重癥患者雙導絲盲視法置鼻腸管腸內營養臨床可行性研究＊

徐文婷 黃東健 廖廣園 靳國青 徐仲

（廣州醫科大學附屬第三醫院重癥醫學科，廣東廣州510150）

隨著重癥患者營養治療新觀念的轉變，腸內營養支持成為了重癥患者臨床綜合治療的重要手段之一，成功通過幽門進入十二指腸或空腸置管是重癥患者安全有效的腸內喂養方法。臨床應用螺旋型鼻腸管，部分危重患者因胃腸動力障礙，即使應用促胃腸動力藥物，等待螺旋型鼻腸管自動通過幽門移至十二指腸或空腸上段仍然有失敗的可能［1］。為此，我科分別對100例重癥患者采用促胃動力藥物、配合體位及雙導絲聯合和采用促胃動力藥物、配合體位及單導絲聯合置入CORFLO胃腸營養管，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 我科2013年1月～2014年4月接受腸內營養支持治療的100例ICU重癥患者。入選標準：①年齡＞18歲。②入住ICU。③需要行腸內營養。④已簽知情同意書。排除標準：①已行皮胃造瘺或空腸造瘺者。②近期存在食管、上消化道手術者。③不耐受插管者。④孕婦。⑤禁忌使用或對甲氧氯普胺過敏者；正在使用紅霉素藥物的患者。⑥具有腸內營養禁忌癥（食管靜脈曲張或狹窄、活動性出血等。

1.2 方法

1.2.1 100例患者分為A組50例，采用盲視法雙導絲＋甲氧氯普胺和B組50例，采用單導絲＋甲氧氯普胺采用美國公司生產的CORFLO胃腸營養管經幽門送入空腸，管腔外徑為4.0mm，長度109cm；內徑3.0mm，管腔容積7.7ml，雙導絲置管則將同等長度導絲置入管腔中，由同一人進行操作。

1.2.2 置管前10 min靜脈推注甲氧氯普胺10 mg以促進胃蠕動，測量從鼻腔置管到胃的長度，200 ml生理鹽水浸泡及沖洗導管2～3 min，固定導絲并關閉側孔，抬高患者床頭約30°，經鼻腔插管至測量長度，由助手向胃空腸管內注入空氣，腹部聽診氣過水聲，判斷置管已達胃腔，抽取液體監測p H值，確認p H＜5則繼續向前推進置管，置管通過幽門口時有輕微突破感，持續推進至約105 cm時以注射器回抽，如果有不超過5～10ml淺黃色分泌物，說明營養管很可能進入到小腸，此時的分泌物p H6～7，如果不含有分泌物，向管內注入10ml空氣，若遇到回抽阻礙，可以確定營養管已進入小腸，向管道內注入10ml溫開水，如果易回抽液體＜5ml，可以確定營養管已進入小腸。體外固定胃空腸管，拔出導絲。術后行床旁腹部X光檢查，判斷管腔到達小腸段，即可開始腸內營養。

1.2.3 數據收集與觀察指標 收集患者主要疾病、置管當天急性生理與慢性健康評價Ⅱ（APACHEⅡ）評分，患者置管前后所使用的鎮靜劑、鎮痛劑、血管活性藥物及其他影響胃動力的藥物，記錄所使用藥物的名稱。觀察置管成功率、置管時間、置管期間生命體征變化、置管的并發癥及藥物不良反應。

因雙導絲增加了管道的硬度，胃腸道穿孔的并發癥較單導絲的高，出于安全性考慮，根據危重患者血流動力學波動安全范圍＜±20%的臨床經驗。設計了風險評估標準，即置管中HR、RR、MAP波動范圍＞20%，Sp O2下降≥5%時，應暫緩或停止置管。置管無論成功與否，30min內必須結束操作。

1.3 統計學分析 采用SPSS 13.0統計學軟件包處理，連續變量結果以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析；分類變量采用頻數和率表示，不同組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線數據 兩組間的人口學特征及所患主要疾病具有相似性，患者年齡平均為（55.98±20.04）歲。呼吸系統疾病為最常見的疾病。大多數患者接受機械通氣治療，兩組中使用鎮靜劑、鎮痛劑、血管活性藥物、機械通氣的患者所占比例無統計學差異。兩組患者APACHEⅡ，平均分數為（26.53±6.34）分，組間疾病的嚴重指標無明顯差異，具可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較［n（×10－2）］Table 1 Demographic characteristis of the patients in the tow groups

2.2 置管成功與時間 A組與B組置管成功率分別為92.0%、80.0%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。研究中對APACHEⅡ評分＜20分的患者，兩組置管成功率無差異，但對APACHEⅡ評分≥20分的患者，A組成功率（90.0%），明顯高于B組（79.6%），差異有統計學意義（P＜0.05）。A組患者營養管操作所需平均時間為（19.12±5.97）min，B組為（20.88±4.89）min，兩組比較差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組患者放置CORFLO胃腸營養管時間及成功率比較［n（× 10－2）］Table 2 Time consuming and success rates of two groups

2.3 置管過程心率、呼吸、平均動脈壓、脈搏容積血氧飽和度變化 置管過程兩組患者的HR加快，MAP上升，置管結束后1h恢復到置管前水平，置管對Sp O2無明顯影響，見表3。

2.4 不良反應 兩組患者均納入安全性評估，根據置管過程中所記錄的全部不良事件對CORFLO胃腸營養管及甲氧氯普胺藥物的安全性進行評價。置管中未出現藥物相關的不良反應，因大多數的患者為行機械通氣，且使用鎮靜鎮痛藥物，難以觀察藥物的不良反主尖，而對于少數清醒狀態的患者，未見藥物的相關不良反應。僅有7例出現鼻粘膜滲血，為最常見的置管相關事件，均無需任何處理，滲血則自行停止。有1例患者誤入氣道，但及時發現，拔出重新置管，并未造成不良影響。未發生惡心、嘔吐、咽痛、咳嗽、咽感不適等相關不良反應。

表3 兩組患者置管前、中、后1h HR、MAP、SpO2比較（±s）Table 3 The changes of built－in tube before，during and after 1h（±s）

表3 兩組患者置管前、中、后1h HR、MAP、SpO2比較（±s）Table 3 The changes of built－in tube before，during and after 1h（±s）

F P A變量 置管前 置管中 置管后1小時組HR（次／min） 104.30±20.23 108.68±18.10 102.84±17.82 1.31 0.27 MAP（mm Hg） 74.06±7.10 77.16±8.31 74.58±4.76 2.56 0.08 Sp O2（×10－2） 98.26±1.55 97.68±2.39 98.34±1.32 1.97 0.14 B組HR（次／min） 99.22±21.32 106.32±19.85 100.22±19.18 1.82 0.17 MAP（mm Hg） 75.78±5.25 77.06±4.24 75.46±4.38 1.66 0.19 Sp O2（×10－2）99.28±0.95 98.98±0.98 99.34±0.85 2.17 0.12

3 討論

營養支持是危重患者治療措施的重要組成部分，大量研究表明［2～4］，相對于腸外營養，腸內營養經濟、安全、有效，且并發癥少，患者易耐受。經幽門后喂養可以有效的降低吸入性肺炎的發生率，顯著提高危重患者的營養狀況，改善預后［5，6］。因此，盡早的腸內營養將成為成功挽救危重病人生命的重要措施之一。根據現有的資料及臨床觀察結果［7，8］來看，采用鼻空腸管進行幽門后喂養安全、有效，是解決危重癥患者不能耐受胃內喂養的一個良好的選擇。

CORFLO胃腸營養管于2009年被我國各大醫院應用于臨床，而國內外多項臨床研究［9］已證實其臨床應用的安全性，對于CORFLO胃腸營養管的置管成功率，以目前的文獻觀察，大概于75%～95%之間。同時，促胃腸動力藥物如甲氧氯普胺已被應用于置管中來提高腸胃蠕動，幫助管身推進。對于CORFLO胃腸營養管，目前國內外未見有關于雙導絲＋甲氧氯普胺置管成功率、置管過程當中生命體征的變化以及相關不良反應的報道。然而有關雙導絲，甚至多導絲床邊置入胃腸營養管，目前的研究［10～12］主要針對于螺旋形胃腸營養管。無論是使用雙導絲亦或是多導絲，成功率波動于82%～100%，操作過程中個別患者有出現心率、呼吸、平均動脈壓的變化，但置管后1個小時內恢復正常，并未出現消化道穿孔、誤入氣道等相關的并發癥。

本研究參照以上相關文獻的做法，選取了100例重癥患者分別行雙導絲＋甲氧氯普胺、單導絲＋甲氧氯普胺進行床旁盲置Corflo胃腸營養管，結果提示成功率分別為92%與80%，雙導絲組4例未獲得成功，考慮與病情嚴重性以及嚴重胃腸功能障礙導致，后均在電磁導航幫助下置入。我們的研究顯示，置管成功率與病情嚴重性有關，對于APACHEII評分≥20分的困難置管患者，使用雙導絲置管成功率顯著高于單導絲。這提示我們對于APACHEII評分≥20分的患者可使用置管前注射甲氧氯普胺后加用雙導絲進行置管，并由有經驗醫師操作，成功率可得到提高。

對于使用雙導絲實施胃腸營養管的置管過程中，由于雙導絲增加了管道的硬度，胃腸道穿孔的并發癥可能增加，但是也有研究［13］顯示：在個別困難病例曾將預置導絲增加至五條而成功置管，而其中也未出現任何的并發癥。而我們在100例患者的管道置入過程中，均給予心電監檢測，同時記錄并比較置管前、置管過程及置管結束后1h的HR、MAP、Sp O2以及心律的改變，兩組患者生命體征變化在置管過程中并未出現明顯變化。

我們在研究中對置管后即行床邊照片來確定管道的位置，與螺旋形空腸管不一樣，其需要置入胃內后被動的等待營養管蠕動通過幽門，而本研究的操作過程中則可通過多種方法：聽診法、吸引術、真空試驗、導絲回抽四種方法來確定胃腸營養管的位置。因此，一旦操作過程中認為胃腸營養管已經通過幽門，則可通過腹部X線來明確胃腸營養管的位置。

4 結論

重癥患者采用甲氧氯普胺聯合雙導絲盲視法置入CORFLO胃腸營養管，可取得良好的臨床效果。雙導絲盲視法置入CORFLO胃腸營養管較單導絲置管成功率高，具有簡單易行、安全、侵襲性小和對設備無特殊要求的特點，可作為重癥患者EN支持治療的有效途徑之一。

［1］ 宋長春，徐仲璇.螺旋型鼻腸管雙導絲置管方法在ICU臨床應用研究［J］.淮海醫學，2012，30（3）：197－198.

［2］Phillips M S，Ponsky J L.Overview of enteral and parenteral feeding access techniques：principles and practice［J］.Surg Clin North Am，2011，91（4）：897－911.

［3］Deane A M，Dhaliwal R，Day A G，et al.Comparisons etween inteagastric and small intesinal delicery of enteral nuteition in the critically ill：a systematic review and meta－analysis［J］.Crit Care，2013，17（3）：125.

［4］ 王保國.實用呼吸機治療學［J］.中國現代神經疾病雜志，2011，（04）：478.

［5］ 王曉東，陳改云，梁銳.腸內營養支持對呼吸機相關性肺炎患者預后的影響［J］.鄭州大學學報（醫學版），2014，（01）：77－79.

［6］Heyland D K，Stephens K E，Day A G，et al.The success of enteral nutrition and ICU－acquired infections：a multicenter observational study［J］.Clin Nutr，2011，30（2）：148－155.

［7］de Lucas C，Moreno M，Lopez－Herce J，et al.Transpyloric enteral nutrition reduces the complication rate and cost in the critically ill child［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2000，30（2）：175－180.

［8］ 趙展慶，王俊娜，游錦燕.采用鼻空腸管進行幽門后喂養的可行性及療效［J］.實用醫學雜志，2012，28（23）：3950－3952.

［9］Duggan S，Egan S M，Smyth N D，et al.Blind bedside insertion of small bowel feeding tubes［J］.Ir J Med Sci，2009，178（4）：485－489.

［10］Zaloga GPR.Bedside placement of enteral feeding tubes in the intensive care unit［J］.Critical care medicine，1998，26（6）：987－988.

［11］ 楊梅，李丹卉，宋意，等.三導絲盲視法置入鼻空腸管在重癥胰腺炎患者中的應用［J］.中華護理雜志，2012，（12）：1074－1076.

［12］ 藍惠蘭，陳純波，黃碧靈，等.雙導絲螺旋型鼻腸管用于危重患者置管的方法及護理［J］.中華護理雜志，2008，43（10）：902－904.

［13］Nicholas CD，Zgoda MA，Kearney PA，et al.Simple bedside placement of nasal－enteral feeding tubes：A case series［J］.Nutr CIin Pract，2001，（16）：165－168.

［14］ 侯玲，時吉慶，王蕤蘭，等.胃鏡下放置鼻空腸營養管72例［J］.中國微創外科雜志，2007，（06）：586.