青海省湟中縣醫療聯合體改革實踐

張魯豫 朱煒明 馬慧芬 金音子 何 莉 岳大海 孟慶躍

北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

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·專題研究·

青海省湟中縣醫療聯合體改革實踐

張魯豫 朱煒明 馬慧芬 金音子 何 莉 岳大海 孟慶躍

北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

我國西部經濟相對不發達的縣級地區普遍面臨著縣域內醫療服務體系碎片化，鄉鎮衛生院醫療衛生服務能力嚴重不足的問題。在有限的公共財政資源約束下，如何提高鄉鎮衛生院服務能力，改善醫療服務體系的服務質量、連續性和便利性成為我國縣級醫療衛生體系改革的現實挑戰。本文以青海省湟中縣為典型案例，調研當地通過醫療服務聯合體縱向整合縣域醫療資源的改革實踐，分析其行政管理一體化、人力資源整合、雙向轉診、信息系統互聯互通以及資源與檢查結果共享等方面的改革措施及相應結構特點，為我國類似地區改革提供參考案例。

醫療聯合體； 改革； 縱向整合

1 研究背景

我國西部地區的縣級衛生服務體系普遍面臨著基層醫療服務能力不足、服務體系碎片化的問題[1- 4]，以縱向整合縣鄉兩級醫療資源為手段的改革方式曾在我國各類地區得到廣泛實踐[5]。根據縱向整合的聯系程度，可以分為相對緊密型與松散型的合作模式。相對緊密型的縱向整合以山東省膠南市為例，膠南市的“縣鄉村縱向一體化改革”是較為全方位的改革，涉及到了政府投入、硬件設施建設、管理體制、公共衛生、新農合、衛生人才等多個層面。黑龍江省龍江縣也是另一個相對緊密型的縱向整合案例，其縣鄉衛生機構縱向合作是醫療集團化的一部分，內容主要包括技術指導、人員培訓、業務統一管理、雙向轉診等。而松散型整合模式的特點是縣級醫療機構不對鄉鎮衛生院的人員擁有任免和管理的權限，僅要求鄉鎮衛生院與縣醫院建立合作關系，要求縣級醫療機構承擔定期專家坐診、免費進修和雙向轉診的責任，因此動力不足，如山東省龍口市、黑龍江省甘南縣、安徽省鳳陽縣、浙江省普陀區和江蘇省六合區。[6- 7]

根據縱向整合的程度有以江蘇省大豐市為例的虛擬聯合[8]、以北京、上海等地為例的醫療服務聯合體以及蘇州市、蕪湖市的醫療集團。在經濟較為發達的東部地區，如上海市、北京市，多以醫療聯合體的方式管理公立醫療機構，整合區域內醫療資源和運行管理[9-11]；中部地區如江西省瑞昌市、湖口縣均建立了縣級醫療機構對鄉鎮衛生院幫扶關系，強化縣、鄉、村三級醫療衛生機構之間的合作和交流，湖北省宜城則建立了醫療集團模式以及湖北省十堰建立了“醫療協作模式”[9,12]。

在經濟條件較不發達的西部農村地區如陜西省榆林地區，則開展了縣域醫療服務協同管理的實踐，為優化縣域醫療服務體系功能提供可行的實現路徑[13]，對于新醫改背景下如何建立更為切實有效的資源整合型改革，則是目前醫療衛生體系發展的一大挑戰。

青海省湟中縣距西寧市25公里，以農業人口為主，人均醫療資源量較低。湟中縣醫療衛生服務體系在一定程度上代表了我國西部經濟不發達縣域的情況。截至2013年底，全縣共有提供臨床服務的綜合醫院2家，專科醫院2家，鄉鎮衛生院14家，每千人口床位數2.26張，千人口執業(助理)醫師1.2人，千人口注冊護士0.78人。長期以來湟中縣內各公立醫療機構均為典型的事業單位管理模式，臨床服務相互獨立，當地鄉鎮衛生院呈“小、散、弱”的狀態。[14-16]湟中縣于2013年設計了縣域醫療服務聯合體改革，嘗試引導縣級優質醫療衛生資源下沉到基層，提高基層服務能力和水平，實現區域醫療資源共享，改善醫療衛生服務可及性，以期增加當地居民對基層衛生服務的利用。本文以該縣為典型，分析在資源緊張的農業地區通過醫療服務聯合體縱向整合縣域醫療資源的改革實踐，為我國類似地區改革提供參考。

2 資料與方法

2.1 研究設計

本研究采用案例分析法，對湟中縣醫聯體改革及其相關的政策、經濟和衛生體系展開系統分析。資料主要來源于青海省、西寧市和湟中縣2010年以來衛生改革相關的政策文件回顧、當地關鍵知情人定性訪談和2010—2014年間相關統計數據。

(1)縣醫療機構調查表：調查當地醫療衛生體系2010—2014年間基本衛生工作指標，包括實施醫聯體改革前后醫療衛生資源配置情況、醫療衛生機構工作量統計、衛生人力資源統計、各機構轉診記錄統計以及居民死亡率患病率等指標。

(2)關鍵知情人訪談：根據不同的訪談對象設計了相應的訪談提綱，本研究的訪談對象包括縣級衛生和計劃生育局、財政局、發展和改革局、人力資源和社會保障局、新型農村合作醫療管理辦公室、疾病預防控制中心等機構相關負責人，縣級醫院院長、鄉鎮衛生院院長、村醫及患者代表。訪談主要了解衛生服務提供方對醫聯體的準備、實施、中期評價、后續改革的意愿，以及衛生服務需求方對醫聯體的滿意度。

(3)政策文件和檔案：系統收集了湟中縣衛生局、財政局、醫院、鄉鎮衛生院及村衛生室與醫聯體改革相關的政策文件、工作總結以及湟中縣醫療保障制度文件。

2.2 分析方法

采用定性與定量研究方法相結合的混合研究方法。定性訪談與政策文件均整理為文字資料并使用歸納法提取重點內容，進行主題分析。對采集的定量數據錄入后，使用Excel軟件進行描述性統計分析。

3 結果

3.1 湟中縣醫聯體的結構及其特征

湟中縣改革設計中以縣第一人民醫院、縣第二人民醫院、縣中醫院為龍頭組建三個醫療服務聯合體(圖1)，其基本設計為縣醫聯體工作領導小組管理下的醫聯體理事會兩級管理模式。醫聯體工作領導小組由副縣長牽頭，縣衛生局、縣人力資源和社會保障局、縣財政局、縣發展和改革局、縣監察局與縣審計局等共同組成。其主要職責包括全縣醫聯體的建設規劃、運行指導，監督、考核與職責審計，協調各相關部門政策，為醫聯體運行提供政策和資源支持。

醫聯體日常運營管理機構，負責醫聯體內部各醫療機構總體發展規劃并落實具體工作。湟中縣醫聯體改革涉及了行政管理、人力資源、雙向轉診、信息系統互聯和檢查結果互認等多個方面(圖2)。

圖1 湟中縣醫療服務聯合體概況

圖2 湟中縣醫療服務聯合體主要功能框架

(1)統一質量管理

各醫聯體范圍內實行醫護質量安全統一管理，構建醫護質量安全評價體系以及評價機制。各醫聯體內醫療機構仍保持獨立法人資格，直轄于縣衛生行政部門，各成員單位保持獨立的醫療業務管理，并承擔相應的權利和責任。

(2)人員雙向流動

在各醫聯體內通過行政管理安排建立了人員雙向流動機制。各核心醫院按年度計劃選派醫務人員到基層醫療衛生機構開展幫扶工作，保證每個工作日在各鄉鎮衛生院有1名核心醫院醫生在崗，全年累計不少于240個工作日。各核心醫院按年度制定免費接收進修、培訓計劃，各鄉鎮衛生院醫師分批次進入核心醫院進修，每人次進修時間不少于3個月。

各醫聯體理事會制定人員雙向流動的考核制度，在確保雙向流動人員的崗位、職務、工資、獎金和福利待遇不變的基礎上，對雙向流動人員依據各理事會考評結果，合格以上的人員每天額外給予20元生活補助。

在人員雙向流動機制下，核心醫院根據不同鄉鎮衛生院的實際需要，選派適宜的醫務人員進駐鄉鎮衛生院開展幫扶工作，通過技術指導和擔任學科帶頭人的形式改善鄉鎮衛生院的服務能力。某鄉鎮衛生院院長談到，“縣醫院的專家來到鄉鎮衛生院，病歷書寫、用藥和醫療標準上面都有提高，因此患者滿意度有所上升。縣醫院專家下來之前，我們會先到村里進行宣傳，讓老百姓們都知道，他們就會來到鄉鎮衛生院就診。”

在醫聯體構架下，縣級醫院負責接收對口鄉鎮衛生院醫師進修、培訓的制度也得以常態化。以田家寨鄉鎮衛生院為例，改革啟動后分批次派出9名骨干醫師到上級醫院進修學習，土門關鄉鎮衛生院則先后派出了4名骨干進修。湟中縣第一人民醫院作為第一醫聯體核心醫院一直保持著2～3名鄉鎮衛生院的進修醫師規模。

(3)建立雙向轉診制度

在醫聯體構架下，各醫聯體內成員機構簽署了雙向轉診協議，建立轉診綠色通道。通過便捷式預約、免收掛號費、優先入院等形式方便基層醫療衛生機構及時將疑難病例或急危重癥病人從鄉鎮上轉到核心醫院。核心醫院在完成必要治療后也可以更加及時地將康復期患者下轉至基層醫療衛生機構。

自醫聯體內雙向轉診制度正式開通以來，各轉診醫院相對固定化。2014年14個公立鄉鎮衛生院共向縣級醫療機構轉診4 424人次。但縣級醫院僅向縣內鄉鎮衛生院下轉患者56人次，全部由縣第一人民醫院下轉。縣第一人民醫院院長談到，“醫聯體目前是醫院自己出錢，派駐到鄉鎮衛生院的醫生由醫院進行補貼。不過在實施醫聯體之后，由于醫聯體內部轉診的數量增加，同時也增加了患者數量，醫院的收入提高，醫務人員工資收入也會有小幅增加。在2014年收治病人中，醫聯體內上轉、醫聯體外轉入和直接就診患者大約各占三分之一。”

(4)信息系統互聯

在國家信息化建設發展戰略的帶動下，青海省建立了醫療衛生信息系統，包括醫療衛生人員管理、醫療機構管理、居民健康管理等功能。湟中縣在醫聯體改革中依托醫療衛生信息系統這一規范化平臺，有效聯通了各級醫療機構與管理部門，減少了維護管理成本。該信息平臺整合了多方資源，湟中縣醫聯體的各項協作關系能夠通過信息化系統快速實現。某鄉鎮衛生院院長提到，“我們鄉鎮衛生院都采用HIS系統，醫生給人看病時，要用電腦登錄，可以看到患者的病歷等，然后可以通過HIS系統開處方。HIS系統與公共衛生系統對接，有居民健康檔案，檢查和影像的結果也可以直接通過HIS系統轉到縣里進行查看。信息平臺做得很好了，為上下轉診工作提供了基礎。”

(5)醫療資源、設備與檢查結果的共享

各醫聯體內通過協議的形式，構建了檢查檢驗資源共享和部分醫療檢查結果互認的制度，并利用移動診療中心(移動診療超聲車、影像車和移動檢驗車)在各基層醫療機構開展巡回醫療、影像、檢驗等服務，彌補基層醫療衛生機構檢查檢驗設備的不足。目前大部分鄉鎮衛生院已完成遠程醫療服務平臺硬件的搭建,利用信息技術實現了上級醫療機構遠程醫療會診，方便基層患者享受到更加優質的服務和資源。

3.2 初步成效

湟中縣醫聯體改革自2013年末正式實施，基本構建了縣域內醫療機構的合作制度，縣鄉兩級服務體系在2014年初步打通，湟中縣醫療衛生服務體系在以下方面出現了積極變化，而醫聯體改革對當地衛生體系整體服務能力以及居民健康的中長期影響仍有待更長時間的檢驗。

3.2.1 醫療服務質量得到規范和提高

各醫聯體內部建立了統一的醫療質量標準，相應的考核制度在基層得到逐步落實，特別是推動了基層對臨床診療指南和單病種臨床路徑的使用。如第一醫聯體內的田家寨和土門關兩個鄉鎮衛生院在上級醫院指導下，已實現21種疾病的標準化治療。每季度均有醫聯體專家組織考核督導，對鄉鎮衛生院醫師的病歷書寫、用藥標準等方面進行質量控制，衛生院則根據醫療質量評估結果對醫務人員進行績效考核。

3.2.2 醫療服務利用縣鄉差距過大的趨勢得到初步緩解

湟中縣醫療聯合體建立后的第一年初步降低了過去幾年間當地居民就醫選擇中縣鄉差距過快增長的趨勢，但未實質性扭轉現有的失衡狀態，是否能夠引導患者合理就醫仍需進一步實踐(表1)。

表1 湟中縣醫聯體改革前后醫療服務量(萬人次)

3.2.3 基層醫療人員顯著增加

在醫聯體改革過程中，湟中縣基層人力資源狀態有所改善。與2013年相比，2014年縣級醫院醫務人員從782人增至793人，增長1.4%。鄉鎮衛生院醫務人員數從287人增至343人，增長了19.5%。其中，全縣鄉鎮衛生院共增加了10名執業醫師(增長25.0%)、13名執業助理醫師(增長28.9%)以及17名注冊護士(增長30.4%)。

4 討論

湟中縣醫療服務聯合體改革方案在新醫改的背景下，根據當地實際情況，走出了縣域衛生體系改革的第一步，初步提高了縣鄉兩級醫療機構技術協作和質量管理水平，明確了區域內不同層級醫療機構之間的功能定位，雙向轉診實現程度有所提高，初步形成了區域內分級診療的就醫格局。[6,17]

湟中縣醫聯體改革在行政管理協調和醫療服務的業務整合兩個層面同時推進，需要在逐級協調行政管理、整合人力資源調配、醫療服務質量標準化以及區域內醫療信息和資源共享等多重職責關系相互配合。

在行政管理方面，通過縣醫聯體領導小組機制，在涉及醫聯體運行的有關部門之間構建起了固定、直接、雙向的溝通和協調渠道，整合了行政資源。

在醫療業務方面，整合度最高的是當地的衛生信息化建設。湟中縣依托青海省醫療衛生信息系統，通過推進居民健康檔案為核心的信息化建設，逐步實現了縣域內各級醫療機構居民醫療服務信息的互聯互通，為各醫聯體內部的信息互聯提供了保障平臺。

為加快提高鄉鎮衛生院醫療服務能力，湟中縣以行政協調為基礎從核心醫院選派適宜的人員定期到基層進行技術指導或者擔任學科帶頭人，同時使鄉鎮衛生院醫生能夠獲得在固定的上級機構進修與培訓的機會。這樣的人員雙向流動機制有助于提高基層醫務人員的診療水平。[10]與東部較富裕地區的醫聯體相比，湟中縣縣級醫院業務收入無法承擔對鄉鎮衛生院軟硬件建設或人員收入的補貼，公共財政也難以承擔更多的經濟成本，因此使用行政命令手段調動醫務人員是基于縣情的現實選擇。

但是從圖2中也可以發現，醫務人員的雙向流動是醫聯體改革的核心內容，而支持人力資源所必需的人事管理和薪酬制度則仍保持著以縣衛生局、人社局、財政局為中心直接管理各事業單位工作人員的結構，因此不能有效激勵醫務人員，體現在選派到鄉鎮衛生院的醫務人員長期在基層工作的積極性不足，這與以往文獻中認為專家下鄉坐診持續性不足的結論相一致。[7]由于目前大部分醫聯體采用以行政手段、考核指標為主的組織形式，籌資機制及醫保政策等與改革本身不匹配，使得醫聯體欠缺內在激勵機制。[9]如何為穩定現有的醫聯體匹配長效的人事與薪酬制度仍是湟中縣醫聯體改革面臨的后續挑戰。

5 小結

綜上所述，湟中縣醫聯體改革中以下幾個特點值得情況類似的地區在設計相關改革時參考：(1)在財政能力較薄弱，鄉鎮醫療資源不足的情況下，政府組織與協調是短期內提高基層醫療衛生服務能力的組織保證；(2)以行政指令為基礎的醫聯體改革能夠通過人力資源雙向流動和統一診療標準短期初步提高鄉鎮衛生院基本能力；(3)縣域衛生信息化平臺是整合服務體系的技術基礎。

在未來的類似改革頂層設計中建議深化改革相關方之間的職責關系，盡量匹配相應的長效保障機制，特別是賦予縣鄉兩級醫療機構人事管理和薪酬制度，從而實現人力資源雙向交流的目標。

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(編輯 薛云)

The practice of health care alliance in Huangzhong county, Qinghai province

ZHANGLu-yu,ZHUWei-ming,MAHui-fen,JINYin-zi,HELi,YUEDa-hai,MENGQing-yue

ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China

The fragmentation of health care system within a county and serious capacity constraints of healthcare services in township health centers are generally the most significant problems facing underdeveloped counties in western China. Under constraints of limited public financial resources, how to increase service capability of township health centers and improve service quality, continuity and convenience of health care system has become one of the most severe challenges in implementing China’s county health care system reform. This paper takes Huangzhong county, Qinghai province as a case study. It investigates how the locals use health care alliance to vertically integrate county health care resources during reform implementation, analyzes various aspects of reform measures and the corresponding structural characteristics such as the integration of administrative management, integration of human resources, dual diagnosis referral, interoperability of information systems, sharing of resources and test results, etc., and provides similar China’s counties with a case study to be used for reference.

Health care alliance; Reform; Vertical integration

世界銀行資助——OECD以及中等收入國家以人為本的衛生服務案例研究 作者簡介：張魯豫，女(1991年—)，博士研究生，主要研究方向為衛生經濟和政策。E-mail: lulilu@sina.com

R197

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10.3969/j.issn.1674-2982.2015.10.005

2015-08-07

2015-09-11