中西醫結合治療骨折術后感染7例分析

齊秀春++李沛++陳昕++艾進偉++曹玉凈

摘 要：目的 觀察中西醫結合治療骨折內固定術后感染的臨床療效。方法 對7例骨折術后感染患者行內固定物取出并清創術，行細菌培養及藥敏試驗，針對性應用抗生素，結合口服黃連解毒湯合五味消毒飲中藥湯劑，局部紅外線治療，傷口定期換藥。結果 該組7例患者術后感染得到控制，傷口愈合良好，均在12～18天內順利拆線。結論 對骨折內固定術后感染患者，行內固定物取出并清創術，結合應用黃連解毒湯合五味消毒飲，治療效果滿意。

關鍵詞：骨折 內固定術 術后感染 清創

中圖分類號：R687.3 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2014）12（c）-0209-02

四肢骨折切開復位內固定術在臨床上應用非常廣泛，感染是術后常見并發癥之一，其與術前準備、內固定器材的選擇、手術技巧、術后處理和圍手術期抗生素應用是否合理規范等諸多因素有關。術后感染影響和延遲骨折愈合，內固定物及不穩定的骨折斷端作為異物所產生的刺激也不利于感染的控制，兩種因素互相影響，加大了骨折內固定術后感染的治療難度[1]，該文通過對7例骨折術后感染治療的分析，探討臨床治療的方法。

1 典型病例資料

例1：李某，男，48歲，以“右鎖骨處紅腫、疼痛4年，膿性滲出2月余”為主訴入院，查體見：右鎖骨處紅腫，疼痛，局部竇道形成，鋼板外露，有膿性分泌物。無發熱，右肩活動受限，活動時疼痛加重。右上肢末梢血循、感覺、運動可。舌質暗，苔薄白，脈弦澀。DR示：右鎖骨骨折，骨折線模糊，對位對線良好，可見金屬固定影。入院后取傷口分泌物行細菌培養及藥敏試驗，完善相關術前檢查，擇期在臂叢神經阻滯麻醉下行右鎖骨骨折術后感染內固定物取出并清創術。術中內固定物完整取出，徹底清除壞死及化膿組織，并再次送細菌培養并做病理組織活檢，術后據藥敏結果予以抗炎、改善循環等藥物對癥治療，術后第1、2天局部行特殊物理降溫，第3天開始行紅外線治療，術后第二天開始服用中藥湯劑，方以黃連解毒湯合五味消毒飲加減，傷口定期換藥，術后13天傷口愈合良好，拆線后出院。

例2：劉某，男，33歲，以“右外踝骨折術后局部紅腫、疼痛、滲出2月余”為主訴入院，查體見：右外踝處有一長約10 cm手術切口瘢痕，有異物感，刀口處持續紅腫，有黃色分泌物滲出，右足屈伸受限，可觸及內固定物，局部壓痛，無縱軸叩擊痛，舌質淡，苔薄白，脈弦。DR片示：右外踝骨折術后改變，骨折線顯示不清。入院后行細菌培養及藥敏試驗，完善相關術前檢查，擇期在腰硬聯合麻醉下行右外踝骨折術后感染內固定取出并清創術。術中內固定物完整取出，徹底清除壞死及化膿組織，并送病理組織活檢，術后患肢高分子石膏托外固定，據藥敏試驗結果予以抗炎、改善循環等藥物對癥治療，術后第1、2天局部行特殊物理降溫，第3天開始行紅外線治療，術后第二天開始服用中藥湯劑，方以黃連解毒湯合五味消毒飲加減，傷口定期換藥，術后17天傷口愈合，拆線后出院。

2 討論

2.1 術中注意事項

（1）清創要徹底。術中從原手術切口進入感染病灶腔，先留取炎性肉芽組織和膿液標本以作細菌培養、藥敏實驗和病理檢查，再拆除內固定物，反復搔刮釘道，徹底清除炎性肉芽組織、膿液及鋼板周圍假膜，以雙氧水、生理鹽水反復沖洗，用注射器抽吸慶大霉素合生理鹽水沖洗釘道，并以碘伏浸泡，生理鹽水反復沖洗。（2）引流要通暢。釘道出血難以止血，術后易出現局部血腫，應充分引流，保持引流管通暢，避免造成深部積血引起傷口感染，要做好術后觀察與護理，保持傷口清潔干燥。

2.2 抗生素的應用

手術切口部位感染主要是由革蘭陽性球菌引起，對預防手術感染應選用對革蘭陽性球菌作用強的頭孢一代和對革蘭陰性菌兼有作用的頭孢二代。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為圍手術期預防用藥[2]。應根據細菌培養藥敏結果應用敏感性抗生素，不可濫用，否則不但增加患者經濟負擔，也易造成菌群失調及二次感染。

2.3 中藥湯劑的應用

骨折術后感染屬于中醫“附骨疽”范疇。病因病機：外傷包括手術所傷致邪毒侵入，深竄入里，留于筋骨，瘀血阻滯經脈，郁久化熱，熱腐成膿。熱毒是其主要的致病因素，治療上以清熱解毒，燥濕斂瘡為治則。方以黃連解毒湯合五味消毒飲加減，藥物組成：黃連9 g，黃芩15 g，黃柏9 g，焦梔子15 g，金銀花20 g，連翹15g，野菊花12 g，蒲公英12 g，紫花地丁12 g，天葵子12 g，丹參15 g，土茯苓20 g，炒薏苡仁30 g，砂仁10 g，陳皮12 g，炙甘草6 g。方中以金銀花為君，清氣血熱毒；蒲公英、紫花地丁、野菊花、天葵子均各有清熱之功，佐以黃柏、大黃、黃芩等苦寒之品，具有清熱燥濕，斂瘡之功，并以土茯苓清熱解毒、滑利關節，炒薏苡仁祛濕健脾，砂仁溫中化濕以防寒涼太過傷及脾胃。全方共奏清熱解毒、燥濕斂瘡之效?，F代藥理研究證明，清熱解毒藥物具有廣譜的抗菌作用，它不同于抗生素，細菌對它產生耐藥性較少[3]。經臨床觀察表明，黃連解毒湯合五味消毒飲口服對骨折術后感染的患者，取得了較好的療效。

2.4 紅外線治療（TDP）

通過熱傳導或血液傳送，使較深層組織血管擴張、血流加快、細胞的吞噬功能加強，局部代謝旺盛，細胞的氧化過程加快和肌張力降低，改善局部血液循環，促進局部滲出物的吸收、消腫、降低肌張力、緩解肌肉痙攣、鎮痛、消炎[4]。骨科手術3 d后開始對切口應用TDP治療，除具有良好的消腫、止痛的作用外，還能夠明顯縮短切口愈合時間。

3 結語

骨折內固定術后感染可使局部軟組織纖維瘢痕化，骨質出現炎性增生、壞死，骨痂缺血硬化，髓腔封閉，死腔形成，抗菌藥物難以到達病灶，為致病菌的生長、繁殖提供了良好的環境，因此，徹底清除感染病灶是治療成功的關鍵[5]。但在清除病灶時，是否同時拆除內固定物，學術界尚有爭議。傳統觀點認為，骨折內固定術后一旦感染，內固定物的存留成為感染不可控制的根源，必須先行內固定物取出[6]。目前，部分學者認為，感染對骨折愈合的影響是雙方面的：（1）重度感染可能造成組織壞死導致骨折不愈合。（2）輕、中度感染在得到一定程度的控制下，其刺激組織增生的作用也可以促進骨折愈合。因此主張根據感染的情況、內固定物的松動程度等區別對待[7]。

筆者認為，骨折術后一旦感染，內固定物即成為異物，其周圍往往為細菌及壞死組織集中部位，保留內固定物容易致清創不徹底，即使術后配合持續灌洗等治療手段，感染也容易復發。因此，對于骨折術后感染者內固定物盡量要拆除，骨折對位、對線好的鋼板原則上也要拆除。因為如果炎癥隨內固定物擴散，將形成骨髓炎，長期遷延難愈。內固定拆除后可以用外固定架或石膏、支具外固定重建骨折穩定性。手術的重點在于要徹底清創內固定物周圍的膿液和炎性肉芽組織，要充分清理骨折斷端及每個釘道，對骨折處游離、顏色明顯異于正常的硬化壞死骨要用咬骨鉗咬除。清除后，經雙氧水和生理鹽水反復沖洗及浸泡，創面在肉眼觀察下應該很新鮮。

骨折內固定術后感染如治療不當，危害很大，針對骨折內固定術后出現感染的患者，要做到早發現、早治療，最大程度地將感染控制在小范圍內，手術清創結合中藥湯劑、物理治療等多種方法的綜合應用可有效控制感染，提高治愈率。

參考文獻

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