急診外科患者術后全胃腸外營養(yǎng)和經腸營養(yǎng)效果比較

陳昌榮(江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院急診科 210008)

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急診外科患者術后全胃腸外營養(yǎng)和經腸營養(yǎng)效果比較

陳昌榮(江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院急診科 210008)

目的 比較急診外科患者術后全胃腸外營養(yǎng)和經腸營養(yǎng)的效果，探討最有利于急診外科患者術后營養(yǎng)和康復的措施。方法 收集該院2012年4月至2013年4月的急診外科術后患者92例，采用前瞻性研究，將研究對象隨機分為兩組，一組進行全胃腸外營養(yǎng)(TPN組)，另一組進行腸內營養(yǎng)(EN組)，共實施7 d，均給予等熱量、等營養(yǎng)物質的臨床營養(yǎng)治療。并檢測手術7 d后患者的營養(yǎng)狀況指標及恢復情況，檢測兩組的效果。結果 術前TPN組和EN組的預后營養(yǎng)指數(PNI值)，差異無統計學意義(P>0.05)；術后TPN組和EN組的PNI值較術前均降低,且EN組降低得更多，兩組之間差異有統計學意義(P<0.05)。結論 術后TPN、EN均能夠改善患者營養(yǎng)狀況,促進患者的康復，減小術后并發(fā)癥的發(fā)生率。且EN比TPN效果更顯著。

全胃腸外營養(yǎng)； 經腸營養(yǎng)； 急診外科

外科急診手術是指需在短時間內迅速完成的手術，根據病情的輕重緩急和進展情況做好必要的術前準備，情況緊急的應當立即手術，搶救患者生命，多見于創(chuàng)傷、急腹癥、大出血、急性感染等情況[1]。急診手術包括胸腔外科手術、神經外科手術、心血管外科手術、骨科手術、普外科手術等類型。根據本院數據統計，外科急診手術患者病種以消化系統疾病(如消化道出血、麻痹性腸梗阻、消化道機械性梗阻、腹膜炎、急性闌尾炎等)為主；其次是創(chuàng)傷性疾病(如臟器破裂、關節(jié)脫位、骨折等)；而呼吸系統疾病最少。手術后容易引起手術創(chuàng)傷、手術應激等不良現象，手術創(chuàng)傷和應激可使患者機體處于高分解代謝狀態(tài),若術后營養(yǎng)支持方式不適合,能量和營養(yǎng)素攝入不足，其營養(yǎng)吸收和身體恢復情況將受到影響[2]。本次研究通過隨機前瞻性臨床試驗，比較急診外科患者術后全胃腸外營養(yǎng)和經腸營養(yǎng)的效果，探討最有利于急診外科患者術后營養(yǎng)和康復的措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年4月至2014年4月營養(yǎng)狀況正常、年齡18～60歲的患者為研究對象,共92例；其中男58例,女34例。其中消化系統疾病47例，心血管系統疾病16例，骨科疾病14例，胸腔系統疾病11例，其他疾病4例。將研究對象隨機分為兩組，即全胃腸外營養(yǎng)組(TPN組)、腸內營養(yǎng)組(EN組)，每組46例。兩組患者手術前一般情況(如年齡、體質量等)差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較±s)

1.2 營養(yǎng)措施 手術前測量所有患者的預后營養(yǎng)指數(PNI)，將兩組患者隨機分為TPN組和EN組。EN組根據每例患者的病種、病情等具體情況選擇合適的管飼方法和腸內營養(yǎng)制劑；TPN組則從患者靜脈內輸入腸外營養(yǎng)液。該試驗共進行7 d，期間兩組患者每日被給予的熱量、營養(yǎng)素都是等量的[3]。每日密切觀察每例研究對象的病情，如果其病情加重則退出該試驗。7 d后測量、計算所有患者的PNI值，并調查其預后情況。

1.3 效果判斷 在營養(yǎng)支持7 d后，根據黃升[4]的相關研究參考標準，將預后等級分為顯效、有效和無效3種，其中顯效和有效合計為總有效。參考標準如下，顯效：肛門排氣好轉較快，主訴癥狀消失，無腹瀉、腹脹和其他并發(fā)癥，各項生理指標較穩(wěn)定；有效：肛門排氣和主訴癥狀好轉，而腹瀉和并發(fā)癥發(fā)生率降低；無效：肛門排氣和主訴癥狀無顯著改變，腹瀉發(fā)生率和并發(fā)癥惡化。此外，還需記錄兩組患者術前、術后PNI。PNI是評價外科患者術前營養(yǎng)狀況及預測術后并發(fā)癥發(fā)生危險性的1項臨床營養(yǎng)綜合指標[5]。其計算公式為：PNI(%)=158-16.6(ALB)-0.78(TSF)-0.20(TFN)-5.8(DHST)。其中，各項指標分別為，ALB：血清清蛋白(g/L)；TSF：三頭肌皮褶厚度(mm)；TFN：血清轉鐵蛋白(mg%)；DHST：遲發(fā)性超敏皮膚試驗(當硬結直徑大于5 mm時，DHST=2；硬結直徑小于5 mm時，DHST=1；無反應者DHST=0)。評價標準：發(fā)生術后并發(fā)癥及危險性小，PNI<30%；存在輕度手術危險性，30%≤PNI<40%；存在中度手術危險性，40%≤PNI<50%；術后并發(fā)癥多、病死率高，PNI≥50%。

1.4 統計學處理 將研究數據導入SPSS 18.0進行統計學分析，兩組之間年齡、體質量、PNI值的比較采用t檢驗，兩組患者的預后等級分布采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 營養(yǎng)指標比較 TPN組和EN組術前、術后PNI值比較，見表2。

表2 術前、術后兩組之間PNI值比較±s)

注：與術前比較，aP<0.05；與TPN組比較，bP<0.05。

表2顯示，術前TPN組和EN組的PNI值差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組的PNI值與術前相比均下降，差異有統計學意義(P<0.05)；術后TPN組和EN組PNI值比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 預后指標比較 TPN組和EN組的預后等級分布，見表3。

表3 TPN組和EN組預后等級分布情況[n(%)]

注：與TPN組比較，aP<0.05。

表3顯示，TPN組中，預后情況為顯效、好轉、無效的患者分別占59%、21%、20%，而EN組的比例分別為80%、14%、6%。EN組總有效率為96%，TPN組總有效率為81%，兩者之間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

手術后，患者若長期不經胃腸道進食，很可能會使胃腸道黏膜萎縮、細菌移位和感染等諸多并發(fā)癥的發(fā)生率增加[6]。有研究顯示，術后進行早期營養(yǎng)支持可明顯降低手術創(chuàng)傷所導致的高代謝發(fā)生，維護胃腸道黏膜屏障的功能，減小腸源性感染的發(fā)生率，有利于患者結構和各項功能的康復[7-8]。臨床上，營養(yǎng)支持包括腸內營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持。目前，EN治療已經廣泛應用于臨床營養(yǎng)治療中。EN是指通過食物的刺激作用，加速胃腸道的血液循環(huán)，從而達到維持腸黏膜的結構和屏障功能的完整性的目的。當手術應激時，這種營養(yǎng)支持對于維持菌落的正常是很有利的，可以有效增加各種胃腸道激素和胃酸的分泌，從而恢復胃腸道的蠕動功能和消化吸收的功能[9]。目前EN支持制劑在市場上的成品大概可分為三大類：即氨基酸型或短肽型(要素型)、整蛋白型(非要素型)、組件型，短肽型(要素型)以蛋白水解物為氮源，經少量消化過程便可吸收，適用于外科手術后的初期患者[10]。EN主要應用于外科大手術之后5～7 d內進食困難、胃腸道功能不能恢復、短腸綜合征、嚴重營養(yǎng)不良、大面積燒傷等重癥患者的營養(yǎng)支持，并且逐步推廣到了保健科、腫瘤科及重癥監(jiān)護病房等醫(yī)院所有的臨床科室[11]。TPN是指完全經由靜脈途徑輸入各種所需營養(yǎng)物質，從而維持機體的正常生理需要以及促進疾病康復的臨床營養(yǎng)治療方法。TPN適應于嚴重脫水且極度消瘦伴營養(yǎng)不良者、嚴重腹瀉且采用常規(guī)治療不能奏效者、營養(yǎng)不良術前準備者、胃腸道梗阻者、大手術后較長時期不能進食者、惡性腫瘤接受化療而全身情況較差者。本次研究旨在探索急診外科手術后，EN與TPN哪種營養(yǎng)支持對于患者術后的營養(yǎng)和恢復更有效果。

表2顯示，術前TPN組和EN組的PNI值差異無統計學意義(P>0.05)，加之其年齡、體質量差異無統計學意義(見表1)，可認為兩組患者具有可比性。術后兩組的PNI值與術前相比均下降，差異有統計學意義(P<0.05)，說明EN和TPN均有利于術后營養(yǎng)的吸收，都是有效的臨床營養(yǎng)支持方式。術后TPN組和EN組的PNI值差異有統計學意義(P<0.05)，分別為(33.1±5.61)%、(22.5±4.26)%，EN組的PNI值下降得比TPN組更多，可認為外科急診手術后EN比TPN更有利于營養(yǎng)吸收。

由表3可知，兩組均有46例研究對象，TPN組中，預后情況為顯效、好轉、無效的患者數分別為27、10、9例，而EN組各級例數分別為37、6、3例。EN組總有效率96%，TPN組總有效率81%，兩者間差異有統計學意義(P<0.05)。說明EN更有利于外科急診術后患者的胃腸道功能的恢復，且能有效減少腹瀉、腹脹和其他并發(fā)癥的發(fā)生率。有關研究證實，EN方式有助于維持胃腸道黏膜結構和功能的完整性，從而明顯降低腸源性感染的發(fā)生率[12]。此外，EN有效、價格合理、符合患者生理需要，是繼TPN之后應用于臨床，并且越來越受到重視的原因之一。

綜上所述，對于急診外科術后患者，EN比TPN治療的營養(yǎng)吸收更佳，更能有效促進患者的胃腸道功能恢復，且能減少腹瀉、腹脹和其他并發(fā)癥的發(fā)生率，是外科急診術后適合采取的安全、有效的治療方式，值得推廣。筆者認為，應當積極地對臨床營養(yǎng)支持的重要性和各種營養(yǎng)要素的特性進行宣傳，組織相關工作人員進行這方面知識的學習，從而對患者進行整體、全面的營養(yǎng)評價，選擇合適的營養(yǎng)支持方式，減少不合理治療所造成的浪費。

[1]蔣忠寧.外科急診手術患者病種分析[J].四川醫(yī)學,2011,32(1):49-50.

[2]蔣小華,李寧,李元新.手術創(chuàng)傷應激下腸黏膜通透性的改變及腸內腸外營養(yǎng)作用的比較[J].中華胃腸外科雜志,2001,4(4):245-247.

[3] 余國芝,林平,劉維.腸內營養(yǎng)對肝膽外科大手術患者術后胃腸功能恢復效果研究[J].當代醫(yī)學,2012,11(33):56-60.

[4]黃升.早期腸內營養(yǎng)對肝膽外科術后患者胃腸功能恢復的臨床研究[J].中國民族民間醫(yī)藥，2011,20(13):104-105.

[5]陳博,伍曉汀.住院患者營養(yǎng)狀況檢測與評估[J].中國實用外科雜志,2012,32(2):161-162.

[6]周麟華,楊亞梅.肝膽外科患者術后實施早期空腸內營養(yǎng)的護理體會[J].醫(yī)學信息，2011,24(18)：6199.

[7] Braga M,Vignali A,Gianotti L,et al.Immune and nutritional effects of early enteral nutrition after major abdominal operations[J].Eur J Surg,1996,162(2):105-112.

[8]Bozzetti F,Braga M,Gianotti L,et al.Postoperative enteral versus-parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal-cancer:a randomised multicentre trial[J].Lancet,2001,358(9292):1487-1492.

[9]何宗全，章安慶，葉顯道，等.腸內營養(yǎng)對胃癌術后恢復的影響[J].醫(yī)學理論與實踐，2011,24(18)：2169-2170.

[10]秦環(huán)龍，楊俊.外科手術后腸內營養(yǎng)的時機、途徑和制劑選擇[J].中國實用外科雜志,2008,28(1):79-80.

[11]張洪義.完全胃腸外營養(yǎng)及其適應證[J].中國醫(yī)刊,2001,56(2):72-74.

[12]蔣朱明.腸內營養(yǎng)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:1.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.08.044

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1672-9455(2015)08-1133-02

2014-11-15

2014-12-30)