民辦非營利醫院監管中的制度設計漏洞
——基于湖北、廣東、江蘇三省的調查

李文敏方鵬騫 王長青

1.湖北大學政法與公共管理學院 湖北武漢 430062 2.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030 3.南京中醫藥大學 江蘇南京 210023

?

·醫院管理·

民辦非營利醫院監管中的制度設計漏洞
——基于湖北、廣東、江蘇三省的調查

李文敏1方鵬騫2王長青3

1.湖北大學政法與公共管理學院 湖北武漢 430062 2.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030 3.南京中醫藥大學 江蘇南京 210023

我國的民辦非營利醫院發展歷程較短，在監管制度方面仍然存在諸多漏洞。本文在文獻分析與湖北、廣東、江蘇三省現場調研的基礎上，分析了目前我國民辦非營利醫院在準入流程、變更流程和“非營利性”監管三個方面的制度設計漏洞，并提出優化準入流程、增加補繳稅款或清算的變更環節、建立“非營利性”的協同監管機制等政策建議，以期為我國民辦非營利醫院的健康發展提供決策參考。

民辦非營利醫院； 監管； 制度設計； 漏洞

民辦非營利醫院，即社會資本投資興辦的不以營利為目的的醫院，其既要達到醫療質量等方面的醫療衛生行業監管要求，又要滿足盈余不能分配等免稅條件，因此，需要接受來自衛生行政、民政、稅務等多部門的監管。[1]在目前的制度環境和監管體系下，民辦非營利醫院的監管效果如何,在制度設計方面存在哪些瓶頸都是亟待研究的問題。

本研究在文獻檢索的基礎上，選擇了民辦非營利醫院相對較為集中的湖北、廣東、江蘇三省共6個城市進行現場調研，共調研民政部門6處，衛生行政部門8處，物價部門2處，稅務部門2處，民辦非營利醫院10所，民辦營利性醫院12所。調研方法包括半結構化訪談、焦點組座談和歷史數據收集等，共訪談42人，焦點組座談2次?，F場調研數據分析發現，目前有相當一部分民辦非營利醫院游離于監管之外，究其原因，與我國民辦非營利醫院在準入、變更流程和非營利性方面的監管存在巨大的制度設計漏洞有關。

1 準入流程中的制度設計漏洞

1.1 準入流程

目前，在我國，要成立一家民辦非營利醫院，根據《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》(衛醫發〔2000〕2331號)規定，醫療機構需要書面向衛生行政部門申明其性質，由接受其登記注冊的衛生行政部門會同有關部門根據醫療機構投資來源、經營性質等有關分類界定的規定予以核定，在執業登記中注明“非營利性”。具體要經歷以下五個主要步驟(圖1)：

步驟一：提交設置申請。申辦機構向衛生行政部門提出書面設置申請，獲批后可以開始醫院建設。步驟二：衛生行政部門審批和登記注冊。由接受其登記注冊的衛生行政部門會同有關部門根據醫療機構投資來源、經營性質等有關分類界定的規定予以核定，在執業登記中注明“非營利性”或“營利性”。若審批成功，醫院在獲得醫療機構執業許可證后即可開業。步驟三：民政部門登記注冊。向民政部門申請民辦非企業單位登記，獲批后可獲得《民辦非企業單位登記證書》。步驟四：質量技術監督部門登記，獲得組織機構代碼。步驟五：稅務登記。登記后可從稅務機關領取發票，辦理納稅申報，企業所得稅免征備案等事務。

圖1 我國民辦非營利醫院的準入流程

在以上準入流程中，衛生行政部門主要負責按照《醫療機構管理條例》對申辦醫院的人員、場所、資金等資質進行查驗和審批，確保符合醫療機構的設置標準；民政部門主要負責對民辦非營利醫院進行“非營利性”的監管，包括盈余是否分配等；質監部門負責組織代碼的管理；稅務部門根據醫院的運行情況，對醫院的稅收減免進行監管。

1.2 “非營利性”監管的斷裂鏈

從以上步驟可以看出，只有拿到醫療機構執業許可證以后，才可以拿到非營利單位登記證書、稅務登記證書、組織代碼等。因此，在整個準入流程中，衛生行政部門的審批是至關重要的一環。但是，現場調研資料卻顯示，雖然有以上程序的準入設置，我國卻有部分民辦非營利醫院并沒有去民政部門登記注冊，即在以上準入流程中，進行到步驟二就終止了，如在湖北省某市的一個城區，民辦非營利醫院有7家，但是在民政部門登記注冊的只有4家。

從制度層面來看，《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》中明確指出：取得《醫療機構執業許可證》的營利性醫療機構，需要按有關法律法規到工商行政管理、稅務等有關部門辦理相關登記手續，但是并沒有明確規定新成立的民辦非營利醫院在取得《醫療機構執業許可證》后，還需到民政、稅務等部門登記。由于我國衛生行政部門主要負責醫療質量和醫療服務行為方面的監管，民政部門、稅務部門主要負責民辦非企業單位非營利性如利潤是否分紅等方面的監管，這些醫院只憑借衛生行政部門頒發的醫療機構執業許可證就開始開業行醫，長期游離于民政部門、稅務部門非營利性監管的范圍之外，形成非營利醫院監管流程中明顯的斷裂鏈(圖2)，造成非營利醫院“虛假非營利”現象，長期下去會破壞醫療市場公平競爭的秩序。[2]

圖2 我國民辦非營利醫院監管的“斷裂鏈”

2 “非營利性”變更為“營利性”醫院中的制度設計漏洞

2.1 機構性質變更流程

根據《醫療機構管理條例》，民辦非營利醫院若要變更為民辦營利性醫院，目前的流程為直接向衛生行政部門申請，提交《醫療機構性質變更批準書》、有關財務報表等材料，由衛生行政部門負責審批。審批完成后，再去工商和稅務部門登記注冊。

2.2 缺乏資產清算過程

根據《民辦非企業單位登記管理暫行條例》第十六條，民辦非企業單位在辦理注銷登記前，應當在業務主管單位和其他有關機構的指導下，成立清算組織，完成清算工作，也就是說，清算工作應該由民辦非營利醫院的業務主管部門——衛生行政部門牽頭進行。但是，衛生行政部門進行醫療機構性質變更的主要依據是《醫療機構管理條例》(國務院令第149號)和《醫療機構管理條例實施細則》(衛生部令第35號)，這兩部法規中均未提及變更醫療機構性質時的清算程序。而《中華人民共和國企業所得稅法》中又明確規定，該類組織注銷后的剩余財產用于公益性或者非營利性目的，或者由登記管理機關轉贈給與該組織性質、宗旨相同的組織，并不能直接轉給營利性醫院的所有者，以上幾種法律法規之間未能形成較好的銜接，甚至相互沖突，進而導致在變更流程中資產清算環節存在漏洞。

現場調研顯示，非營利醫院與營利醫院變更流程各省市存在一定差異性，目前尚缺乏法律層面的規范操作流程。在部分稅務監管相對嚴格的地區，如江蘇省宿遷市，民辦非營利醫院需要補交在非營利經營期間的所有稅款，才能在衛生行政部門辦理變更手續，在一定程度上杜絕了非營利性醫院與營利性醫院之間隨意轉換的現象。

但是，在監管相對松散的部分地區，醫院性質的變更在衛生行政主管部門即可完成。如一家非營利醫院要申請變更為營利醫院，向衛生行政部門提交一張醫院性質變更批準書，通過審批即可變更成功。單位的公共關系手段是變更成功的重要因素，程序中并沒有涉及醫院資產的清算過程，由此造成醫院變更“非營利性”和“營利性”性質過于隨意，不僅帶來社會資本的流失，也在一定程度上違背了《中華人民共和國企業所得稅法》。

3 “非營利性”監管中的制度設計漏洞

3.1 “非營利性”監管的現狀

目前，我國民辦非營利醫院“非營利性”的監管散見于各個部門[3]，根據《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》，關于“非營利性”的認定主要有執行政府規定的醫療服務指導價格、收支結余只能用于自身的發展兩種基本特征，以上兩種特征的監管由物價部門、民政部門和稅務部門進行(圖3)。其中，物價部門審核民辦非營利醫院是否執行國家指導價格，民政部門的年檢審核其財務狀況、資金來源和使用情況，稅務部門審核其是否符合免稅要求。

圖3 我國民辦非營利醫院“非營利性”監管流程

3.2 缺乏協同監管機制

3.2.1 審批權與監管權不匹配

一般來說，行政單位是本著“誰審批，誰監管”的原則，但目前我國醫院是“營利性”還是“非營利性”的審批權在衛生行政部門，對“非營利性”的監管權卻在民政部門、稅務部門及物價部門。由于審批權與監管權不匹配，加上條塊分割的行政部門設置，衛生行政部門并未形成與其他相關部門協同監管的格局[4]，形成民辦非營利醫院“非營利性”監管中的制度設計漏洞。

3.2.2 民政部門與衛生行政部門之間缺乏協同監管機制

原則上，民政部門要對非營利性醫療機構一定時間段內的醫療經濟運營狀況進行審核，以確保其資金用于醫院的發展，而不是職工和董事的“分紅”。對于違規操作的醫院，一經發現，由民政部門進行處罰，輕則罰款，重則吊銷其民辦非營利機構證書。但目前作為監管方的民政部門并未對年檢結果給出公開的信息披露，衛生行政部門并不清楚民政部門的年檢結果。調研中發現，大多數衛生行政部門對此問題的回應是，如果出現非營利醫院違規違紀的現象，按照相關規定，在接到民政局處罰建議的同時，衛生行政部門會做出相應的處理，由于缺乏協同監管機制，其對醫院“非營利性”的監管完全處于被動狀態。

4 彌補制度設計漏洞的相關政策建議

4.1 完善準入流程，保證民政、質監、稅務部門對民辦非營利醫院準入的監管

準入流程方面的制度設計漏洞主要表現為衛生行政部門與其他部門之間缺乏長效規范的溝通機制?？梢钥紤]將原來的衛生行政部門登記注冊頒發行醫許可證改為頒發臨時執業許可證，憑借臨時執業許可證去民政部門、質監部門、稅務部門辦理相關手續，辦完手續后增加一個環節，即依據這些部門頒發的相關注冊證書，再去衛生行政部門領取醫療機構執業許可證，醫院才可以正式開業(圖4)，這樣可以有效杜絕部分醫院不去民政部門登記等不規范的行為。

圖4 我國民辦非營利醫院準入的優化流程

4.2 加入資產清算或補繳稅款程序，提升民辦非營利醫院性質變更相關法律法規的協同性

性質變更流程方面的制度設計漏洞主要表現為《醫療機構管理條例》與《民辦非企業單位登記管理暫行條例》、《中華人民共和國企業所得稅法》之間缺乏協同性，后兩部法律法規明確規定民辦非營利醫院在注銷時需要清算程序，但前者并未提及清算，而性質變更主要是衛生行政部門依據前一部法規進行，因而民辦非營利醫院在性質變更時缺乏重要的清算過程，與后兩部法規相悖。

為了防止社會資產的流失，可以考慮在衛生行政部門審批時，在提交的材料中加上一份審計部門提供的清算報告或稅務部門的繳稅證明，或者直接在《醫療機構管理實施細則》中依法加入資產清算或補繳稅款的相關條例，這樣一方面可以避免法律法規之間的不銜接，另一方面也使衛生行政部門的審批工作更具有操作性。

4.3 建立協同監管流程，保證各部門對醫院“非營利性”的全面監管

一家非營利醫院之所以選擇“非營利性”的機構性質，最大的紅利是相關稅款的減免，縱觀世界各國對醫院“非營利性”的監管，也都是從稅法的角度進行。[5]如美國《美國國家稅收法》和《病患保護與平價照護法案》對醫院“非營利性”從盈余分配到社區責任都有詳細的規定，對醫院的“非營利性”有明確的詮釋，從而使“非營利性”的監管更有針對性和可操作性。[3]

我國2014年出臺的《財政部、國家稅務總局關于非營利組織免稅資格認定管理有關問題的通知》(財稅〔2014〕13號)，也進一步明確了醫院“非營利性”的監管主體是稅務部門，但由于我國醫院“非營利性”的內涵詮釋在法律法規層面并不完全一致，如《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》中指出：非營利性醫療機構執行政府規定的醫療服務指導價格，享受相應的稅收優惠。目前的情況是對醫院價格的監管在物價部門，而在稅務部門進行免稅資格審核時未見要求提交物價部門監管的相關結果，從而形成制度之間的盲區。

鑒于以上情況，建議建立協同一致的監管流程，首先明確醫院“非營利性”的監管主體是稅務部門，而稅務部門監管應該建立在衛生行政部門、民政部門和物價部門監管結果的基礎上，做出是否減免稅收的決定。具體操作可以考慮在稅款減免申請時要求提交物價部門、衛生行政部門和民政部門的監管報告，進而從醫療服務價格、盈余分配情況等方面對醫院“非營利性”進行全面監管。

4.4 改善民營醫院政策環境，疏導民營醫院性質變更現象

調研資料顯示：湖北省自2004年起，一小部分民辦營利性醫院開始向民辦非營利性醫院轉變，其中，既包括規模較大的三級?？漆t院，也包括部分中等規模的民辦營利性醫院。但是，在改革開放的前沿陣地——珠海和深圳，鮮見民辦營利性醫院向民辦非營利性醫院轉變的現象。根據調研資料的初步分析，近年來湖北民辦營利性醫院向非營利性醫院轉變的主要目的有躲避稅收、提高民營醫院的美譽度、向政府靠攏爭取相關資源。

目前，民營醫院普遍面臨較大的生存壓力[6]，其經營狀況與政策環境是導致民營醫院變更為非營利性醫院的主要原因。而在醫療服務市場化程度相對較高的珠海和深圳地區，由于民營醫院進入比較早，經營狀況相對較好，近年來民營醫院的政策環境也得到較大改善，通過變更醫院性質來躲避稅收或爭取某些應得的政府資源的內在驅動力不足。

綜上所述，目前的民辦醫院的生存環境亟待完善，變更醫院性質只是在民辦醫院非常弱勢的生存環境下的一個無奈選擇，醫院性質變更現象的治理也是宜疏不宜堵，要通過改善民營醫院的政策環境來根本性解決問題。

5 小結

在我國，由于民辦非營利醫院誕生的時間不長，國家相關的法律法規建設相對滯后，具體在民辦非營利醫院的準入、變更程序及“非營利性”的監管方面尚有諸多制度設計方面的漏洞，這也是一些民辦非營利醫院不規范行為背后的深層次成因。在《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》(國發〔2013〕40號)中“大力發展民辦非營利醫院”的號召下，此類制度設計的漏洞將逐步得到修補，民辦非營利醫院的行為也將逐步得以規范。

[1] 賈西津, 王名. 構建我國“非營利性”醫院的組織框架[J]. 中國行政管理, 2002(1): 35-36.

[2] 吳奇飛， 樂虹. 淺論非營利性醫院的治理與監管——以民辦醫院虛假非營利問題為例[J].中國醫院管理, 2010， 30 (2): 3-4.

[3] 陳珉惺, 張引, 王海銀， 等.基于邊界分析的民營醫院發展問題的探析和啟示[J]. 中國醫院管理, 2014， 34(5): 11-13.

[4] 齊璐璐, 劉嫣, 朱騫， 等.社會資本舉辦非營利性醫療機構制約因素研究[J],中國醫院管理, 2014， 34(4): 24-26.

[5] 柏高原， 王琳， 陳蕾伊， 等.美國非營利性醫院稅收法律制度研究[J]. 中國衛生事業管理, 2011， 28(11): 841-842.

[6] 陳穎, 高廣穎, 王祿生. 民營非營利醫院現狀調查、問題及對策分析——基于京津民營非營利醫院典型調查[J]. 中國醫院管理, 2009, 29(11): 39- 31.

(編輯 劉博)

System design flaws in the supervision of private non-profit hospitals: Based on Hubei, Guangdong and Jiangsu Provinces

LIWen-min1,FANGPeng-qian2,WANGChang-qing3

1.PoliticsLawandPublicadministrationschool,HubeiUniversity,WuhanHubei430062,China2.SchoolofMedicineandHealthManagementofTongjiMedicalCollageHuazhangUniversityofSciencesandTechnology,WuhanHubei430030,China3.NanjingUniversityofTraditionalMedicine,NanjingJiangsu210023,China

There are still some flaws in the private non-profit hospital supervision system since those hospitals recently began to grow in China. The paper aims to analyze the access and changing processes from the non-profit to profit hospitals and the non-profit character supervision of the private non-profit hospitals based on the literature and survey data in Hubei, Guangdong and Jiangsu Provinces. It also puts forward some suggestions on the private non-profit hospitals development including how to optimize the access process, increase taxes or liquidation in the changing process, and establish the coordination supervision mechanism for the non-profit Character in China.

Private non-profit hospital；Supervision; System design；Flaw

國家自然科學基金(71203058)； 國家自然科學基金(71173119); 湖北大學人文社會科學研究創新團隊建設項目(13HDCX01)

李文敏，女(1975年—)，博士，副教授，主要研究方向為衛生政策與醫院管理。Email：wenminli@hubu.edu.cn

方鵬騫。E-mail: pfang@mails.tjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.08.006

2015-03-01

2015-06-09