2007～2012年銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性分析

戴 鍇，楊麗華，龔作炯

(武漢大學人民醫院感染科 430060)

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·論 著·

2007～2012年銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性分析

戴 鍇，楊麗華，龔作炯

(武漢大學人民醫院感染科 430060)

目的 了解該院臨床分離的銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥情況，為臨床進一步合理使用抗菌藥物提供依據。方法 選取2007～2012年常規分離、培養并鑒定的細菌，運用紙片擴散法對細菌進行藥物敏感試驗，使用WHONET5.4軟件進行耐藥性分析。結果 共分離出銅綠假單胞菌1 554株，占分離病原菌總數的17.2%，主要來自于呼吸道標本(79.4%)。6年來，銅綠假單胞菌對左氧氟沙星、環丙沙星、亞胺培南和美羅培南的耐藥率相對較高，分別為41.2%、36.3%、38.2%和32.9%，而對氨基糖苷類阿米卡星的耐藥率相對較低，為23.9%。結論 銅綠假單胞菌的檢出率和耐藥率相對較高，應加強細菌耐藥性監測，合理使用抗菌藥物，防止耐藥菌株的流行和傳播。

銅綠假單胞菌； 耐藥性； 抗菌藥物

銅綠假單胞菌(PAE)作為臨床上一種重要的條件致病菌，本來主要分布在自然界中的土壤、水源和動植物組織內，但近年來卻成為醫院感染最為常見的病原菌之一。隨著臨床上各類廣譜抗菌藥物的廣泛使用，銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率不斷上升，給臨床的抗感染治療帶來了很大的困難[1]。為了更好地指導武漢大學人民醫院抗菌藥物的合理使用，了解近年來銅綠假單胞菌的耐藥變遷情況，現將本院2007～2012年臨床分離菌中的銅綠假單胞菌耐藥性監測結果分析報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2012年12月從武漢大學人民醫院門診和住院部的各類送檢標本中收集分離的1 554株銅綠假單胞菌，剔除同一患者相同部位的重復分離菌株，標本來源包括呼吸道標本、尿液、血液、傷口分泌物、引流液、腦脊液、胸腹水等，嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程(第3版)》的要求對送檢標本進行轉種、分離和分純。

1.2 儀器與試劑 標準質控菌株銅綠假單胞菌ATCC27853購自國家衛生部臨床檢驗中心；藥敏紙片均購自英國OXOID公司；細菌鑒定采用法國生物梅里埃公司VITEK32型全自動細菌鑒定藥敏分析系統。

1.3 方法 按照常規操作規程進行菌種鑒定，包括常規生化鑒定和自動化儀器鑒定。藥敏試驗采用K-B紙片擴散法測定抗菌藥物對菌株的抑菌圈直徑，嚴格按照美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)標準進行操作和判斷。

1.4 統計學處理 采用世界衛生組織細菌耐藥監測中心推薦的細菌耐藥統計軟件WHONET5.4進行數據統計分析，計算敏感率和耐藥率等指標，百分率之間的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 銅綠假單胞菌的臨床分離率 2007年1月至2012年12月一共分離到1 554株銅綠假單胞菌，在革蘭陰性桿菌和總菌株數中的構成比分別是23.0%和17.2%，各個年度的具體構成比情況見表1。

表1 銅綠假單胞菌的臨床分離率

2.2 銅綠假單胞菌的標本分布 分離的1 554株銅綠假單胞菌主要來自于呼吸道標本(占79.4%)，其次來自于尿液、分泌物以及其他(腹水、引流液等)等。見表2。

2.3 銅綠假單胞菌對各種抗菌藥物耐藥情況 藥敏試驗結果顯示，6年來銅綠假單胞菌對頭孢菌素類、碳青霉烯類、喹諾酮類等多種藥物的耐藥率相對較高，而對氨基糖苷類的耐藥率相對較低。見表3。

表2 銅綠假單胞菌的標本分布構成比[n(%)]

表3 銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]

3 討 論

相關研究顯示，近年來銅綠假單胞菌感染在我國的流行病學特點突出地表現在兩個方面：一是院內感染尤其是肺部感染的發病率不斷增加；二是銅綠假單胞菌的耐藥率居高不下[2-3]。本院分離的銅綠假單胞菌標本來源主要是呼吸道標本，而且對多種抗菌藥物耐藥，該結果提示，本院的銅綠假單胞菌的感染特點與全國的流行病學特點基本相符。

銅綠假單胞菌是醫院獲得性感染重要的條件致病菌，具有易定植、易變異和多耐藥的特點，在本院臨床分離的革蘭陰性桿菌中，銅綠假單胞菌的分離率占第二位，僅次于大腸埃希菌[4]。與同期的中國CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監測結果相比，本院的銅綠假單胞菌分離率在總菌株數和革蘭陰性桿菌中的構成比相對較高[5]。呼吸道是院內感染最常見的發生部位，從標本分布來看，本院的銅綠假單胞菌也主要來自于呼吸道，連續多年的中國CHINET細菌耐藥監測和全球性的SENTRY細菌耐藥監測研究數據也顯示，銅綠假單胞菌是引起醫院獲得性肺炎和呼吸機相關肺炎最多見的革蘭陰性桿菌[6]。這些呼吸道感染者主要是老年患者、急危重癥患者、嚴重創傷和術后患者，他們大都有免疫力低下、住院時間長、長期使用廣譜抗菌藥物、有侵入性操作等危險因素，這些患者的天然防御屏障常常受到了破壞，因此在臨床工作中，應對這類患者所發生的院內感染保持高度警惕[7]。

在對各種抗菌藥物的耐藥率方面，銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物均有不同程度的耐藥，而且從2007～2012年其耐藥率呈逐年上升的趨勢。耐藥率相對較低的抗菌藥物首先是阿米卡星，其次是頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟和頭孢他啶。銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥性較低可能與氨基糖苷類藥物在臨床上的應用比例相對較低有關，而且該類藥物對多數氨基糖苷類鈍化酶的穩定性較高。值得注意的是銅綠假單胞菌對廣譜抗菌藥物碳青霉烯類的耐藥性相對較高，有時甚至高于青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥物，2007～2012年其對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為17.1%、37.9%、55.5%、27.6%、38.0%、40.5%和11.0%、41.1%、41.4%、23.2%、32.9%、37.0%，同期中國CHINET的連續監測資料顯示其對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為35.8%、30.5%、30.5%、30.8%、29.1%、29.0%、34.1%、28.5%、24.5%、25.2%、25.8%、25.0%、27.1%，這與同時期碳青霉烯類藥物的大量不規范使用密切相關，碳青霉烯類藥物抗菌譜廣、抗菌作用強，一直以來作為臨床醫師重要的“抗菌武器”，但其敏感性逐漸下降，應引起大家的高度注意。

銅綠假單胞菌的耐藥機制比較復雜，近年來已成為國內外研究的熱點，綜合起來可能與滅活酶產生、膜通透性下降、改變抗菌藥物的作用靶點、生物被膜形成等因素有關[8-9]。滅活酶包括氨基糖苷鈍化酶及所有β-內酰胺酶，后者又包括AmpC酶、ESBLs和金屬酶等，AmpC酶對大部分β-內酰胺酶類抗菌藥物表現為耐藥，而且不被酶抑制劑所抑制，但對碳青霉烯類抗菌藥物表現出一定的有效性；ESBLs酶主要位于質粒DNA與染色體DNA，可水解頭孢菌素類、青霉素類及單環β-內酰胺類抗菌藥物，對酶抑制劑類抗菌藥物敏感；而金屬酶能夠水解包括碳青霉烯類的大多數β-內酰胺酶類抗菌藥物，并且對酶抑制劑類抗菌藥物不敏感。編碼這些酶的基因常位于細菌的接合性質粒、轉座子、整合子等可移動元件，這些可移動元件可以在不同菌株之間甚至個體間傳播，從而使其攜帶的耐藥基因快速傳播造成醫院感染或流行。膜通透性下降主要表現為主動外排系統過度表達和膜孔蛋白丟失或表達下降，主動將抗菌藥物外排到細胞外，同時使藥物難以進入細菌細胞內。生物被膜可以保護細菌逃避機體免疫和抗菌藥物的殺傷作用。

銅綠假單胞菌的高耐藥率導致臨床上的治療面臨著越來越大的困難和挑戰，尤其是多重耐藥菌株的出現，使可以選擇的藥物越來越少[10]。根據監測結果提示，臨床上針對銅綠假單胞菌導致的嚴重感染可考慮選擇聯合應用β-內酰胺類抗假單胞菌藥與氨基糖苷類(如阿米卡星)或氟喹諾酮類藥物，除了聯合用藥外，還應有充足的療程、選擇正確的給藥劑量和用藥方式、消除各種危險因素等治療措施。此外，各級衛生監管部門從2011年開始進行抗菌藥物的專項整治活動，嚴格控制抗菌藥物應用的指征和療程，提高標本送檢率并根據藥敏試驗結果選擇合適的抗菌藥物，注重對于細菌耐藥性的監測與分析，這些措施將有助于減少耐藥菌株的產生和傳播[11]。

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[5]施曉群，孫景勇，倪語星，等.2011年中國CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2013,13(3):218-221.

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[11]王天元.開展抗菌藥物專項整治促進合理用藥[J].中國醫藥科學,2012,2(8):128-129.

Clinical distribution and drug resistance of Pseudomonas aeruginosa in our hospital during 2007-2012

DAIKai，YANGLi-hua，GONGZuo-jiong

(DepartmentofInfection,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan,Hubei430060,China)

Objective To understand the resistance situation of clinically isolated Pseudomonas (P.) aeruginosa in our hospital to commonly used antibacterial drugs to provide the basis for further rational use of antimicrobial agents.Methods The routinely isolated,cultured and identified P.aeruginosa from 2007 to 2012 were conducted the drug susceptibility test by Kirby-Bauer method.The statistical analysis of drug resistance was performed by using WHONET 5.4 software.Results A total of 1 554 strains of P.aeruginosa were isolated,accounting for 17.2% of isolated pathogenic bacteria total number.Most of the strains were isolated from respiratory tract specimens(79.4%).The P.aeruginosa isolates showed the relatively higher resistance rates to levofloxacin(41.2%),ciprofloxacin(36.3%),imipenem (38.2%),meropenem (32.9%) and the relatively lower resistance rates to amikacin(23.9%).Conclusion The detection rate and drug resistance of P.aeruginosa are relatively higher.Surveillance on bacterial drug resistance should be strengthened,and the antibacterial drugs should be rationally used for preventing the prevalence and transmission of drug-resistant strains.

Pseudomonas aeruginosa; drug resistance; antimicrobial agent

戴鍇，男，博士，主治醫師，主要從事感染性疾病的相關研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.17.022

A

1672-9455(2015)17-2537-03

2015-04-12

2015-04-20)