撤機指數計分法對重癥監護病房機械通氣患者撤機影響的臨床研究

李 軍

(廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院重癥醫學科,南寧 530011)

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撤機指數計分法對重癥監護病房機械通氣患者撤機影響的臨床研究

李 軍

(廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院重癥醫學科,南寧 530011)

目的 應用撤機指數計分法作為重癥監護病房(ICU)機械通氣患者撤機的依據，研究撤機指數計分法的臨床意義。方法 對ICU采用呼吸機輔助機械通氣治療的患者進行回溯性調查，收集患者的年齡、最大吸氣負壓、咳嗽反射、自主潮氣量、呼吸機使用時間、自主呼吸頻率、氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、營養狀況、血紅蛋白、撤機試驗、原發病、是否有嚴重并發癥等參數數據，進行量化評分并作為呼吸機撤機指數的指標。將撤機成功者作為觀察組，撤機失敗者作為對照組，對比分析兩組的撤機指數計分的差異性。結果 觀察組的撤機指數計分為(16.86±5.19)分，對照組的撤機指數計分為(14.13±5.74)分，觀察組的撤機指數計分高于對照組，差異有統計學意義(t=2.047，P=0.043)。以撤機指數計分16分作為預測撤機成功的臨界值，則撤機成功的敏感性為94.71%(72/76)，特異性為90.00%(18/20)，陽性預測值為97.30%(72/74)，預測撤機結局的臨床符合率達93.75%[(72+18)/96]。撤機指數計分預測法與實際撤機結局評價法比較，差異無統計學意義(χ2=0.122，P=0.727)。結論 對ICU機械通氣患者應用撤機指數計分法作為撤機的依據，對成功撤機具有指導意義，有助于提高撤機成功率。

撤機指數； 機械通氣； 重癥監護病房

機械通氣是針對各種原因導致的呼吸衰竭進行生命支持的一種有效的治療手段，是重癥監護病房(ICU)患者常用的一種治療方式，在對危重患者生命的搶救方面具有非常重要的意義。但是，應用機械通氣帶來巨大益處的同時，機械通氣也帶來了一系列的不良并發癥[1-2]，對患者的機體造成了損害，增加了患者家庭的經濟壓力。因此，在病情允許的前提下盡早的成功撤機是一個亟待關注的重要問題。目前尚無明確的撤機指標，作者應用撤機指數計分法作為ICU機械通氣患者撤機的依據，研究撤機指數計分法在成功撤機中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回溯性調查2013年2～10月在本院ICU氣管插管后采用呼吸機輔助機械通氣治療的患者，共96例，其中男64例，女32例；年齡29～78歲，平均(57.65±11.27)歲；患者機械通氣原因：慢性阻塞性肺疾病41例，腦血管意外24例，車禍創傷19例，中毒6例，其他6例。將撤機成功者76例作為觀察組，其中男48例，女28例；年齡32～78歲，平均(59.45±10.66)歲；患者機械通氣原因：慢性阻塞性肺病31例，腦血管意外20例，車禍創傷16例，中毒5例，其他4例。將撤機失敗者20例作為對照組，其中男14例，女6例，年齡29～78歲，平均(57.03±11.34)歲；患者機械通氣原因：慢性阻塞性肺病10例，腦血管意外4例，車禍創傷3例，中毒1例，其他2例。兩組患者的性別比、年齡、機械通氣原因方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 觀察指標

1.2.1 回溯性收集患者的最大吸氣負壓、咳嗽反射、自主潮氣量、呼吸機使用時間、自主呼吸頻率、氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、營養狀況、血紅蛋白、撤機試驗、原發病、是否有嚴重并發癥等參數數據，參照呼吸機撤機指數計分方法對收集的指標分別進行計分[3]，再將各個計分值相加得出總積分，對各個參數進行量化評分并作為呼吸機撤機指數的指標。見表1。

1.2.2 計算敏感性、特異性、陽性預測值 敏感性=按照預測臨界值預測成功且成功的例數/實際成功的例數×100%，特異性=按照預測臨界值預測失敗且失敗的例數/實際失敗的例數×100%，陽性預測值=按照預測臨界值預測成功且成功的例數/(按照預測臨界值預測成功卻失敗的例數+按照預測臨界值預測成功且成功的例數)×100%，預測結局的臨床符合率=(按照預測臨界值預測成功且成功的例數+按照按照預測臨界值預測失敗且失敗的例數)/總例數×100%。

表1 呼吸機撤機的指數計分具體方法

注：(1)PO2指的是非氧療狀態下的氧分壓。(2)PCO2下降指的是撤機前后PCO2數值的變化。(3)撤機試驗中，脫離呼吸機超過10 min時患者無明顯的呼吸困難，PO2、PCO2、生命體征平穩為成功，否則為失敗，成功與失敗交替出現時為不定。(4)嚴重并發癥包括頑固性心力衰竭、腎衰竭、呼吸道和(或)消化道大出血等。

2 結 果

2.1 撤機指數計分比較 觀察組的撤機指數計分為(16.86±5.19)分，對照組的撤機指數計分為(14.13±5.74)分，觀察組的撤機指數計分高于對照組，差異有統計學意義(t=2.047,P=0.043)。

2.2 特異性、敏感性、陽性預測值的結果 根據ROC曲線(圖1)確定預測撤機成功的臨界值為16分。撤機成功預測臨界值為16分時，實際撤機結果與撤機指數計分預測結果見表2。通過撤機指數計分預測法評估結局的特異性為90.00%(18/20)，敏感性為94.71%(72/76)，陽性預測值為97.30%(72/74)，撤機指數計分預測撤機實際結局的符合率達93.75%[(72+18)/96]。實際撤機結果與撤機指數計分預測結果進行比較，兩種方法之間的差異無統計學意義(χ2=0.122,P=0.727)。見表2。

表2 實際撤機結果撤機與指數計分預測法結果(n)

圖1 ROC曲線圖

3 討 論

對于嚴重呼吸衰竭的患者，機械通氣是一種必要的、有效的呼吸支持方法。機械通氣的治療目的是維持呼吸功能、有效延長生命，同時為針對性治療導致呼吸衰竭的各種病因爭取時間和創造條件。大量的研究和實踐都證實了對呼吸衰竭的患者采用呼吸機輔助機械通氣獲得了滿意的臨床療效。但是隨著呼吸機的應用，帶給患者療效的同時也出現了一系列的問題。其中，耗費時間占整個機械通氣時間40%～50%的撤機過程需要得到重視。70%～80%的患者在呼吸功能恢復、去除呼吸衰竭的誘因、病情穩定后就可以成功撤機，但撤機困難的比例依然有20%～30%，因此，是否能夠成功、順利地撤機是一個必須面對的問題，這需要醫務人員熟練掌握呼吸機使用的適應證和禁忌證，熟練掌握患者的綜合特征，對多種撤機困難的因素熟悉并積累豐富的經驗，能夠對每一個患者的具體問題進行有針對性的、全面的分析，進而可以采取有效的措施，幫助患者順利達到撤機的目的。

導致呼吸機輔助機械通氣出現撤機困難的原因有很多，歸納如下[2,4]：(1)病因控制不佳。導致呼吸衰竭的原發病的治療療效欠佳，如重癥顱腦損傷、腦卒中及心肺復蘇術后腦組織出現缺血缺氧，進而造成呼吸中樞持續被抑制，自主呼吸不能恢復；呼吸系統組織結構病變、肺間質增厚、肺泡減少甚至被破壞，導致通氣和換氣功能受損且難以恢復；肺內嚴重感染未得到有效控制，肺功能衰竭，妨礙撤機。(2)呼吸機應用并發癥。應用呼吸機可以帶來相應的并發癥，也可以導致出現撤機困難。如應用呼吸機輔助機械通氣，容易導致呼吸系統感染；加之長期臥床可以導致墜積性肺炎，呼吸道不規范管理容易導致感染，胃內容物反流加重肺內感染，脫水劑的應用造成痰液黏稠、咳痰困難，各種因素導致肺部感染重且難以控制，最終容易出現呼吸機撤離困難。(3)呼吸肌疲勞。作為呼吸運動動力泵的呼吸肌出現疲勞，特別是吸氣肌疲勞，是呼吸衰竭發病過程中的重要環節。患者長期臥床容易出現包括呼吸肌在內的失用性肌肉萎縮；機體能量消耗過多、營養不良可以導致呼吸機功能減退；呼吸肌無力就無法產生維持肺泡通氣量所需的足夠的驅動力，也就容易產生呼吸機撤離困難。(4)營養不良伴內環境紊亂。ICU 機械輔助通氣的患者一般病情多危重，機體呈高代謝狀態，容易出現低蛋白血癥、貧血、水電解質失平衡等狀態。血液中的氧主要是以血紅蛋白相結合的形式存在于紅細胞內進行氧輸送，血紅蛋白的含量直接影響到氧輸送及組織灌注，也導致血液攜氧能力下降，進而容易產生呼吸機撤離困難。(5)撤機時機選擇不當。醫生經驗不足，選擇的脫機方式不當，脫機的時間不當，容易撤機困難和撤機失敗。(6)心理因素[5-6]。ICU為隔離病房，規定不允許家屬的陪伴，患者容易出現孤獨感、無助感，病情危重容易帶給患者恐懼感、焦慮感，對治療失去信心給患者帶來抑郁感、消極悲觀感、絕望感，醫療費用大、經濟負擔重給患者帶來內疚感、自責感，種種原因讓患者對治療的配合度降低，也可以降低患者的機體免疫能力，進而造成撤機困難。另外，機械通氣時間越長，患者對呼吸機產生的心理依賴越重，使得撤機時撤機癥狀越容易出現、撤機越困難。本次研究人群中，采用呼吸機輔助機械通氣治療的患者共96例，成功撤機76例，撤機失敗者20例，失敗者占20.83%(20/96)。

常用的撤機方法[7]：自主呼吸試驗(SBT)、壓力支持通氣(PSV)模式脫機，持續氣道正壓(CPAP)撤機技術，同步間歇指令通氣撤機技術(SIMV)，適應性支持通氣(ASV)，自動氣管導管阻力補償技術(ATC)，自動變流，有創和無創通氣序貫撤機法，等等。有研究結果提出，淺快呼吸指數(f/VT)反映了呼吸衰竭和撤機失敗時常見的呼吸淺快現象，以f/VT值小于或等于每升每分鐘105次為標準，其預測撤機成功的敏感性為90%，特異性為36%，準確性為78%[8]。各種方法均有優缺點，撤機方法本身并不是決定因素。廣州軍區廣州總醫院吳恒義等[9]于2003年提出用撤機指數計分來評估撤機成敗。吳恒義等認為能被列入撤機指標的條件應該是：與撤機關系十分密切，容易觀察和測試、操作簡便、性能穩定、顯示明確、重復性好，并由此提出了12項指標作為觀察測試項目，且將其計分總和定義為撤機指數。撤機指數集中表達了與撤機有關的最密切因素，將主要撤機指標用量化的形式表達，便于臨床進行綜合分析。撤機指數計分中年齡、最大吸氣負壓、咳嗽反射、自主潮氣量、自主呼吸頻率、PO2、PCO2、營養狀況、呼吸機使用時間、撤機試驗等指標可以反映呼吸肌的力量和呼吸中樞的狀態，血紅蛋白可反映血液中氧的輸送狀態。原發病及嚴重并發癥的變化也直接影響到撤機的成敗[10-11]。

本研究發現，觀察組的撤機指數計分為(16.86±5.19)分，對照組的撤機指數計分為(14.13±5.74)分，觀察組的撤機指數計分高于對照組(t=2.047,P=0.043)，提示撤機指數計分高的患者撤機成功率高，撤機指數計分高與撤機成功率之間有一定的相關性。本研究根據ROC曲線確定預測撤機成功的臨界值為撤機指數計分法16分。通過撤機指數計分預測法對實際初級的結局進行評估的特異性為90.00%、敏感性為94.71%、陽性預測值為97.30%、臨床符合率為93.75%。提示用撤機指數計分法對ICU呼吸機機械輔助呼吸的患者撤機是否成功有預測意義，對呼吸機機械輔助呼吸的患者撤機時可以運用撤機指數計分法預測撤機的成功率。

綜上所述，撤機指數計分法用量化分數的形式將呼吸機撤機的主要有關因素表達出來，量化分數高者撤機成功率高，對撤機成敗的預測準確率高，所以，在臨床實踐中可用于對機械通氣患者進行撤機的評估和指導。

[1]連寧芳，朱蕾．機械通氣的并發癥[J].中國呼吸與危重監護雜志，2004,3(3)：144-146.

[2]龔紅霞，李紅霞.ICU機械通氣患者撤機困難的原因及對策[J].中外健康文摘，2013，10(7)：345.

[3]吳恒義，池麗莊．實用危重癥搶救技術20講[M].北京：人民軍醫出版社，2007：135.

[4]李淑娟，王淑敏，王艷麗，等．影響腦梗死后行機械通氣患者撤機的危險因素分析[J].中國腦血管病雜志，2010，7(9)：182-186.

[5]王小嵐，劉陽.ICU患者呼吸機撤機時的觀察與護理[J].中國醫藥指南，2013,11(2)：660-661.

[6]張育.呼吸機撤機技術的研究進展[J].河北聯合大學學報,2012,3(5):340-341.

[7]胡韶山，于啟霞.NAVA與PSV在COPD患者撤機中的比較[J].中國醫藥指南，2013,11(19)：46-47.

[8]馬玉杰，楊曉軍，曹相原，等.淺快呼吸指數在預測呼吸機撤離中的價值[J].寧夏醫學院學報，2008,30(3)：312-313.

[9]吳恒義，池麗莊．呼吸機撤機指數在老年患者機械通氣中的應用[J]．華南國防醫學雜志，2003，17(3)：35-37.

[10]佟欣，臧彬．影響患者機械通氣時間長短的危險因素分析[J]．中國呼吸與危重監護雜志，2012,11(3)：235-237.

[11]張育．呼吸機撤機技術的研究進展[J]．河北聯合大學學報：醫學版，2012,14(3)：340-341.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.02.035

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