上海市三級醫院疾病診斷分組系統的模擬與評估

胡 敏 祝菁菁 朱碧帆 茅雯輝 岑 玨 孫 木 許 巖 高解春 陳 文

1.復旦大學公共衛生學院 上海 200032 2.上海申康醫院發展中心 上海 200041 3.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 上海 200025 4.上海市紅十字會 上海 200040

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·專題研究·

上海市三級醫院疾病診斷分組系統的模擬與評估

胡 敏1祝菁菁1朱碧帆1茅雯輝1岑 玨2孫 木3許 巖2高解春4陳 文1

1.復旦大學公共衛生學院 上海 200032 2.上海申康醫院發展中心 上海 200041 3.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 上海 200025 4.上海市紅十字會 上海 200040

本研究利用上海市37家三級公立醫院2013年12月的所有138 477條出院病例數據，根據本土化的病種分組器對其進行疾病分組，選用各組的變異系數(CV)指標對各組次均費用的離散度進行分析，以評價病種分組系統的適宜性，并設置各病種難度系數(相對權重)。研究發現基于危重度的疾病診斷分組系統適宜性較好，一致性也很高。在今后的研究中應收集更為詳細的費用信息以體現醫療服務中的勞務和技術價值，并且進一步完善疾病分組，因地制宜地應用分組權重。

疾病診斷分組； 疾病危重度； 適用性； 變異系數

本研究利用上海市37家三級公立醫院2013年12月的138 477條出院病例數據，根據前文論述的本土化的病種分組器(共653組)對其進行疾病分組，其中50個病種組內實際病例數為0，因此共獲得603個組內實際有病例的病種組(以下分析在這些組別的基礎上展開)，以及這些病種組內的病例數、平均費用(包括總費用/藥品費/材料費)、平均住院床日等指標，據此評價病種分組系統的適宜性，并設置各病種難度系數(相對權重)。

1 適宜性評價

1.1 評價病種分組器適宜性的方法

在市級醫院病種診斷分組的基礎上，選用各組的變異系數(CV)指標，即標準差與平均數的比值，對各組次均費用的離散度進行分析[1]。該分析的前提假設是如果分組適宜，組內費用的同質性好、離散程度小，那么CV較??；反之則CV較大。評價標準為CV大于等于100%意味著組內同質性差。鑒于目前獲得的數據為醫院層面的次均費用，因此本文先對醫院層面不同醫院間的離散度進行分析。如獲得每位患者的就診費用，則能夠進行基于患者水平的費用離散度分析。

1.2 市級醫院各病種組CV分析

603個病種組中，42個病種組只在某一家醫院中存在患者，占總病種組數的6.97%。在2家及以上醫院收治病種的組別中，478組(85.20%)的CV介于0～100%，意味著次均總費用的組內同質性較好。

1.2.1 綜合類醫院CV分析

18家綜合醫院都沒有的病種組共29組，占總病種組數的4.81%(表1)。有41個病種組只在某一家醫院中存在患者，占總病種組數的6.80%。

在2家及以上醫院收治了該病種的組別中，473組(89.08%)的CV介于0～100%，該比例略高于37家醫院的CV分析。

1.2.2 中醫類醫院CV分析

4家中醫醫院都沒有的病種組共205組，占總病種組數的34.00%。只在某一家醫院中存在患者的病種組數也較多，為116組，占總病種組數的19.24%。在2家及以上醫院收治了該病種的組別中，CV介于0～100%之間的組數比例高達97.9%。

1.2.3 專科醫院CV分析

沒有收治的病種較多，為128組，占總病種組數的21.23%。只在某一家醫院中存在患者的病種組數也較多，為115組，占總病種組數的19.07%。在2家及以上醫院收治了該病種的組別中，CV介于0～100%之間的組數比例為94%左右。

在上述四類醫療機構(全部、綜合、中醫、?？?中，次均總費用的CV介于0～100%的比例較高，分別為85.20%、89.08%、97.87%、93.89%，后三類CV介于0～100%的比例高于所有醫療機構合在一起時的相應比例，意味著區分醫院類別后，CV介于0～100%的比例升高，組內一致性較好。

為了更好反映醫療費用結構所帶來的影響，本研究又分別測算了在總費用中剔除藥品費和材料費用的其他費用，以此反映去除物料成本后的衛生人力和技術投入情況，結果相近，其CV介于0～100%的比例分別為84.67%、89.08%、97.52%、94.72%(表2)。

1.3 變異系數較高的病種組分析

在以上86組CV大于100%的病組中，詳細分析了病例數大于200例的17個組別(合計例數占86組總量的70%左右)，其原因主要包括：第一，聯合編碼的使用，聯合編碼病例涉及多種疾病，相應費用可能明顯高于其他病例；第二，編碼習慣問題，如部分醫院對肺炎、惡性腫瘤非手術病人的編碼使用不規范或醫院間編碼習慣差異；第三，?？铺厣町悾缪芡饪葡鄬^強的醫院“除大的血管重建手術外”組別所歸入病例的病情往往更嚴重，費用一般也高于其他醫院；第四，匯集了無法歸入其他同類分組的病例，構成較為復雜造成費用差異較大。各組詳細情況見表3。

表1 不同類型醫療機構次均總費用的變異系數分析

表2 不同類型醫療機構其他次均費用的變異系數分析

注：其他費用是指在總費用中剔除藥品費和材料費用的其他費用，以此反映去除物料成本后的衛生人力和技術投入

表3 不同類型醫療機構其他次均費用變異系數大于100%的情況分析

2 設置病種難度系數(相對權重)

2.1 難度系數(相對權重)設置方法

2.1.1 剔除例數極低的病種組

例數較少的病種組是指實際就診病例數較少的病種組。由于組內樣本少，不一定能很好地代表該組，因此可能會影響分組的穩定性。按照文獻剔除標準，某病種組的出院人次少于所有病例總人次的50/10萬的組別予以剔除，以提高分組的穩定性。在37家醫院的治療病例中，剔除人次數低于6.924(138 476*50/1 000 000)例的病種組，共91個病種組(15.09%)及290例(0.21%)病例。

2.1.2 計算病種難度系數(相對權重)

首先，計算每病種組的次均費用以及所有病種的次均費用。其次，按照公式計算權重：

某病種組相對權重=該病種組的次均費用/所有病例的次均費用

這里的次均費用分別選用次均總費用和次均其他費用兩個指標計算。[2]

2.2 市級醫院病種難度系數(相對權重)分析

表4為以總費用、其他費用分別計算得到的相對權重的分段統計，以0.00～0.99和1.00～1.99的組數為最多，兩者合計占總病種組數的80%以上。在權重較高的分段(3.00及以上)中，以總費用為計算標準的病種組數相對較多。

表4 以總費用、其他費用計算得到的相對權重分段統計

表5、表6分別為根據總費用、其他費用計算得到的前20位病種相對權重表，其中在兩表中都出現的DRGs共12組1 020人次，分別占總人次數的62.12%和48.55%。即在以總費用為權重計算標準的方法(表5)中，權重最大值的前20組DRGs中超過一半的組數(12組)同時存在于以其他費用為權重計算標準的方法(表6)中，且該部分就診人次占總人次的近一半。

表5 以總費用計算的前20位病種相對權重表

表6 以其他費用計算的前20位病種相對權重表

表7為相對權重在2.00以下的病種組數及其就診次數統計。在以總費用、其他費用分別計算的權重中，處于2.00以下的分別為421組和432組。與相對權重最大的前20組病種情況類似的是，相同的病種高達411組，分別占總組數的97.62%和95.14%；相對應的就診次數分別占總人次的98.82%和95.49%。說明以總費用、其他費用計算得到的權重中，處于2.00以下的病種及其覆蓋的就診人次的一致性很高。

表7 低權重段(2.00以下)的組數及次數統計

綜上，對以兩種費用標準分別計算的相對權重分段后，段內的病種組別一致性較高。但是，具體到某一病種，兩類方法得到的權重數值存在顯著差異(P<0.05)：有362組(70.7%)病種的總費用權重小于其他費用權重，144組(28.1%)病種的總費用權重大于其他費用權重，6組(1.2%)病種兩種權重相等。

3 討論與建議

3.1 本土化疾病診斷分組系統的適宜性和一致性較好

在市級醫院病種診斷分組的基礎上，以兩個口徑費用計算的各組變異系數介于0～100%的比例都在84%以上，適宜性較好；用兩類費用計算得到各組適宜性結果的一致性也很高。

以上根據現有的醫療服務費用對每一個DRG進行了相對權重設置，并對以兩種費用標準計算得到的權重進行了比較。在區分疾病危重度上，應主要以勞務和技術投入作為標準，而剔除物耗費用。特別在我國醫療費用價格體系扭曲的情況下，藥品、材料等在總費用中占據較高比重，但這些分項費用往往不足以反映疾病的危重程度和治療的技術難度，因此可以剔除這部分費用以更好體現勞務和技術價值。但是目前獲取的其他費用，可以在多大程度上反映勞務和技術價值還需進一步商榷，在今后的研究中應收集更為詳細的費用信息以體現醫療服務中的勞務和技術價值。

3.2 疾病分組系統具有良好的應用前景

以上海市級醫院統一使用的ICD診斷和手術操作編碼、病案首頁系統以及上海市級醫院臨床信息交換平臺(醫聯平臺)為基礎，疾病分組系統在上海市級醫院得以實現。在對AR-DRGs進行本土化的過程中，本研究充分結合了上海本地醫療服務的現狀，該分組系統對市級醫院具有高度的適用性。在分組的基礎上，建立了以體現醫務人員勞動價值為導向的分組權重測算體系。目前分組數據的來源是病案首頁系統，基于該系統，可以統計各個病種的人次、費用、效率等各類績效指標，為病種管理和病種績效分析提供依據。以此為基礎，可以探討和研究病種構成或病種難度對醫院總體績效的影響，從而對醫院的績效表現提供更確切的解釋。隨著信息化的繼續發展，數據渠道將更加多元，分組要素也會更為豐富，疾病分組可以定期更新和完善，以不斷適應醫院管理的需要。

3.3 進一步完善疾病分組，因地制宜地應用分組權重

針對目前變異系數較大的病種組，需深入研究?？蓪M內資源消耗波動較大(如變異系數大于100%)的病種組進行調整與重組，以形成更適宜的本地化疾病分組系統。

對合并癥和并發癥系數開展進一步的研究?？梢源苏{整合并癥和并發癥的權重系數：根據患者次要診斷信息，對所有的合并癥和并發癥按照有無此病分成兩組，將合并癥和并發癥作為自變量，以住院總費用(取對數)作為因變量，建立回歸模型，評估每個合并癥和并發癥對總費用的影響程度。如果數據有限，很多合并癥和并發癥往往只在個別患者身上發生，因此僅將頻數≥5的計算權重分值，而將頻數<5的歸為其他，依次計算每個合并癥或并發癥的相應分值。通過這一方法，可以得到更適合市級醫院的CCL(伴隨并發癥或合并癥水平)和PCCL(病人的臨床復雜程度)體系，從而使得分組進一步優化。

目前，分組權重的計算方法借鑒AR-DRGs體系以資源消耗為核心的計算方法，利用市級醫院當期實際總費用計算，同時考慮我國現行醫療服務項目定價存在“重實物、輕勞務”的問題，將實際費用剔除藥品和衛生材料費用后作為分組權重的計算方法。該方法相對來說能夠較為集中地體現醫務人員的勞務價值，使得市級醫院疾病分組系統(病種分組器)更適合用于病種危重度的評價，這也是病種分組器區別于國外主要用于支付的DRGs體系的顯著特征(用于支付的DRGs體系應該全面考慮醫療服務提供者承擔的所有成本)。但在今后的使用過程中，應該根據實際情況，適度引入其他要素作為補充。例如，目前醫療服務定價中，手術費普遍較低(實際上衛生材料費在一定程度上彌補了手術成本)，難以充分體現外科醫生的勞務價值，因此，目前得到的權重指標可能會更偏重于內科病種。在今后實施績效考核時，可以加入體現外科病種危重度的分級手術指標，以使危重度評價更為全面。

另外需要說明的是，目前剔除藥品和衛生材料費用計算權重的方法，對不同類別醫院的影響在客觀上存在系統性差異，主要因為各類醫院業務性質不同，收入結構存在差別，對不同醫院產生影響的差異程度需要進一步研究確定。

[1] 趙耐青， 陳峰. 衛生統計學[M]. 北京: 高等教育出版社, 2008.

[2] Reid B, Palmer G, Aisbett C. The performance of Australian DRGs[J]. Australian health review, 2000, 23(2): 20-31.

(編輯 薛云)

Stimulation and assessment of the diagnosis related grouping system in Shanghai tertiary hospitals

HUMin1,ZHUJing-jing1,ZHUBi-fan1,MAOWen-hui1,CENJue2,SUNMu3,XUYan2,GAOJie-chun4，CHENWen1

1.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China2.ShanghaiShenkangHospitalDevelopmentCentre,Shanghai200041,China3.RuijinHospital,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,China4.RedCrossSocietyofChina,ShanghaiBranch,Shanghai200040,China

This paper uses the data collected from 138,477 patient discharge records of 37 Shanghai tertiary public hospitals in December 2013 and classifies all the records into different groups by using a localized diagnosis related group tool. The coefficient of variation index (CV) of each group was used to analyze the dispersion of average hospital cost per inpatient day for each group, in order to evaluate the suitability of diagnosis related group systems and to set the coefficients of difficulty (relative weights) for each disease. The study has found that severity-based diagnosis related group systems are more suitable and consistent. However, future studies should collect more detailed information on health costs in order to reflect the value of health professionals and technologies and therefore further improve diagnosis related classification and develop new systems that can be adapted to local conditions by applying the weights of different groups.

Diagnosis related group; Severity of disease; Applicability; Coefficient of variation

胡敏，女(1982年—)，博士，講師，主要研究方向為衛生經濟學與衛生政策評價。E-mail：humin@fudan.edu.cn 通訊作者：陳文。E-mail：wenchen@fudan.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.09.005

2015-08-12

2015-08-30