單純靜脈血營養(yǎng)的腕掌側(cè)游離靜脈皮瓣修復(fù)指背軟組織缺損療效分析＊

李獻(xiàn)和 崔太安 張冰 楊剛 陳亞虎 李驍 唐林俊

（成都現(xiàn)代醫(yī)院，四川成都610041）

靜脈皮瓣的供血途徑是靜脈網(wǎng)，屬于非生理性皮瓣［1］。單純靜脈血營養(yǎng)的靜脈皮瓣與傳統(tǒng)的生理性組織瓣比較因其具有供區(qū)廣泛、切取方便、供區(qū)隱蔽，不犧牲供受區(qū)動脈、皮瓣薄的特點，應(yīng)用較多［2］。我們采用單純靜脈血營養(yǎng)的腕掌側(cè)游離靜脈皮瓣修復(fù)指背皮膚缺損30例，取得較好效果［3］，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年7月～2012年10月我院收治手指背側(cè)缺損患者30例（單指），均采用腕掌側(cè)靜脈游離皮瓣修復(fù)。其中男性23例，女性7例，年齡22～54歲，平均33.4歲；手指組織缺損部位為手指近節(jié)、中節(jié)或者聯(lián)合近中節(jié)背側(cè)，伴有或不伴有伸肌腱缺損；損傷原因多種，切割、碾壓、絞傷等。修復(fù)方法采用患指指背靜脈與腕掌側(cè)靜脈皮瓣靜脈吻合，單純靜脈血營養(yǎng)。皮瓣大小2.5～4.0cm×1.8～2.4cm，供區(qū)植皮或直接縫合。

1.2 手術(shù)方法 急診病人經(jīng)過術(shù)前準(zhǔn)備后行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位。術(shù)中徹底清創(chuàng)或擴(kuò)創(chuàng)，處理骨折或肌腱損傷情況后，解剖出創(chuàng)面遠(yuǎn)近端的正常靜脈端口2～4個，依據(jù)皮膚軟組織缺損的大小，樣布取樣，于同側(cè)腕掌側(cè)遠(yuǎn)端正中偏尺側(cè)切取略大于樣布的游離靜脈皮瓣，皮瓣大小為：2.5～4.0cm×1.8～2.4cm；皮瓣內(nèi)包含1～2條靜脈干，有2～4個端口，按血流方向分別標(biāo)記，伴有伸肌腱缺損時在切取皮瓣一并將掌長腱帶上移植修復(fù)，供區(qū)原位縫合或植皮修復(fù)。皮瓣周圍的小靜脈端口不結(jié)扎。本組病例中將靜脈皮瓣按血流方向同向與手指背側(cè)的靜脈吻合，遠(yuǎn)近端均有吻合口2～4個。傷口縫合張力適中，引流充分，術(shù)后抗感染、抗痙攣、抗凝血治療，早期可適當(dāng)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) ①3天內(nèi)皮瓣的血供變化、顏色、腫脹程度、傷口滲血情況。②2周后皮瓣成活情況。③經(jīng)過3～6月的隨訪，觀察患指活動功能并按TAM評分：優(yōu)、良、中、差。④皮瓣兩點辨別覺、色素沉著度及彈性。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后皮瓣血供變化情況 30例患者術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)皮瓣腫脹，顏色輕度暗紅，張力適中（見圖1）；吻合1條靜脈2個端口比2條靜脈4個端口腫脹明顯，顏色略深。2～3天后，皮瓣邊緣出現(xiàn)約2mm左右的紫色淤血帶，中央部分仍然微紺；7～9天后皮瓣邊緣的紫色淤血帶逐漸消失；11～14天后皮瓣顏色均勻，傷口愈合，但較正常組織略深。兩周后皮瓣顏色接近正常組織，表皮出現(xiàn)褶皺。6個月后隨訪患指主動屈伸活動恢復(fù)良好，主動屈指時皮瓣沒有出現(xiàn)攣縮現(xiàn)象。患指背側(cè)靜脈皮瓣有褐色色素沉著，彈性較正常皮膚略差但，皮溫正常，皮瓣有部分痛覺恢復(fù)。

圖1 患者腕掌側(cè)游離靜脈皮瓣修復(fù)指背軟組織缺損Figure 1 Pre－operation，Intranperative and period postoperative注：a.指背軟組織缺損；b.切取腕掌側(cè)游離靜脈皮瓣；c.修復(fù)創(chuàng)面后

2.2 30例患者行腕掌側(cè)游離靜脈皮瓣修復(fù)指背軟組織缺損術(shù)后6個月，各項臨床指標(biāo)，見表1。

表1 30例患者術(shù)后6個月隨訪臨床效果（n）Table 1 Postoperative follow－up indicators

3 討論

手指背側(cè)軟組織缺損修復(fù)方法較多。近年來游離靜脈皮瓣修復(fù)方式成為熱點，理由是創(chuàng)傷小，供區(qū)隱蔽廣泛，病人代價小等。靜脈皮瓣的分類較多［4］，其中按血液性質(zhì)可分為動脈血營養(yǎng)的靜脈皮瓣，靜脈血營養(yǎng)的靜脈皮瓣。由于靜脈皮瓣是非生理皮瓣，臨床應(yīng)用中最關(guān)注的一點是其成活率。采用微循環(huán)顯微鏡下直接動態(tài)觀察兔耳透明窗的方法［5］，證實靜脈皮瓣可經(jīng)過動脈和靜脈供血；血液經(jīng)動靜脈短路到達(dá)動脈，然后到達(dá)毛細(xì)血管；靜脈血供皮瓣的血流雖可經(jīng)動靜脈短路到動脈、但血流速度較前者緩慢，皮瓣成活依靠回流程度。

在手指背側(cè)軟組織缺損修復(fù)中，采用動脈化靜脈皮瓣修復(fù)時需要將一側(cè)的指動脈切斷轉(zhuǎn)位供血［6］；采用純靜脈血供不犧牲手指的主干動脈血管。通過臨床手術(shù)觀察，發(fā)現(xiàn)皮瓣的成活與其靜脈回流密切相關(guān)。在皮瓣的供血來路上無論是順靜脈瓣還是逆靜脈瓣都可使血液充盈組織內(nèi)。其依據(jù)是在術(shù)中先吻合皮瓣遠(yuǎn)端或者近端在松開止血帶后都可以看見皮瓣充血。同組來看，2個端口靜脈回路比4個端口靜脈回路術(shù)后腫脹明顯［7］。靜脈管道位于毛細(xì)血管后通路，組織的營養(yǎng)交換發(fā)生在毛細(xì)血管內(nèi)。皮膚是低血流、低氧耗的器官，靜脈血氧含量可以營養(yǎng)小面積皮瓣的成活。血液回流成為皮瓣成活的關(guān)鍵。如果術(shù)后第一日皮瓣整體呈現(xiàn)輕度紫紺，邊緣有約2mm的充血帶，滲血較多，表明回流障礙。

應(yīng)用靜脈皮瓣修復(fù)指背軟組織缺損中，可以起到橋接靜脈改善手指靜脈回流的目的。皮瓣過長過大容易出現(xiàn)供血不足，導(dǎo)致壞死［8］。我們認(rèn)為皮瓣的合適大小最好不要超過一個指節(jié)。純靜脈血營養(yǎng)的靜脈皮瓣術(shù)后觀察顏色較紫紺，毛細(xì)血管反應(yīng)不易察覺，但術(shù)后3日變化明顯。長期隨訪發(fā)現(xiàn)靜脈皮瓣較常規(guī)帶蒂皮瓣色素沉著重，部分?jǐn)伩s，彈性欠佳，原因是皮瓣在早期供血相對不足時，皮下組織內(nèi)易出現(xiàn)水腫粘連進(jìn)而纖維化［9］。指背皮膚相對較松軟，皮瓣修復(fù)區(qū)在指背側(cè)所以對手指的活動功能影響不大。由于其代價小，切取方便，同時可以改善手指整體的靜脈回流，相比傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣而言，具有相對優(yōu)勢。與手指周圍的帶蒂島狀皮瓣相比，由于不損傷手指各關(guān)節(jié)周圍軟組織，故術(shù)后活動影響小［10］；從美觀角度及患者滿意角度看，游離靜脈皮瓣效果要好于帶蒂皮瓣。

4 結(jié)論

應(yīng)用單純靜脈血營養(yǎng)的腕掌側(cè)游離靜脈皮瓣修復(fù)指背皮膚缺損，手術(shù)方法簡單，易于操作，皮瓣存活率高，功能恢復(fù)好。同時可以切取掌長肌腱修復(fù)指伸肌腱缺損，為恢復(fù)手指功能奠定良好基礎(chǔ)。

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