93%；③出現重度的Ⅱ型呼吸衰竭，即PaO2<50 mmHg，且PaCO2≥60 mmHg;④出現肺出血、張力性氣胸等危重并發癥。停無創通氣的指征：nBiPAP組：患兒無呼吸困難表現，生命體征穩定，經皮氧飽和度88%～93%，血氣正常范圍，X線胸片顯示肺部通氣良好，逐步降低參數，當FiO2降至30%，RR降至10～15 次/min時，仍能維持血氣正常范圍。nCPAP組：經nCPAP治療后呼吸機參數降低至CPAP壓力3 cmH2O，FiO2<25%；患兒X線胸片及臨床表現好轉，經皮氧飽和度及血氣分析正常。停無創通氣后，鼻導管吸氧、箱內吸氧、直至停氧。

1.2.4指標觀察方法所有患兒橈動脈采血，通氣0、2、24 h血氣分析，監測pH值、PaO2、PCO2。統計治療成功率，氧暴露時間，住院天數，病死率，壞死性小腸結腸炎(NEC)、氣漏、顱內出血(ICH)、支氣管肺發育不良(BPD)、早產兒視網膜病(ROP)、腦室周圍白質軟化(PVL)等并發癥發生情況。

2結果

2.1血氣分析指標比較兩組無創通氣后2、24 h pH值、PaO2、PaCO2均較0 h有顯著改善(P均<0.05)。通氣后2 h nBiPAP組pH值、PaO2、PaCO2改善優于nCPAP組(P均<0.01)，通氣后24 h兩組間PaO2、pH比較差異無統計學意義(P均>0.05)，但nBiPAP組PaCO2低于nCPAP組(P<0.01)。見表1。

組別通氣后2hpHPaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)通氣后24hpHPaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)nBiPAP組7.41±0.1466.41±3.1245.84±3.137.39±0.1768.91±4.1145.59±3.95nCPAP組7.32±0.2460.44±3.2151.21±4.947.40±0.1567.84±5.2252.48±3.12t2.289.346.460.311.129.56P<0.05<0.01<0.01>0.05>0.05<0.01

2.2治療成功率、氧暴露時間及住院天數的比較nBiPAP組的治療成功率高于nCPAP組，氧暴露時間及住院天數均短于nCPAP組，P均<0.05。見表2。

表2　兩組治療成功率、氧暴露時間

2.3并發癥及預后比較nBiPAP組出現并發癥16例，其中NEC 2例，肺出血2例，氣漏4例，BPD 3例，ICH 3例，PVL 1例，ROP 1例，放棄治療3例，死亡1例。nCPAP組18例出現并發癥，其中NEC 1例，肺出血4例，氣漏4例，BPD 5例，ICH 2例，PVL 2例，ROP 1例，放棄治療4例，死亡2例；兩組NEC、肺出血，氣漏、ICH、PVL、ROP、BPD的發生率及病死率方面比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

3討論

2013年歐洲RDS防治指南提出了INSURE技術治療RDS[4]，即氣管插管—使用PS—拔管后改為nCPAP或經鼻間歇正壓通氣(NIPPV)呼吸支持。目前，PS聯合nCPAP是治療新生兒RDS推薦的方法。nCPAP在呼氣末維持肺泡正壓防止肺泡萎陷，提高氧合，降低CO2潴留等方面療效顯著。但也有研究顯示，nCPAP治療RDS仍有可能進展為呼吸衰竭，需使用有創呼吸機輔助呼吸[5]。近年來，NIPPV在治療RDS的臨床實踐中取得了較好的效果[6，7]，且不增加氣胸、腦室內出血(IVH)等不良反應[8]。nBiPAP為NIPPV一種無創通氣模式，吸氣時給患兒提供一個較高水平吸氣壓，呼氣時給患者提供一個較低水平的呼吸氣壓，在CPAP基礎上增加了一定頻率的吸氣正壓，吸入氣體使肺膨脹，改善通氣，使患者輕松呼出氣體，對抗內源性PEEP，增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善彌散功能，從而提高血氧濃度，降低PaCO2，較nCPAP有更強的呼吸支持作用以達到克服氣道阻力和肺彈性阻力[9]。

本研究中，兩組上機前血氣分析指標差異均無統計學意義；上機后pH、PaO2均有上升，PaCO2均有下降趨勢；但上機后2 h，BiPAP組PaO2高于nCPAP組，PaCO2低于nCPAP組，且隨著時間延長，nBiPAP組PaCO2逐漸降低，而nCPAP組PaCO2無明顯下降；提示兩種通氣模式均能改善早產兒肺泡氧合能力，糾正組織缺氧和CO2潴留，pH值也有顯著改善，但nBiPAP改善缺氧和CO2潴留的療效更佳，其改善肺的換氣、通氣功能優于nCPAP，即nBiPAP模式可用較低的吸氧濃度和呼氣相氣道壓力即可達到nCPAP通氣所能提供的氣體交換和氧合水平。

本研究結果還顯示，nBiPAP較nCPAP組治療成功率高，減少了氣管插管、機械通氣的比率，與國外學者研究一致[10，11]。可能與nBiPAP通過PIP擴張氣道，增加潮氣量和每分通氣量，擴張塌陷的氣管并增加功能殘氣量，刺激呼吸，增加MAP，提高氣體交換，減少呼吸做功[12～14]，在一定程度上減少氣管插管、機械通氣比率，減少了機械通氣相關的肺損傷及繼發感染等并發癥的發生有關。由于nBiBAP組治療效果好，進而縮短氧暴露時間及住院時間，降低治療費用。

本研究兩組NEC、氣漏、肺出血、ICH、PVL、ROP、BPD的發生率及病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究未發現，nBiPAP可降低BPD Ⅳ、PLV等的發生率，也不能降低病死率，可能因為IVH、PVL等發生主要與有創機械通氣、胎齡、宮內感染等其他因素相關[15～17]。使用無創呼吸支持模式可以降低BPD的發生率已基本得到認可，目前，對于NIPPV較NCPAP 是否可以降低BPD發病率存在爭議。有學者研究發現，NIPPV可降低RDS患兒的BPD發病率，認為NIPPV通過降低有創通氣發生率，從而降低BPD發病率[8]。但孔令凱等[18]未發現雙水平正壓通氣可降低BPD發病率，與本研究結果一致，其原因可能與樣本量少有關，故需大樣本，多中心研究，以進一步證實。

綜上所述，采用nBiPAP治療早產兒RDS優于nCPAP，可明顯減少機械通氣的應用，可較好地改善肺通氣、換氣功能，未增加不良反應，但尚不能證實可降低BPD發生率。

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(收稿日期：2014-03-27)

中圖分類號：R714.253

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)04-0069-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.04.028