“強基層”政策的逆向效果與應對策略
——以安徽省肥西縣為例

岳大海 金音子 何 莉 朱煒明 張魯豫 馬慧芬 孟慶躍

北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

?

·專題研究·

“強基層”政策的逆向效果與應對策略
——以安徽省肥西縣為例

岳大海 金音子 何 莉 朱煒明 張魯豫 馬慧芬 孟慶躍

北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

目的：分析“強基層”政策在執行過程中的逆向效果以及肥西縣的應對措施。方法：在批判性話語分析(Critical Discourse Analysis,CDA)基礎上設計了分析框架進行政策分析。結果：“強基層”政策在執行過程中出現了基層積極性降低、部分人員流失、服務能力受到限制等逆向效果，肥西縣通過人力提升、網絡建設、工作條件和管理機制四方面的改進，以應對出現的逆向效果。結論：基層政府在執行醫改政策時，應對政策可能產生的預期和非預期結果進行系統評價，并能因地制宜地采取應對措施，以緩解非預期逆向效果的影響。

強基層； 逆向效果； 肥西縣； 應對策略

“保基本，強基層，建機制”作為新醫改的基本原則，表明“新醫改”的關鍵在于基層。基層衛生服務能力的提升對于衛生服務體系建設至關重要。有關基層醫療衛生機構的改革政策主要集中在“收支兩條線”、“績效工資”和“基本藥物制度”等方面。“強基層”政策的初衷和政策方向是符合基層實際情況的，基層衛生綜合改革也在新醫改的進程中取得了突破性進展。[1]通過基本藥物制度、人事、財務等方面的強化，重構了基層醫療衛生機構的管理服務模式，部分消解了“以藥養醫”的弊端，在很大程度上回歸了公益性。但基層衛生綜合改革在推進過程中仍然面臨很多挑戰。

深化醫改之后，雖然政府對基層醫療衛生機構的投入增加了，但是部分鄉鎮衛生院的服務提供能力和動力反而出現了下降。2009 年全國各級政府對鄉鎮衛生院投入總額為229億元，2011年增至573 億元。[1]然而，2009—2013年，鄉鎮衛生院的診療人次數占全國總診療人次數的比例從15.98%下降至13.77%；入院人次數占全國總入院人次數的比例由28.72%下降至20.49%。[2]同時，鄉鎮衛生院在吸引和留住醫療衛生人員，尤其是技術骨干方面仍然面臨巨大挑戰。[3]眾多研究表明，“強基層”的政策在實際執行過程中，出現了服務效率下降、基層衛生人員短缺且積極性不高，以及基層服務能力不足等逆向效果。[4-6]隨著醫改的深入，地方政府在實踐中不斷創新，以期改變上述非預期結果，進而達到切實加強基層衛生服務能力的目標。通過文獻回顧發現，雖然現有研究指出了基層衛生綜合改革所出現的部分問題，但是對問題所產生的具體原因，以及針對這些非預期結果和問題如何進一步調整，缺乏實證的研究。本文以肥西縣的基層衛生綜合改革為例，分析其在實施過程中對“強基層”政策的創新、調整及其效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究作為世界銀行“OECD以及中等收入國家以人為本的衛生服務案例研究”的一部分，資料主要來源于關鍵知情人訪談、2010—2014年肥西縣醫改相關文件檔案以及縣域內醫療機構基本情況調查表。其中，定性訪談25人，涉及縣衛生局、人社局、縣合管中心等醫改相關部門，縣醫院、疾控中心、鄉鎮衛生院等醫療機構的相關負責人以及村民代表。

1.2 研究方法與框架

批判性話語分析(Critical Discourse Analysis，CDA)在語言學中常用于分析口述或者記載文字[7]，也被用于政策分析領域，對政策的目標、執行障礙及原因等進行深入探討。[8]本文在Chouliaraki和Fairclough提出的CDA原則的基礎上[9]，根據CDA的研究方法設計了本研究的分析框架。

圖1展示了本文的分析框架。首先，根據政策文件對政策出臺的目的、政策措施以及潛在困難等方面進行CDA分析；其次，根據現場調查總結分析政策在基層的實際執行情況；再次，將兩者進行比對以分析政策是否達到了其預期目的，是否出現了非預期結果；最后，分析肥西縣針對出現的非預期結果所采取的應對措施并分析其初步效果。

圖1 肥西基層衛生綜合改革分析框架

2 結果

2.1 肥西縣“強基層”政策實施初期效果

肥西縣基層醫療服務改革初期明確了政府責任，強化了基層醫療衛生機構的基礎設施建設和對鄉鎮衛生院的財務、人事等方面的管理。通過收支兩條線、基本藥物制度和藥品零差率等政策破除了基層“以藥養醫”機制，遏制了醫生過度提供醫療服務的逐利行為，基層醫療衛生機構在一定程度上回歸公益性。但是，基層衛生綜合改革政策執行的同時產生了醫療機構服務效率低下、工作人員積極性不高、藥品種類不能滿足居民需要等逆向效果。在這一階段，基層醫療衛生機構的能力在綜合改革后反而削弱了。具體的逆向效果包括：

(1)收支兩條線制度在減少誘導需求等問題的同時，也降低了鄉鎮衛生院提供服務的積極性，進而抑制了其能力提升。肥西對基層醫療衛生機構實施醫療收入(含藥品收入)全部上繳縣級財政，縣級財政在“基層醫療衛生財政專戶”中對藥品收支進行分賬核算、專款專用。基層醫療衛生機構業務收支結余由縣級財政、衛生部門統籌用于基層醫療衛生機構職工福利、獎勵和業務發展以及化解改革前除長期債務以外的各類流動負債等，具體比例由縣級財政、衛生部門確定。但是，該激勵機制在實施過程中不但未能很好地激勵基層衛生人員，反而降低了其工作積極性(圖2)：一是即使現有鄉鎮衛生院員工提供了超出核定的服務量，也難以獲取足額的財政補貼；二是由于財政補貼政策的不明確，導致鄉鎮衛生院員工認為政府財政補貼的對象是基層醫務人員而非基層醫療衛生機構，從而使得部分鄉鎮衛生院院長在績效分配時遇到較大阻礙。

(2)基層醫療衛生機構人事制度改革導致部分技術骨干提前離崗，然而新晉人員又不足，使得基層醫療衛生機構人員的數量和質量以及醫療服務提供能力顯著下降。績效工資政策限定了最高收入水平，并縮小了衛生技術人員間的收入差距，衛生技術骨干的實際收入較改革前下降，同樣促使基層醫療衛生機構優質人力資源流失。2010—2014年，肥西縣鄉鎮衛生院醫務人員數由906人降至726人，平均每個鄉鎮衛生院減少7人。紫蓬衛生院負責人表示：安徽基層醫改在人事改革方面，全縣核定編制933名。并對鄉鎮衛生院的人員進行分流，一大批業務技術骨干享受到了提前退休或者離職后轉到民營醫院。造成我院的核心業務難以開展。新招員工不但數量不足，還需經培訓后才能夠熟練開展業務。因此，對我院的醫療服務能力產生較大影響。

(3)基本藥物制度的實施雖然規范了鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構的用藥行為，但卻因藥品種類的限制影響了其醫療服務的提供能力。一方面，基層醫療衛生機構在基本藥物零差率政策下服務提供的積極性下降；另一方面，由于基本藥物目錄的限制，居民的一些常用藥以及鄉鎮衛生院醫生的常用處方藥難以提供，束縛了鄉鎮衛生院醫療服務業務的開展，居民在基層藥物供應不全的情況下多選擇到縣及縣以上醫療機構就診。衛生局一位負責人指出：基本藥物政策剛開始，居民普遍反映去鄉鎮衛生院開藥沒有以前方便了，很多之前經常用的藥品難以在衛生院獲得。于是跑去縣醫院以及上邊的醫院治療。

2.2 肥西縣針對逆向效果的應對策略與初步成效

為應對以上問題，肥西在近年的基層衛生綜合改革過程中不斷改進和創新，并探索出了符合肥西本地的“強基層”策略，在很大程度上緩解了基層衛生綜合改革過程中出現的逆向效果，促進了基層醫療衛生機構能力的提升。本文將其歸結為“人網器治”，即衛生人員能力的提升、醫療機構的協作網絡建設、基層醫療衛生機構工作條件的改善和管理體制的建設(圖2)。

圖2 肥西縣“加強基層衛生服務能力建設”改革框架

(1)基層衛生人員激勵政策提升了工作積極性和服務能力

在經濟性激勵方面。肥西縣進一步調整對鄉鎮衛生院的財政補償政策，改革之前的激勵方式為“核定任務、核定收入支出后進行績效考核并補助”，這種方式下機構虧損的資金由財政部門補齊；機構收支結余的部分60%由鄉鎮衛生院統一管理；績效工資中基礎性績效與獎勵性績效比例為3∶7。改革之后，轉變為“只核定基本的收入支出并納入預算管理”。鄉鎮衛生院每年度的收入結余60%用于鄉鎮衛生院醫務人員的工資福利、20%用于購置設備或基礎設施建設、剩余的20%上繳財政。績效工資中基礎性績效與獎勵性績效的比例調整為7∶3。二次分配制度消解了收支兩條線和績效工資所帶來的逆向效果，使得鄉鎮衛生院獲得了內部財政分配的自主權。

肥西縣在加強基層衛生服務能力建設時，除經濟激勵之外還采取了職業道德教育和文化建設等非經濟激勵措施來提高職工的工作積極性。此外，肥西縣建立了全科醫生培養制度，通過轉崗培訓、骨干醫生培訓、住院醫師規范化培訓等多種渠道培養以全科醫生為重點的基層衛生人才。培訓跟醫務人員的待遇和職稱掛鉤。員工每年必須修滿學分才具備職稱考核資格。

肥西縣在基層衛生綜合改革過程中通過經濟性和非經濟性激勵措施，提高了基層衛生人員工作積極性和工作效率，增加了服務產出。

(2)加強區域衛生體系的整合，帶動網絡內基層衛生服務機構的協調發展

肥西縣在加強基層衛生服務能力建設過程中，通過技術幫扶和醫療聯合體等形式實現了醫療機構的縱向整合。通過鄉鎮衛生院重新布局和統一資金管理平臺實現了醫療服務的橫向整合。

縱向整合方面，縣中醫院紫蓬分院由縣中醫院和紫蓬鎮衛生院分別調配醫療資源，共同組建醫療聯合體。縣中醫院派往紫蓬分院的醫務人員收入享受職稱高調一級的基本工資。醫聯體在運營半年之后，問題開始顯現：一是中醫院選派人員與紫蓬鄉鎮衛生院職工身份不同，選派人員雖然收入高于衛生院職工，但是其心理上難以接受在鄉鎮衛生院工作；二是肥西縣規定鄉鎮衛生院的藥占比不超過30%，而中醫院藥占比不超過50%。藥占比變化造成中醫醫生收入的損失影響了積極性。為此，2014年開始由肥西縣中醫院的常務副院長擔任紫蓬分院的執行院長，并實現科室與科室的對接。在紫蓬分院的每一個科室，科室主任由縣中醫院的醫生擔任，副主任由紫蓬鄉鎮衛生院的醫生承擔。這種共同開展醫療服務的方式提高了鄉鎮衛生院醫務人員的業務水平。中醫院選派到分院工作的員工在分院工作期間除享有中醫院原單位給予的待遇外，與紫蓬鎮衛生院醫務人員實行同崗同待遇。改變之后，分院的業務狀況開始好轉。

橫向整合方面，考慮到鄉鎮衛生院的服務輻射人口基數，肥西縣對縣域內一些鄉鎮衛生院進行了重新布局，并重點加強中心衛生院的能力建設，在基層衛生人員規劃和資源分配方面向中心衛生院傾斜。另外，為加強鄉鎮衛生院收支管理，肥西縣在2010年成立了會計核算中心衛生分中心，負責對全縣鄉鎮衛生院的財務實行“四統一分”管理，即統一賬戶設置，統一資金結算，統一預算編制，統一財務管理，分院核算。

基層衛生服務網絡在縱向整合過程中，縣級醫院醫生與基層醫生通過醫聯體共同工作，不但直接提升了基層醫院的服務水平也提高了基層醫療機構人員的業務和管理能力。橫向整合通過布局合理和功能定位，加強中心衛生院建設，發揮其發展的規模效益，進而帶動了區域基層衛生機構的整體能力提升。

(3)基層衛生診療環境得到改善

肥西縣在改革過程中重點加強對基層醫療衛生機構基礎設施的改進，極大地改善了基層醫療衛生機構的環境條件。

2010—2014年期間，肥西縣總計完成34.22平方千米基礎設施建設項目。2011—2014年，肥西縣累計投入773.2萬元為基層醫療衛生機構購置醫療器械和設備，包括彩超、電子結腸鏡和富士能電子胃鏡等。2010年肥西縣成立了縣“三化”建設工作領導小組和技術指導小組，制訂了“三化”建設實施方案，推進鄉村醫療衛生機構建設標準化、鄉村衛生服務管理一體化以及鄉村醫療衛生機構管理信息化建設。從2011年始，肥西縣投資1 500萬元建設縣域衛生信息化。目前已完成投資800多萬元，建立了縣衛生局數據中心和縣、鄉、村三級專網。2012年完成縣衛生局、縣級公共衛生機構監管、鄉鎮衛生院三級公共衛生平臺和鄉鎮衛生院信息系統，村衛生室信息系統以及醫務人員在線培訓系統建設，基本完成績效考核系統建設。縣醫院和縣中醫院信息系統建設基本完成并實現與縣級數據中心的對接。2013年建立城鄉居民合作醫療身份證識別信息系統，參合群眾只需攜帶二代身份證，即可就診和報銷。

醫療設備升級與基礎設施建設是基層醫療衛生機構提供服務的重要保障。信息系統建設不但方便居民就醫，也在數據共享、避免重復檢查以及加強對基層醫院的監督考核方面發揮了重要作用。

(4)基層醫療衛生機構管理制度得到優化

肥西縣在績效考核、處方集、內部管理和基本藥物方面進行了加強與創新，提高了基層醫療衛生機構的管理水平，規范了基層用藥和管理。

2013年將鄉鎮衛生院的績效考核涉及醫療服務、合作醫療、財務管理、村級管理、綜合管理、疾病控制、婦幼保健、衛生監督、中醫藥服務和社會滿意度9方面內容績效考核結果作為核定分配總額和獎優罰劣的依據。縣衛生局對考核中獲得優秀等次的，按年初核定績效工資的110%補助；對考核中確定為不合格等次的，按年初核定績效工資的90%補助；對考核中獲得合格等次的，按年初核定績效工資的100%給予補助。

2014年起，縣衛生局建立處方集制度，旨在規范基層開藥行為，保障用藥安全。共遴選了感冒、咳嗽、氣管炎等50種基層常見門診疾病，設計出推薦用藥名錄，由電腦提示建議處方，規范診療行為和用藥行為。中心衛生院通過內部管理，制定了詳細的人員培訓計劃，采取激勵機制，并通過內部制度和監管進行規范。如花崗中心衛生院通過內部管理制度的加強，增加了醫務人員主動提供服務的積極性，2014年提供住院服務量達2 400人次，較2010年翻了兩番。2014年，職工人均年收入為60 774元(包括院長獎勵基金)，是2010年的三倍左右。

在基本藥物政策方面，肥西縣也進行了調整。如衛生局一位負責人說：“現在如果鄉鎮衛生院的患者需要使用基本藥物以外的藥物，可以向衛生局報備以獲得審批，但是該藥只能專藥專用。”

3 結論與建議

肥西縣在基層衛生綜合改革初期，基層醫療衛生機構在改善工作環境、提高工作水平的同時，出現了工作效率低下、醫務人員工作積極性不高、人員數量短缺能力不足和機構管理水平低下等非預期的逆向結果。之后，通過“人力提升、網絡建設、機構管理和工作條件”四個方面的改善，有效地改善了上述逆向結果，顯著加強了基層衛生服務的能力。

基于研究結果，本文提出以下政策建議：(1)基層政府在執行基層醫療衛生機構改革政策之前，需要對政策所可能產生的預期與非預期結果進行系統評價，并采取措施以降低非預期結果產生的可能性；(2)基層政府在基層衛生綜合改革期間，還應該不斷地對政策實施效果進行評價，以確保政策在具體的實踐過程中向著預期目標發展；(3)肥西縣加強基層衛生服務能力建設的改革經驗，為全國提供了經驗借鑒。建議其他地區結合本地實際，參照肥西經驗對“強基層”政策在本地產生的逆向效果進行調整，實現“強基層”政策的目標。

[1] 中國安徽農村衛生協會聯合課題組, 徐杰, 胡奎. 強基層下的鄉鎮衛生院改革成效及問題——鄉鎮衛生院績效管理研究報告(一)[J]. 衛生經濟研究, 2014(7): 3-7.

[2] 國家統計局. 國家數據[EB/OL]. [2015-06-20]. http://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01

[3] Liu X, Zhao S, Zhang M, et al. The Development of Rural Primary Health Care in China’s Health System Reform [J]. Journal of Asian Public Policy, 2015, 8(1).

[4] 魯麗靜, 代濤, 馬曉靜, 等. 績效工資制度對鄉鎮衛生院醫務人員收入的影響分析[J]. 醫學與社會, 2013, 26(5): 1-4.

[5] 牛麗娟. 推進安徽基層醫改面臨的問題與對策[J]. 中國農村衛生事業管理, 2011, 31(4): 343-344.

[6] 彭婧. 安徽農村基層醫改的問題及建議[J]. 中國衛生事業管理, 2013(12): 884-885.

[7] Chouliaraki L, Fairclough N.The critical analysis of discourse. In W. K. Carroll (Ed.), Critical strategies for social research[M]. Toronto: Canadian Scholars’ Press, 2004.

[8] Fairclough N. Critical Discourse Analysis: the Critical Study of Language[M]. London & New York: Longman, 1995.

[9] Burnett C, Ford-Gilboe M, Berman H, et al. A Critical Discourse Analysis of Provincial Policies Impacting Shelter Service Delivery to Women Exposed to Violence[J]. Policy, politics & nursing practice, 2015, 16(1-2): 5-16.

(編輯 薛云)

Reverse effects of the “primary health care strengthening” policies and their coping strategies: Case study of Feixi county, Anhui province

YUEDa-hai,JINYin-zi,HELi,ZHUWei-ming,ZHANGLu-yu,MAHui-fen,MENGQing-yue

ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China

Objective: To analyze reverse effects induced in the implementation process of “primary health care strengthening” policies, and the innovative initiatives and countermeasures raised in primary health care system’s comprehensive reform of Feixi county. Method: Based on the principles of Critical Discourse Analysis (CDA), this paper designs its analytical framework for policy analysis. Results: Many reverse effects appeared in the implementation process of “primary health care strengthening” policies. However, through improvements in terms of manpower upgrading, network building, working conditions and management mechanisms, Feixi county has successfully strengthened the capacity building for primary health care institutions. Conclusions: The expected and unexpected results should be evaluated systematically when the policies are being implemented, and local governments need to proceed according to local conditions in order to prevent unintended reverse effects from happening.

Primary health care strengthening; Reverse effects; Feixi county; Coping strategies

世界銀行資助——OECD以及中等收入國家以人為本的衛生服務案例研究 作者簡介：岳大海，男(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛生經濟與政策。E-mai：yuedahai218@163.com 通訊作者：孟慶躍。E-mail：qmeng@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.10.004

2015-08-09

2015-10-13