基于危重度的醫院績效考核指標設計與應用

岑 玨 許 巖 何 萍 趙 明 陳 文 陳建平 郭永瑾

1.上海申康醫院發展中心 上海 200041 2.復旦大學公共衛生學院 上海 200032

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·專題研究·

基于危重度的醫院績效考核指標設計與應用

岑 玨1許 巖1何 萍1趙 明1陳 文2陳建平1郭永瑾1

1.上海申康醫院發展中心 上海 200041 2.復旦大學公共衛生學院 上海 200032

績效考評是正面引導公立醫院行為、促進醫院健康持續發展的有效手段。在績效考評中引入疾病危重程度，有利于提高績效考評體系的科學合理性，促進醫院醫療技術水平和服務能力的提升。在上海市級醫院疾病診斷分組系統的基礎上，本研究利用病例組合指數對不同類型醫療機構收治病例的危重程度進行評價，并根據疾病危重程度加權賦值后獲得病種難度考核得分。研究發現，在DRG分組基礎上計算的不同醫療機構的病例組合指數，具有顯著性差異，能有效體現不同醫療機構所收治住院病例的疾病危重程度和救治難度。建議優選科學指標，優化考核辦法，建立有效監督和動態更新的工作機制，并探索疾病診斷分組的拓展應用。

疾病診斷分組； 績效考評； 疾病危重程度； 病例組合指數

1 引言

績效考評是組織實現戰略規劃目標的有效手段，通過建立有效的激勵約束機制，形成正面導向，對于推進公立醫院的健康可持續發展具有重要作用。當前的醫院績效考評多停留在醫院整體的績效指標比較上，很難與醫院收治患者的結構與疑難度相關聯，造成醫院之間比較的不平衡，亟需在技術層面上提供基于疾病診斷分組的績效考核指標的設計與應用。以疾病危重度測評為基礎，研究基于危重度的疾病診斷分組系統及其在醫院績效管理中的應用，有利于推動醫院以內涵建設為核心，凸顯三級醫院功能定位；有利于引導醫務人員積極承擔急危重癥和疑難病癥的診治，提高醫療服務能力；有利于科學評價醫務人員工作量、工作效率、質量和勞動貢獻，體現醫務人員勞動價值；有利于推動臨床科技創新和成果轉化，提升醫療技術水平，提高醫療服務的輻射力。[1]

上海市級醫院疾病診斷分組系統是在澳版疾病診斷相關組(Australian Refined Diagnosis Related Groups, AR-DRGs)的基礎上建立，結合上海市臨床實際進行本土化，并依托上海市級醫院臨床信息交換平臺(醫聯平臺)建立的數據渠道，對醫療機構進行計算機數據采集與分析。本研究以該疾病診斷分組系統為基礎，探索將相關指標納入市級醫院績效考核體系中。

2 基于疾病危重度的醫院績效考核指標的設計

2.1 疾病診斷分組系統

從國際應用來看，AR-DRGs是澳大利亞引進美國DRGs加以改造，并長期應用于對澳大利亞急性期住院病人醫療費用支付的一套病例分組方案，結合并發癥和合并癥以及年齡、出院原因、手術情況等要素確定每個病例的患者臨床復雜性等級(Patient Clinical Complexity Level, PCCL)，是 AR-DRGs 有別于其他DRGs體系的主要特點。[2]綜合考慮分組器自身的合理性、信息的可得性和時效性，選用AR-DRGs V5.2，按照上海臨床實際調整完善疾病診斷分組模型，建立了包含653個病種組的分組器，同時，由編碼專家建立相應的疾病診斷分類知識庫。基于數據穩定性的考慮，選取上海市37家三級公立醫院2013年12月全部出院病例數據共138 477條，據以評價病種分組系統的適宜性。以變異系數(CV)對各組次均費用的離散程度進行分析，發現85%的分組CV低于100%，意味著該分組器的組內同質性良好。

2.2 病例組合指數

將某段時間內所有個案病種之相對權重(Relative Weight, RW)加總后再除以個案總數即可得到病例組合指數(Case Mix Index, CMI)。

RW=某病種平均費用/全部病例的平均費用

CMI=∑(某病種相對權重×該醫院該病種的病例數)/該醫院病例數

CMI反映住院病人平均病情復雜度和醫院資源消耗的程度。經實例證明醫院級別越高，CMI值越大，即病種構成越復雜。相應地，患者的病情越重，所需耗用的醫療資源越多。[3]

2.3 病例組合指數測算結果及分析

基于上述方法，計算出上海市級醫院年度平均CMI為1.0。分析每家市級醫院各自的CMI計算結果發現，基于總醫療費用的各醫院CMI均值為0.9686，基于其他費用(扣除藥品和材料費后的醫療費用)的各醫院CMI均值則為1.0845，兩者存在顯著性差異(表1)。

針對醫療機構類型(綜合醫院、中醫醫院、專科醫院)進行醫院分組后，不同類型醫療機構的CMI均值有明顯差異，其顯著性檢驗結果不一致：在綜合醫院中，基于總費用、其他費用的CMI均值不存在顯著性差異；而在中醫醫院、專科醫院中，基于總費用、其他費用的CMI均值均存在顯著性差異。按其他費用的測算能夠有效避免藥品、材料定價與醫療服務項目定價之間的系統性差異，規避目前醫療服務定價中醫務人員勞務被低估的狀況，有利于更加直接體現醫務人員的勞務價值。因此，以其他費用作為計算口徑更為適合。

表1 基于總費用和其他費用的CMI均值比較

注：研究對象是上海市37家市級醫院的住院病例，樣本總數為13.85萬。所有醫院、專科醫院的CMI為非正態分布，顯著性檢驗方法為非參數法Wilcoxon符號秩檢驗；綜合醫院、中醫醫院的CMI為正態分布且方差齊性，顯著性檢驗方法為配對T檢驗。

2.4 按疾病危重程度加權賦值

為體現疾病危重程度測評對醫院的引導，在市級醫院院長績效考核中增設病種難度考核指標。具體方法如下：

出院病種難度(總權重，記為TW)。基于病例診斷分組的相對權重(記為RW)分段統計病例數量，經過測算，確定不同分段的分組中病例的賦值公式為，RWn的賦值=2n-1+2n+(-1)n×(n-1)，算得，對2≤RW1<5、5≤RW2<10、RW3≥10的分組的病例數分別賦以權值3、7、10。

TW=RW1病例數*3+RW2病例數*7+RW3病例數*10

考核得分=本院TW/市級醫院TWmax

相對權重大于等于2的組數約占總組數的16%。其中，權重大于等于10者2組，權重大于等于5、小于10者7組。高難度病種主要為大器官移植、心臟大血管手術、燒傷、顱腦手術、骨科手術、腹部臟器手術、盆腔臟器手術和部分重度精神障礙。

3 市級醫院病種難度考核得分

市級醫院病種危重度分段統計的例數以及TW指標值和考核得分結果見表2。2013年，市級醫院考核得分均值為0.41。納入考核的23家市級醫院中，10家醫院得分高于均值，12家醫院得分低于均值。考核實施后，醫院對病種難度的重視程度顯著提高。

表2 2013年市級醫院高難度病種例數、TW指標值和考核得分

4 討論與建議

4.1 病種難度考核對市級醫院具有明顯的導向作用

在DRG分組基礎上測評病例組合指數，能有效體現不同醫療機構所收治住院病例的疾病危重程度和救治難度，引入對病種難度的考核，醫療機構績效考評指標體系更加完善，績效考核對醫療機構醫療技術水平和服務能力的提升起到明確的導向作用。該項指標一經實施，受到市級醫院的廣泛關注，各醫院在內部管理中積極探索病種管理和考核。部分醫院根據自身情況和管理需要設置了全院或科室的重點病種目錄，以內部績效考核和分配為杠桿引導科室病種診治轉型升級，這對于實現市級醫院解決疑難病癥的功能定位具有明顯的導向作用。

4.2 優選科學指標，優化考核辦法

將基于本土化疾病診斷分組的病種難度考核指標作為獨立的維度納入到市級醫院績效考評指標體系中，是用于加強引導市級醫院提高內涵質量的重要一步。隨著市級醫院對疑難病種的認識程度和重視程度的提高，可以預見疾病危重程度指標會逐步提升。綜合各方面因素，目前以高權重病種的例數作為服務量考核的輔助指標較為合適，下一步可以考慮將病種難度作為績效指標的風險校正(risk adjustment)，有效提高費用、效率等指標的可比性。在疾病診斷分組模型和權重系數不斷完善、病案首頁數據質量持續改善之后，可考慮引入更為綜合性的CMI指標。

4.3 建立有效監督和動態更新的工作機制

為保證疾病診斷分組系統的順利應用和病種難度考核的有效實施，應建立相應的監督和追蹤機制：第一，采取有效方式督查市級醫院上傳至醫聯中心的病案首頁數據質量，借助專家系統指導醫院按照相關規定規范填寫、及時上傳病案首頁數據，防止出現診斷升級情況。第二，建立動態的研究、監測與評估機制，定期測算和更新疾病診斷分組模型及其權重，為完善疾病診斷分組和疾病危重程度考核提供證據支持。第三，建立順暢的溝通和反饋渠道，全面掌握在實施病種管理和危重度考核中醫院可能出現的情況，及時發現問題，不斷優化改進。

4.4 探索疾病診斷分組的拓展應用

目前基于疾病診斷分組計算醫院不同病種分組的例數、總權重、CMI等指標，用于評價和考核醫院的疾病危重程度。在此基礎上，將進一步考慮拓展考評指標，構建病種績效綜合評價體系。縱觀國內外相關資料，病種績效評價可以有兩種方式：第一，按照二八原則，選取少量但重要的病種，多維度選取指標后進行績效評價，如我國綜合醫院等級評審選取18個主要病種和18個主要手術、國家衛生計生委(單)病種質量評價覆蓋約20個病種或手術；第二，覆蓋全部病例，公布基本的績效指標，如香港醫管局在每年的統計年報中按照ICD-10診斷分類公布各類病種分性別的出院或死亡人數。借鑒相關經驗，上海申康醫院發展中心從2013年開始，選擇部分病種每季度公布各醫院的例數、費用、效率等方面指標，目前病種已拓展至33種，下一步在現有基礎上引入更多質量指標。同時，以本研究為基礎，繼續完善和拓展病例全覆蓋的病種數據分析和應用。

[1] 郭永瑾，岑玨，許巖，等. 上海公立醫院實施病種績效評價的初步探索[J]. 中華醫院管理雜志，2015，31(8)：574-578.

[2] Hilless M，Healy J. Health Care Systems in Transition-Australia[R]. European Observatory on Health Care Systems. 2001.

[3] Langenbrunner J L．Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems: How to Manuals[R]. World Bank, 2009.

(編輯 薛云)

Design and application of the hospital performance assessment indicators based on disease severity

CENJue1,XUYan1,HEPing1,ZHAOMing1,CHENWen2,CHENJian-ping1,GUOYong-jin1

1.ShanghaiShenkangHospitalDevelopmentCentre,Shanghai200041,China2.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China

The performance evaluation is an effective method to guide the public hospitals behavior and promote their sustainable development. The introduction of disease severity could make the performance evaluation system more scientific and reasonable, and encourage the hospitals to improve their technical skills and services ability. Based on the Shanghai diagnosis related groups system, a case-mix index (CMI) was introduced and a severity score of disease was developed after the relative weight (RW) adjustment to evaluate different types of disease severity in hospitals. The results have shown that CMI effectively reflects the patients’ disease severity and the intensity of treatment in those hospitals taken into consideration. Therefore, the scientific indicators should be selected and the evaluation system should be improved thereby establishing an effective monitoring and dynamic adjustment mechanism and further developing the diagnosis related group application.

Diagnosis related groups; Performance evaluation; Severity of disease; Case-mix index

岑玨，女(1976年—)，碩士，主治醫師，主要研究方向為醫院戰略規劃、績效考核、醫院運營的研究和管理。 E-mail：cenjue@163.com

郭永瑾。E-mail：guoyongjin2009@gmail.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.09.006

2015-08-12

2015-08-30