縣域醫(yī)療聯(lián)合體對新農合住院患者縣內就診率的影響
——以青海省湟中縣為例

馬慧芬 朱煒明 張魯豫 金音子 何 莉 岳大海 孟慶躍

北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

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·專題研究·

縣域醫(yī)療聯(lián)合體對新農合住院患者縣內就診率的影響
——以青海省湟中縣為例

馬慧芬 朱煒明 張魯豫 金音子 何 莉 岳大海 孟慶躍

北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

目的: 對比青海省湟中縣實施醫(yī)療聯(lián)合體改革前后新農合住院患者縣域內外流向和醫(yī)療費用變化情況，分析縣域醫(yī)療聯(lián)合體改革對新農合住院患者縣內就診率的影響，并探索影響的原因及途徑。方法:利用湟中縣2013年與2014年新農合住院患者數(shù)據(jù)，對患者的就診流向、住院費用等指標進行分析,并對關鍵知情者進行訪談。結果:醫(yī)療聯(lián)合體改革后，縣外就診的住院患者人數(shù)構成比降低了6.38%，縣外就診的住院總費用環(huán)比降低了22.13%，縣內、外就診的次均住院費用分別上漲20.69%、14.41%。結論: 縣域醫(yī)療聯(lián)合體改革通過提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務能力，加大縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構之間的協(xié)同作用，增強了縣域衛(wèi)生體系的整體服務能力，有助于縣外常見病和多發(fā)病的住院患者回流至縣內。

醫(yī)療聯(lián)合體； 衛(wèi)生服務整合; 患者流向; 衛(wèi)生費用； 新型農村合作醫(yī)療制度

2012年，國務院印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》中明確提出，要使縣域內就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。近年來，各地圍繞這一目標實施了多項改革，主要是通過為縣級公立醫(yī)院引進人才、增加設備以及縣外高級別醫(yī)療機構進行對口幫扶等措施提高縣級公立醫(yī)院的技術水平和服務能力。

青海省湟中縣2013年進行了縣域內衛(wèi)生服務縱向整合，即醫(yī)療聯(lián)合體改革。醫(yī)療聯(lián)合體主要指在一定區(qū)域內，不同類型、層級的公立醫(yī)院共同組成一個醫(yī)療共同體，達到醫(yī)療信息共享，責任利益共同分擔的聯(lián)合體。[1]湟中縣在縣域范圍內建立了以縣第一人民醫(yī)院、縣第二人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院為主的三個醫(yī)療聯(lián)合體。以縣級醫(yī)院為核心，與所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行業(yè)務、人員培訓、信息、技術幫扶、雙向轉診、檢查考核統(tǒng)一管理，目標是提高縣域內衛(wèi)生服務能力。

通過控制新農合住院患者縣外就診，減少新農合住院患者縣外就診的醫(yī)療總費用，對控制衛(wèi)生總費用的不合理增長具有重要的意義，同時，增加縣域內就診對提高新農合基金的使用效率，減輕新農合基金的籌資壓力和運行壓力有著積極的作用。[2]

湟中縣位于青海省東部，縣城位于青海省省會西寧市郊，距西寧市中心25公里，交通便捷。2013年湟中縣新型農村合作醫(yī)療參合人數(shù)44.09萬人，參合率達99.8%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才缺乏，業(yè)務水平不高。便捷的交通環(huán)境、高比例的醫(yī)療保險覆蓋、薄弱的基層衛(wèi)生服務能力，加之近年來湟中居民收入的增長，湟中縣居民直接縣外就診現(xiàn)象十分普遍。而湟中縣自身公共財政能力有限，有限的財力使得湟中縣難以補貼縣外就醫(yī)高昂的醫(yī)療費用，因此，如何將患者留在縣內就診是湟中縣亟需解決的問題。

隨著老齡化速度的加快，衛(wèi)生費用的增長已成為社會及家庭經濟支出的重要方面。[3]相關研究發(fā)現(xiàn)，隨著經濟社會的發(fā)展和居民醫(yī)療保障水平的提高，醫(yī)療費用增長的趨勢是必然的，而對服務利用進行控制和疏導應當成為新型農村合作醫(yī)療控費的核心策略，在衛(wèi)生服務需求得到基本釋放的情況下，激勵參保者盡量利用基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和基本醫(yī)療服務，應該作為新型農村合作醫(yī)療制度建設的重要內容。[4]還有研究發(fā)現(xiàn)，縣外就診存在諸多弊端，如就診的醫(yī)療費用過高，會加大參合農民的疾病經濟負擔，同時也會降低新農合基金的使用效率。[5]相關研究證實，新農合患者縣外就診會增加患者就醫(yī)成本和合作醫(yī)療費用支出，影響醫(yī)療費用的控制。[6]

理論上縣域內衛(wèi)生服務能力的提高，可以吸引常見病和多發(fā)病的患者在縣域內就診，有助于提高縣域內就診率。然而實際情況如何呢？這種不借助縣外幫扶，主要通過縣域內衛(wèi)生服務體系能力的提高能否有助于患者和醫(yī)療費用回流到縣域內呢？本研究主要回答這些問題。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的資料主要包括定量資料和定性資料兩類：定量資料主要來源于青海省湟中縣2013—2014年度的新型農村合作醫(yī)療數(shù)據(jù)庫；定性資料主要來源于湟中縣醫(yī)療聯(lián)合體改革相關政策文件以及關鍵知情人訪談，包括衛(wèi)生行政部門負責人、縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長和醫(yī)生。

由于湟中縣醫(yī)療聯(lián)合體改革在2013年12月全面實施，因此，2013年的新農合數(shù)據(jù)即代表醫(yī)療聯(lián)合體改革實施前情況，2014年數(shù)據(jù)即代表醫(yī)療聯(lián)合體改革實施后的情況。

1.2 指標選取

本研究主要關注實施醫(yī)療聯(lián)合體改革后是否有更多患者選擇縣內就診，醫(yī)療費用是否由縣外回流至縣內，并探索其原因與途徑。因此，選擇實施醫(yī)療聯(lián)合體前后縣內外的住院患者人次數(shù)、住院總費用及次均住院費用三個指標進行對比研究。

1.3 研究方法

利用Excel 軟件對數(shù)據(jù)進行整理，運用SPSS13.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，運用患者住院人次數(shù)、住院費用等指標分析醫(yī)療聯(lián)合體實施的影響，同時，構建定性資料分析框架，用MAXQDA軟件對相關定性資料進行主題內容分析。

2 結果

本研究主要對改革前后參加新農合報銷的全部住院患者的就診流向、住院總費用與次均住院費用進行對比分析，同時涉及縣內外情況的對比。

2.1 就診流向

實施醫(yī)療聯(lián)合體后，到縣外就診的住院人數(shù)構成比降低了6.38%，縣內就診的住院人數(shù)構成比有所增加(表1)。對某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長的訪談也證實了住院患者流向縣內的情況:“縣醫(yī)院的專家定期來到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，患者在家門口就可以讓縣醫(yī)院專家看病，離家近，花錢還少，因此，留住了很大一部分本來要去縣醫(yī)院或者市級、省級醫(yī)院就診的患者，而這部分患者現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是可以處理的。”

表1 湟中縣參合患者住院流向

2.2 住院總費用

實施醫(yī)療聯(lián)合體后，縣域內外總體住院費用下降，縣外就診的住院總費用下降更為明顯，與實施前相比，環(huán)比降低了22.13%。縣內就診的住院總費用環(huán)比增加了6.36%(表2)。某縣級醫(yī)院院長的說法與數(shù)據(jù)相互支持:“現(xiàn)在經濟條件好了，所以部分患者只相信省里或者市里的三甲醫(yī)院。醫(yī)療聯(lián)合體實施后，我們縣醫(yī)院的專家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院坐診，其實本身也是對縣醫(yī)院的一種宣傳，在坐診過程中，就有患者發(fā)現(xiàn)縣醫(yī)院專家醫(yī)術很高超，本來要去省里市里的患者就到我們縣醫(yī)院去看了。同時，醫(yī)療聯(lián)合體內部的雙向轉診綠色通道特別方便，也對患者選擇在縣內看病起到了積極的作用。”

表2 湟中縣參合患者住院總費用變化情況

2.3 次均住院費用

實施醫(yī)療聯(lián)合體前，新農合住院患者縣外就診的次均住院費用遠高于縣內，實施醫(yī)療聯(lián)合體后，新農合患者縣內及縣外就診的次均住院費用均有所增加，且實施前后的結果對比均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(表3)。

表3 湟中縣參合患者次均住院費用變化情況

2.4 原因分析

通過分析醫(yī)療聯(lián)合體方案，結合定性訪談內容，歸納出醫(yī)療聯(lián)合體提高縣內就診率的原因。

對于能力提升方面，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長談到：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院近年來將工作重心轉移到了公共衛(wèi)生方面，再加上留不住人才，提供基本醫(yī)療服務的能力特別差，這次的醫(yī)療聯(lián)合體改革，縣醫(yī)院的專家來坐診指導工作，我們的醫(yī)生可以得到培訓和進修的機會，我們提供基本醫(yī)療服務的能力有明顯提高。”

在衛(wèi)生服務體系網絡建設方面，某衛(wèi)生行政管理人員認為：“在實施醫(yī)療聯(lián)合體前，我們縣的三級衛(wèi)生服務網絡銜接不是特別好，基本上縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院偏向于各顧各的，獨立發(fā)展，形成了割裂化、孤島化的情況，影響到整體農村衛(wèi)生體系服務能力，醫(yī)療聯(lián)合體實施后，統(tǒng)一管理，醫(yī)療聯(lián)合體內部轉診通暢，患者信息可以共享，整個衛(wèi)生體系的功能都加強了。”

在增強雙向轉診方面，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長談到：“我們鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都采用HIS系統(tǒng)，醫(yī)生可以看到患者的病歷等，然后可以通過HIS系統(tǒng)開處方。HIS系統(tǒng)與公共衛(wèi)生系統(tǒng)對接，有居民健康檔案，檢查和影像的結果也可以直接通過HIS系統(tǒng)轉到縣里進行查看，為上下轉診工作提供了基礎。”

總結以上代表性的訪談內容，實施醫(yī)療聯(lián)合體可以提高縣內就診率的原因在于既能夠提高農村衛(wèi)生體系中薄弱環(huán)節(jié)——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務能力，同時也提高了農村衛(wèi)生服務體系的整體協(xié)同性，整個農村衛(wèi)生體系的服務能力得以加強，成為患者留在縣內就醫(yī)的主要原因(表3)。

3 討論

3.1 縣域醫(yī)療聯(lián)合體改革有助于提高新農合住院患者的縣內就診率

本研究表明，通過醫(yī)療聯(lián)合體改革加強縣域衛(wèi)生服務體系，有助于提高新農合住院患者的縣內就診率。此結果與2013年的一項研究結果一致：農村居民就醫(yī)流向的變化情況與農村各級衛(wèi)生服務機構的發(fā)展情況是相互作用、相互影響的。[7]

本研究發(fā)現(xiàn)，縣外就診的次均住院費用為縣內的近3倍。這提示控制縣外就診人次數(shù)對控制醫(yī)療總費用非常重要。次均費用是衛(wèi)生行政管理人員和衛(wèi)生政策研究者用來衡量和評價醫(yī)療費用水平的主要指標。患者縣外就診的醫(yī)療機構級別高于縣內，其次均費用必定高于縣內，相關研究證實，在新農合基金總額一定的情況下，醫(yī)療機構的級別和次均住院費用呈正比。[8]

3.2 提高新農合住院患者縣域內就診率的途徑

醫(yī)療聯(lián)合體提高患者縣內就診率的途徑如圖1所示。

圖1 醫(yī)療聯(lián)合體改革提高患者縣內就診率的途徑

3.2.1 醫(yī)療聯(lián)合體加強縣域衛(wèi)生服務體系

一方面，醫(yī)療聯(lián)合體通過提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力，加強了農村衛(wèi)生服務體系的薄弱環(huán)節(jié)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在農村三級衛(wèi)生服務網絡中起著承上啟下的樞紐作用。[9]然而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨著人員數(shù)量總體不足，服務能力薄弱等問題。醫(yī)療聯(lián)合體改革針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是比較及時并有效的。另一方面通過加強縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構之間協(xié)同銜接及信息共享，使整體縣域的農村衛(wèi)生體系的服務能力得以增強，有助于縣外就診的常見病和多發(fā)病患者回流至縣內。隨著醫(yī)療服務提供模式的轉變以及患者需求的變化，單一的醫(yī)療服務提供者很難滿足患者連續(xù)性醫(yī)療服務需求，因此，多機構協(xié)同提供是必然趨勢。[10]醫(yī)療聯(lián)合體屬于醫(yī)療服務的縱向整合，通過實施信息共享、雙向轉診等，加強了縣域衛(wèi)生服務體系。

3.2.2 新農合住院患者由縣外回流的途徑

縣級醫(yī)療機構沒有能力處理的疑難雜癥轉診至高級別的醫(yī)療機構是符合患者合理分流要求的。本研究主要關注的是常見病和多發(fā)病等縣域內可以診療的疾病。結合訪談內容及醫(yī)療聯(lián)合體改革的措施可以得出，提高新農合住院患者縣域內的就診率主要是通過兩種途徑。

其一，通過醫(yī)療聯(lián)合體內部縣級醫(yī)院專家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院坐診和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的進修與培訓，提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務能力，使部分對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不信任、直接尋求縣外優(yōu)質醫(yī)療資源的常見病和多發(fā)病的患者回流至縣內就診。這一途徑可以起到醫(yī)療服務合理分流的作用，而醫(yī)療服務合理分流能夠改善醫(yī)療服務提供的宏觀結構，可以促進衛(wèi)生資源配置結構和衛(wèi)生資源分布的調整。[11]我國采取了一系列措施促進患者就醫(yī)合理分流，然而由于缺乏系統(tǒng)性和持續(xù)性，其效果并不理想。[12]

其二，醫(yī)療聯(lián)合體改善了縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構之間的協(xié)同缺失和服務割裂，其提供的優(yōu)質、便捷的雙向轉診服務將部分由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接流向縣外醫(yī)療機構的患者轉診至縣醫(yī)院進行診療。

4 建議

4.1 進一步控制縣外就診流向

湟中縣縣外住院患者回流仍有很大的空間，同時，本研究發(fā)現(xiàn)，從縣級醫(yī)院有能力診療的常見病多發(fā)病患者向縣外醫(yī)院的流向未能得到有效控制。

根據(jù)國家第4次衛(wèi)生服務調查的結果，農村居民在縣外醫(yī)療機構住院人次數(shù)的比例為10.6%[13]，本研究中實施醫(yī)療聯(lián)合體前后，湟中縣縣外醫(yī)療機構住院人次數(shù)的構成比均明顯高于全國平均水平。因此，需在繼續(xù)堅持縣域實施醫(yī)療聯(lián)合體長效機制的基礎上，結合其他措施，如合理調整縣域內衛(wèi)生資源的配置，探索縣外幫扶等，更大程度控制患者的縣外就診。

4.2 控制次均住院費用

結合本研究的結果，如何控制次均住院費用仍是未來面臨的挑戰(zhàn)。由于本研究的數(shù)據(jù)限制，未能將次均住院費用的詳細結構進行研究，在接下來的研究中，可以考慮將次均住院費用進行分解，發(fā)現(xiàn)其增加的主要原因并進行控制。

[1] 王興琳, 蔡華, 嚴卓然, 等. 醫(yī)療聯(lián)合體——醫(yī)療資源整合下的區(qū)域組織實踐[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院管理, 2013, 11(4): 8-10.

[2] 羅飛, 姚嵐, 陳凱, 等.新醫(yī)改下新型農村合作醫(yī)療住院患者流向及醫(yī)療費用研究:以湖北省某縣為例[J]. 中國衛(wèi)生經濟, 2015, 34(2): 60- 62.

[3] 劉榕, 趙廣宇. 某院醫(yī)保與非醫(yī)保患者住院費用構成分析[J]. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計， 2009, 26(2): 222.

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[8] 譚婳. 某縣新型農村合作醫(yī)療次均住院費用級差管理模式構建[D]. 鄭州: 鄭州大學, 2014.

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[11] 宋春燕. 基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架下農村地區(qū)醫(yī)療服務分流研究[D]. 濟南: 山東大學， 2010.

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(編輯 薛云)

Impacts of health care alliance on the visiting rate of NRCMS patients within the county：Case study of Huangzhong county, Qinhai province

MAHui-fen,ZHUWei-ming,ZHANGLu-yu,JINYin-zi,HELi,YUEDa-hai,MENGQing-yue

ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China

Objective: After examining the changes in medical expenses and flows of hospitalized patients within and outside the county under the New Rural Cooperative Medical Scheme (NRCMS) before and after the implementation of health care alliance reform, this paper analyzes the impacts of health care alliance reform on the visiting rate of NRCMS patients within the county and explores their causes and channels. Methods: This paper uses the hospitalization data of NRCMS patients in 2013 and 2014collected from Huangzhong county Qinghai province and interviews with key informants and analyzes the hospitalization expenses, visiting flows and other indicators of patients. Results: After starting health care alliance reform, the total number of hospitalized patients to seek treatment outside the county decreased by 6.38%, the total hospitalization expenses to seek treatment outside the county decreased by 22.13%, and the hospitalization expenses per inpatient day to seek treatment within and outside the county increased by 14.41% and 20.69% respectively. Conclusions: By improving service capabilities of township health centers and increasing synergies between county-township-village health institutions, the county health care alliance reform has successfully enhanced the service capabilities of health care systems in the whole county and reasonably helped patients with common diseases to be hospitalized outside the county and frequently hospitalized people to return back to the county.

Health care alliance; Health service integration; Patient flow; Healthcare expenditure; The New Rural Cooperative Medical Scheme

世界銀行資助——OECD以及中等收入國家以人為本的衛(wèi)生服務案例研究 作者簡介：馬慧芬，女(1981年—)，博士，助理研究員，主要研究方向為衛(wèi)生經濟。E-mail: mahuifen21@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.10.006

2015-08-07

2015-08-27