超聲刀在復雜性膽囊結石患者腹腔鏡膽囊切除中的應用*

謝 嶸(江蘇大學附屬醫院普外科，江蘇鎮江 212000)

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超聲刀在復雜性膽囊結石患者腹腔鏡膽囊切除中的應用*

謝 嶸(江蘇大學附屬醫院普外科，江蘇鎮江 212000)

目的 探討超聲刀在復雜性膽囊結石患者腹腔鏡膽囊切除中的應用體會。方法 將2010年1月至2014年1月行腹腔鏡探查或膽囊切除術的復雜性膽囊結石患者82例，分為超聲刀組43例，電刀組39例，比較兩組患者圍手術期相關指標的區別。結果 超聲刀組的手術時間、中轉開腹、術中出血量及術后腹腔引流量患者均少于電刀組(P<0.05)，術后膽漏發生率及住院時間也低于電刀組(P<0.05)。結論 超聲刀是復雜性膽囊結石患者腹腔鏡膽囊切除術中重要的手術設備,和電刀相比，可提高手術安全性。

復雜性膽囊結石； 腹腔鏡膽囊切除術； 超聲刀

對于膽囊頸部結石嵌頓、膽囊萎縮、合并肝硬化等復雜性膽囊結石，腹腔鏡膽囊切除術中操作較為困難，因解剖困難而中轉開腹及膽道損傷等都是值得重視的問題[1]。超聲刀有可進行精細切割、止血、產生煙霧少的特點，20世紀80年代末期率先在國外應用于眼科和神經外科領域，目前已廣泛使用于腹腔鏡手術[2]。本院2010年1月至2014年1月對82例復雜性膽囊結石患者行腹腔鏡探查或膽囊切除術，分別采用高頻電刀和超聲刀手術，現將兩者治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2010年1月至2014年1月對82例復雜性膽囊結石患者行腹腔鏡探查或膽囊切除術，分別采用高頻電刀和超聲刀手術，其中，高頻電刀組39例，男17例，女22例；平均年齡(42.5±17.6)歲；膽囊結石合并急性膽囊炎及頸部結石嵌頓21例，萎縮性膽囊炎11例，肝硬化7例(肝硬化患者術前Child分期：A級5例，B級2例)。超聲刀組43例，男19例，女24例；平均年齡(41.2±15.5)歲；膽囊結石合并急性膽囊炎及頸部結石嵌頓23例，萎縮性膽囊炎14例，肝硬化6例(肝硬化患者術前Child分期：A級4例，B級2例)。影像學檢查提示膽囊腫大、膽囊周圍滲出、膽囊壁增厚、膽囊體積變小(膽囊平均體積約4 cm×3 cm×2 cm)、“石榴征”、肝硬化等表現；兩組手術前美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，臨床資料相比差異無統計學意義。

1.2 術前準備 急性膽囊炎在發病72 h內手術，術前常規預防性使用抗菌藥物。肝硬化Child B級患者給予維生素K1及保肝等治療。同時，控制高血壓、糖尿病等合并癥。

1.3 手術器械 日本奧林巴斯公司產OTV-s7pro腹腔鏡；美國強生公司產超聲止血刀(10 mm刀頭)，工作頻率55.5 kHz，輸出功率3～5檔；德國Wolf公司產高頻電刀，配備5 mm電鉤及電凝棒，輸出功率為40～70 W。

1.4 手術方法 均采用全身麻醉，常規四孔法，氣腹壓維持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。超聲刀組：(1)分離粘連顯露膽囊。膽囊與大網膜發生疏松或致密粘連者，粘連帶較薄采用快速檔切割，如粘連致密、合并肝硬化或考慮有較粗血管采用慢速檔切割。切割粘連帶時貼近膽囊并保持張力。(2)膽囊三角解剖。在膽囊壺腹和膽囊管交界部用快速檔切開此處漿膜，超聲刀刀頭在此間隙小心分離膽囊管和膽囊動脈。如果，此間隙粘連致密無法分離，采用膽囊“后三角”入路分離，分離過程中仔細辨認“三膽”關系。分離出膽囊動脈及膽囊管后，視其直徑和游離程度可用吸收夾或鈦夾夾閉。(3)分離膽囊床間隙及切除膽囊。膽囊三角區解剖滿意者采用順行切除，三角區解剖結構不清者采用順逆結合法，剝離膽囊床采用慢速檔切割，剝離困難時采用膽囊大部分切除。(4)完成切除后由劍突下戳孔取出膽囊，常規在Winslow孔放置22～26號硅膠引流管由右下腹戳孔引出。電刀組：手術步驟及手術方式同超聲刀組，分離切割時采用切凝結合法，術后常規放置腹腔引流管。

1.5 觀察指標 觀察兩組手術時間(min)、中轉開腹例數、術中出血量(mL)、術后腹腔引流管引流量(mL)、術后膽漏率、術后住院時間(d)。

2 結 果

超聲刀組實際行腹腔鏡膽囊切除術42例，中轉開腹1例，其原因為Mirizzi綜合征Ⅱ型造成膽囊三角區解剖結構不清。電刀組中轉開腹3例，1例為Mirizzi綜合征Ⅰ型，1例為術中解剖膽囊三角區遇到曲張血管發生大出血，1例解剖膽囊床遇到穿支血管發生大出血。超聲刀組的中轉開腹率明顯低于電刀組(P=0.026)。實際行腹腔鏡膽囊切除術患者中，超聲刀組行膽囊大部切除2例，電刀組行膽囊大部切除1例，超聲刀在手術時間、術中出血量及術后腹腔引流量上優于電刀組(P<0.05)，術后住院時間亦低于電刀組(P<0.05)；電刀組術后出現膽漏2例，1例患者通過腹腔引流、禁食、生長抑素治療后治愈，1例患者行鼻膽管引流治愈，超聲刀組無膽漏發生，其膽漏發生率低于電刀組(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者手術指標的比較±s)

3 討 論

William在1926制作了第1臺手術電刀，由此開創了電外科時代。高頻電刀的工作原理是電流作用于細胞內帶電離子，使其摩擦碰撞產生100～400 ℃并使被作用組織迅速升溫，產熱迅速且溫度上升快，造成細胞間橋接斷裂即為電切；產熱低并且溫度上升慢，產生細胞蛋白質凝固細胞間橋接變硬形成電凝[3]。復雜性膽囊結石使用電刀會遇到如下問題：急膽囊三角區充血水腫，組織堅硬，覆蓋漿膜內常有曲張血管，膽囊動脈因反復炎性反應及區域性淤血造成血管壁彈力纖維減少而膠原纖維增生，分離時滲血多，使用電刀反復電凝易造成膽管熱損傷。該種熱損傷常有傷情隱匿且伴有病理發展遷延性的特點，故使用電刀過程中引起的術中出血及遲發性膽道損傷是不容忽視的問題[4-5]。1993年國內學者首次報道超聲刀應用于微創手術中，其工作原理是通過將電能轉化為機械能,以頻率55.5 Hz作用于組織進行機械振蕩,導致組織中蛋白氫鍵斷裂,細胞崩解,組織被切割或凝固，局部產生的溫度為80～100 ℃[6-7]。通過本組病例的臨床資料，認為超聲刀的優點如下:(1)止血方便、可靠。超聲刀組的術中出血量明顯低于電刀組，因超聲刀可安全凝固3～5 mm的血管，在對急性膽囊炎及肝硬化患者膽囊床解剖時，止血操作方便且效果可靠，較電刀反復電凝止血相比可明顯縮短手術時間。(2)恢復快、住院時間短。因超聲刀止血徹底，弧形刀頭可替代分離鉗進行精確切割，處理膽囊床時無需電刀進行地毯式電凝，手術后腹腔內滲出少，減少了手術后腹腔內炎性反應，加快胃腸功能恢復，縮短住院時間。本組病例中,超聲刀組的腹腔引流量明顯低于電刀組，很好證明了超聲刀此方面優勢。(3)手術安全性高。超聲刀產熱少，損傷范圍0.5 mm，而電刀熱損傷電凝范圍5 mm，這一特性在解剖膽囊三角時尤其具有實用價值，術者可在鈦夾周圍精細解剖切割，不必過于擔心鈦夾熱傳導造成膽管損傷[8]。有文獻報道，高頻電刀的使用不當是導致膽道損傷的獨立危險因素[9]。電刀組2例術后發生膽漏，術者回放存盤的手術視頻，分析原因可能和電刀解剖時發生“跳鉤”及反復電凝時鈦夾傳導形成膽道熱損傷有關。在復雜性膽囊結石的腹腔鏡手術中，膽囊三角和膽囊床的解剖是手術的難點。通過本組病例的手術經驗，現將超聲刀手術技巧探討如下：(1)急性膽囊炎患者常伴有膽囊頸部結石嵌頓及膽囊腫大，膽囊三角區的可供解剖空間狹小，加之膽囊急性反應解剖時滲血較多，在手術過程中若抓持膽囊較難，可先行膽囊適當減壓，用超聲刀頭由膽囊頸向底部方向擠壓結石，如結石嵌頓較緊，三角區解剖困難，可利用超聲刀止血可靠的特點，由膽囊底部逆行解剖膽囊至膽囊頸部，確定膽囊管和膽總管走向后，沿膽囊管周圍采用慢檔“剝蒜”樣解剖膽囊管，如膽囊管較粗，用可吸收夾分次夾閉膽囊管。(2)對于萎縮性膽囊炎，膽囊管和膽總管間結構不清，常伴有Mirizzi綜合征，筆者從膽囊“后三角”入路解剖，打開膽囊“后三角”漿膜后，用超聲刀充分解剖此間的疏松組織直至顯露膽囊管后側壁，再打開Calot三角(前三角)漿膜，用超聲刀彎刀頭沿膽囊管后側壁向前解剖，直至完全游離出膽囊管[10]。分離中若阻力過大可采用“前后結合”方法，順次解剖膽囊前后三角直至壺腹后會師。切忌強行分離，以免損傷右肝管[11]。當考慮存在Mirizzi綜合征時，處理膽囊頸部時因靠近膽囊壁小心分離，分離中盡量向右外下方牽引膽囊，保持一定張力，直至分離出膽總管與膽囊頸部的粘連。解剖過程中不能勉強操作，若兩者粘連緊密分離中可能損傷膽管時應果斷開腹，兩組中有2例患者開腹原因為Mirizzi綜合征，腔鏡下分離困難后果斷開腹完成膽囊切除術。(3)對于肝硬化患者的腹腔鏡膽囊切除中，由于凝血功能障礙及側支循環靜脈曲張，術中出血造成視野不清是中轉開腹的主要原因。出血的部位主要為膽囊三角區曲張靜脈和膽囊床的穿支血管，電刀組2例患者的開腹原因是術中出血導致視野不清，盲目止血恐造成繼發性損傷而選擇開腹；超聲刀組無開腹病例[12]。筆者通過有限的病例，認為膽囊三角區因門脈高壓和周圍多有致密粘連，若強行解剖出膽囊管、膽囊動脈，則膽管損傷概率較大。可采用復雜問題簡單化的原則，行膽囊大部切除，解剖膽囊床時應找準間隙、深淺適當、平面推進，超聲刀緊貼膽囊后壁依層慢檔銳性解剖，切忌過深進入肝實質發生出血。(4)超聲刀較電刀相比產熱較低，但在使用過程中仍應注意可能造成的熱損傷，因超聲刀刀頭的背面沒有保護隔離裝置，應避免將刀頭背面直接接觸膽管，反復慢檔工作時需定時將刀頭于生理鹽水中浸泡降溫，將可能造成的副損傷降至最低[13]。

綜上所述，超聲刀和電刀相比具有熱損傷小、止血效果可靠、視野清晰等特點，可提高復雜性膽囊結石腹腔鏡膽囊切除的手術安全性，可作為此類患者首選的分離切割手術設備。

[1]梁力建,李紹強.復雜肝膽管結石診斷和治療原則[J].中國實用外科雜志,2009,29(7):542-544．

[2]楊曉賓.腹腔鏡膽囊切除術治療萎縮性膽囊炎并結石1 200例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(1):60-63.

[3]杜立學,張煜,耿西林,等.腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊頸部結石嵌頓并急性化膿性膽囊炎528例臨床分析[J].肝膽外科雜志,2009,17(1):19-21.

[4]張利國,林唯棟,林藝雄,等.超聲刀在腹腔鏡膽囊切除術的應用[J].臨床外科雜志,2011，19(4):230-231.

[5]王宏,羅建管,梁鵬,等.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷危險因素分析[J].中國實用外科雜志,2011,3(1):591-593．

[6]Harrison V,Dolan J,Pham T,et al.Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy in hospitals with and without surgical residency programs:is there a difference[J].Surg Endose,2011,25(7):1969-1974．

[7]何效東,崔泉,趙曉雷,等．后三角入路腹腔鏡膽囊切除術中應用超聲刀預防膽道損傷的體會[J]．腹腔鏡外科雜志，2011，16(8):297-299．

[8]吳金術,田秉璋,尹新民,等.膽管壁壞死的手術處理[J].中華肝膽外科雜志,2010,16(8):817-819．

[9]鄭成竹,丁丹.腹腔鏡下膽囊切除術操作流程及操作體會[J].中國實用外科雜志,2010,30(7):237-238．

[10]Georgiades C,Mavromatis T，Kourlaba G，et al．Is inflamation a significant predictor of bile duct injury during laparoscopic eholecystectomy[J].Surg Endosc,2008,22(5):1959-1964．

[11]靳常海,劉君,崔剛,等.肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(附68例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2005,10(2):117-119.

[12]尹同治,凡啟明,胡曉立,等.血吸蟲病肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術的治療體會[J].腹腔鏡外科雜志，2010,15(3):210-211.

[13]梁力建.醫源性膽管損傷的現狀和展望[J].中國實用外科雜志,2011,31(9):553-554．

江蘇省南京市科學發展基金資助項目(2013-0035)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.08.038

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