右腋下小切口與胸骨正中切口治療兒童簡單先天性心臟病的對比研究

嚴曼榕，李福平，李志平，沈 誠，胡義杰，陳建明，鐘前進(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科

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右腋下小切口與胸骨正中切口治療兒童簡單先天性心臟病的對比研究

嚴曼榕，李福平，李志平，沈 誠，胡義杰，陳建明，鐘前進△(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科

研究所心血管外科，重慶 400042)

目的 通過對比右腋下小切口與胸骨正中切口治療兒童簡單先天性心臟病，探討和評價兩種手術路徑的優劣，以期進一步提高臨床治療效果。方法 采用回顧性分析的方法，分析該科收治的心臟直視手術患者臨床資料，依據手術治療方式不同分為右腋下小切口組和胸骨正中切口組，對其手術結果及主要并發癥進行比較。結果 兩組患者在手術時間、體外循環時間等方面進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)；在術后引流量方面，胸骨正中切口組術后引流量明顯多于右腋下小切口組；胸骨正中切口組術后呼吸機輔助通氣時間、監護室滯留時間、術后住院時間均大于右腋下小切口組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 經右腋下小切口矯治簡單先天性心臟病安全、有效，與胸骨正中切口相比，創傷小，出血少，瘢痕隱蔽，不破壞胸廓的骨性連續性，防止手術后發生雞胸，美觀效果好于胸骨正中切口，值得臨床推廣運用。

右腋下； 正中切口； 兒童； 簡單先天性心臟病

在心內直視手術發展歷史中，胸骨正中切口一度被公認為標準的心臟外科手術路徑，其優點是：術野暴露清楚，顯露心臟、大血管位置佳，操作迅速、安全。隨著心臟外科治療技術的發展，先天性心臟病的治愈率不斷提高。對于相對簡單的先天性心臟病而言，除了治愈率的不斷提高，患者及家屬對美容及微創的要求也在提升[1]。本研究通過對比兩種切口在臨床手術應用中的各項指標，探討和評價兩種手術路徑的優劣，以進一步提高臨床治療效果，現將有關情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年3月本科室采用右腋下小切口完成兒童簡單先天性心臟病(下稱先心病)心內直視手術109例，其中，男38例，女71例；年齡均小于18歲，平均年齡(5.19±3.759)歲；平均體質量(19.96±8.12)kg。同時，隨機抽取采用胸骨正中切口手術方式治療的簡單先心病患兒共109例，男47例，女62例；年齡均小于18歲，平均年齡(4.64±3.667)歲；平均體質量(18.36±7.92)kg。所有患兒術前均行血常規、心電圖、胸部X線片、心臟彩超、肝腎功能、血生化、凝血象等明確診斷，兩組患者在年齡、性別、體質量、病種等臨床資料上差異無統計學意義(P>0.05)，具體資料見表1。

表1 兩組患者術前臨床資料情況

注：-表示無數據。

1.2 方法 兩組患者均采用靜吸復合麻醉，氣管插管，淺低溫體外循環進行手術治療。右腋下小切口組：自右腋窩沿著腋中線做一個垂直的切口，上端起始在腋窩下緣中點，下端止于右腋中線與第6肋交點，分離前鋸肌，從第4肋間隙進入胸腔。用小塊鹽水浸濕紗布輕輕將右側肺壓向后外側，在膈神經前1～2 cm剪開心包，顯露心臟進行相應的修復術。心內操作完成后，復溫，開放主動脈，待循環狀態穩定后，可逐步撤離體外循環，間斷縫合心包，于右側腋中線與第7肋間放置胸腔引流管l枚。胸骨正中切口組：麻醉成功后，患者仰臥位，在胸部正中做一個10～20 cm的切口，將胸骨縱向劈開，縱向切開心包并且懸吊。升主動脈和上、下腔靜脈做插管，建立淺低溫的體外循環，阻斷升主動脈，對心臟缺損進行相應的修補，放置心包縱膈引流管。術后患者常規送至心臟外科重癥監護病房，應用呼吸機輔助呼吸，應用抗菌藥物(頭孢唑啉等)預防感染、強心、利尿、化痰、營養心肌、止血藥物等對癥支持治療。

1.3 觀察指標 對手術時間、體外循環時間、術后住院天數、術后輔助通氣時間、術后引流量、監護室滯留時間等指標進行檢測。

2 結 果

兩組手術均順利完成，未出現圍手術期死亡、嚴重心律失常等并發癥，右腋下小切口組3例出現術后并發癥，2例為右側氣胸，1例為敗血癥；胸骨正中切口組出現4例并發癥，3例肺部感染，1例氣胸。兩組手術時間、體外循環時間差異無統計學意義，胸骨正中切口組術后引流量較右腋下小切口組明顯增多，術后住院天數、術后輔助通氣時間、監護室滯留時間長于右腋下小切口組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者各項指標統計資料±s)

3 討 論

近年來，隨著心臟外科手術的不斷發展以及人們對術后美觀的重視，微創小切口越來越多地應用于心臟外科疾病的治療中。胸骨正中切口由于術野暴露充分、避免雙側肺組織擠壓和損傷等眾多優點，曾一度作為心臟外科手術的標準手術入路，但其也存在諸多弊端。由于其破壞了胸骨的骨性支架，改變了胸廓的連續性，小兒在術后容易形成“雞胸”，這對兒童成長造成極大的負面影響[2]。另外，縱行劈開胸骨，前縱膈組織損傷，增加了術中、術后出血量，小兒胸腺功能受到影響[3]。20世紀90年代以來，微創心臟外科得到了飛速的發展，右腋下微創小切口心內直視手術由于其創傷相對較小、患者恢復快等眾多優點，得到越來越多外科醫生的認可，也受到更多患者及家屬的青睞[4-5]。

結合本項研究中的數據，也可看到右腋下微創切口的諸多優勢。兩組在手術時間、體外循環時間方面差異無統計學意義，所有患兒術后2～3個月復查心臟彩超，隨訪結果滿意，均無殘余分流，提示右腋下小切口組與胸骨正中切口組患兒均得到安全、有效治療。患者術后引流量差異有統計學意義，從數據可看出，右腋下微創切口組患者的術后平均引流量為(84.29±39.081)mL，明顯少于胸骨正中切口組的平均引流量(144.17±82.164)mL。術后引流少，減少了輸血比例，患者也可盡早拔除引流管，降低管道風險，減輕管道帶來的疼痛等不適。另外，術后呼吸機輔助時間、監護室滯留時間、術后住院天數，右腋下微創切口組也少于胸骨正中切口組，差異有統計學意義。雖然右腋下微創切口組術中操作會對右肺有輕微的擠壓損傷，但只要在關胸的時候保證胸膜完整，同時，給予患兒充分的膨肺，患兒自主呼吸功能就可較早恢復，能盡早脫離呼吸機。相對于胸骨正中切口組患兒，右腋下小切口組患兒手術創傷較小，術后出血量較少，術后循環胸骨、呼吸等系統恢復穩定時間較短，因此，滯留監護室時間少于胸骨正中切口組，術后住院時間也相應縮短。

需要注意的是，本文中右腋下小切口組出現了2例術后并發右側氣胸，考慮或許是術中操作不慎致胸膜破裂，且術后早期膨肺不全所致。另外，有文獻報道，經右腋下微創切口行心內直視手術，出現遲發性肺損傷[6]。為避免出現類似并發癥，術后需加強呼吸道管理，保證呼吸道通暢，膨肺完全，早期觀察患者肺部體征，積極予以預防感染及抗感染治療。另外，對于有右側胸腔粘連、胸膜增厚等患者，應慎用此切口[7]。胸骨正中切口組出現3例并發肺炎患者，可能與患者術前肺部情況(如存在肺動脈高壓)有關，也可能因術后輔助通氣時間長，監護室滯留時間長，患者自主咳痰、咳嗽不足，早期活動時間延長有關。綜上所述，右腋下小切口在保證患者安全基礎上，具有美觀、恢復快、并發癥少等優勢，在一定條件下，可代替胸骨正中切口在兒童簡單先心病中的矯治[4]。

[1]喬帆,陸方林,崔勇,等.經右腋下微創直切口體外循環下直視心臟手術治療小兒先天性心臟病[J].中國心血管病研究,2013,7(11):528-530.

[2]Yang XB,Wang DJ,Wu QY.Repair of atrial septal defect through a minimal right vertical infra-axillary thoracotomy in a beating heart[J].Ann Thorac Surg,2001,71(6):2053-2054.

[3]宋毅.右腋下小切口行心內直視手術臨床效果分析[J].臨床和實驗醫學雜志,2012,11(23):1872-1873.

[4]Wang Q,Li Q,Zhang J,et al.Ventricular septal defects closure using a minimal right vertical infraaxillary thoracotomy:seven-year experience in 274 patients[J].Ann Thorac Surg,2010,89(2):552-555．

[5]Guedes MA,Pomerantzeff PM,Brandao CM,et al.Mitral valve surgery using right anterolateral thoracotomy:is the aortic cannulation a safety procedure[J].Rev Bras Cir Cardiovasc,2010,25(3):322-325.

[6]Chen JS,Huang JH,Huang CY,et al.Delayed lung herniation after minimally invasive cardiac surgery[J].Eur J Cardiothorac Surg,2014,45(5):176-179.

[7]何發明，趙文增，王平凡，等.右腋下小切口心內直視手術治療小兒室間隔缺損1 539例[J].中國微創外科雜志,2009,9(9):426-428．

Comparative clinical study of right subaxillary vertical minithoracotomy vs median sternotomy for treatment of uncomplicated congenital heart defects in children

YANMan-rong,LIFu-ping,LIZhi-ping,SHENCheng,HUYi-jie,CHENJian-ming,ZHONGQian-jin△

(CardiovascularSurgeryResearchCenter,InstituteofSurgeryResearch,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042，China)

Objective The study by comparing the right subaxillary vertical minithoracotomy and median sternotomy incision，to explore the pros and cons and evaluate the surgical path，in order to further improve clinical outcomes.Methods Retrospective assessment of clinical parameters and procedural outcomes in patients who underwent cardiac operation under direct vision,108 patients through the right subaxillary vertical minithoracotomy under cardiopulmonary bypass and 108 patients through the midline sternotomy.Results Two groups of patients in the operative time，CPB time and postoperative hospital stay was no significant difference(P>0.05)．The volume of postoperative drainage in postoperative drainage sternotomy group significantly is more than those in the right axillary incision group． postoperative ventilator assisted ventilation time、intensive care unit residence time and postoperative hospital stay in median sternotomy incision group are more than those in right axillary incision group，there are a statistically significant(P<0.05)．Conclusion The right subaxillary vertical minithoracotomy is a safe and effective alter native to a median sternotomy for correction of cardiac defects.Advantages of this approach include less injury,less bleeding,maintaining the continuity and the integrity of the bony thorax,and preventing postoperative pigeon breast.The cosmetic result is superior to that of median sternotomy.

right subaxillary vertical； median sternotomy； children； uncomplicated congenital heart defects

嚴曼榕，女，初級醫師，碩士,主要從事心血管外科重癥患者處理方面的研究。

△通訊作者，E-mail:zhongqianjin@qq.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.08.026

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1672-9455(2015)08-1095-02

2014-12-05

2014-12-22)