顱骨缺損并腦積水致腦膨出同期手術前后顱內壓變化及與術后并發癥的相關性分析

王占君，李國京，吳春玲，王志峰，李金恒

(河北省滄州市中心醫院 061001)

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·臨床研究·

顱骨缺損并腦積水致腦膨出同期手術前后顱內壓變化及與術后并發癥的相關性分析

王占君，李國京，吳春玲，王志峰，李金恒

(河北省滄州市中心醫院 061001)

目的 探討外傷后顱骨缺損合并腦積水致腦膨出行同期顱骨修補及腦室-腹腔分流術(VP分流術)時，腦組織膨出程度與手術前后顱內壓的變化以及術后發生分流過度并發癥的相關性。方法 選取2010年4月至2013年7月滄州市中心醫院因外傷原因行去骨瓣減壓治療，術后并發腦積水導致局部腦膨出，同期行顱骨修補及VP分流術的72例患者；行術前及術后腰穿刺測定腦脊液壓力，并測量術前骨窗膨出高度；分析腦組織膨出程度與顱內壓變化的關系，以及分流術后并發癥的發生情況。結果 腦組織膨出程度與顱內壓的變化以3 cm為臨界值，膨出低于3 cm的患者手術前后顱內壓變化不明顯，膨出高于3 cm的患者術后壓力明顯升高且與膨出程度呈正相關(r=0.98，P<0.05)；膨出高于3 cm組的VP分流術后并發癥發生率明顯升高，與膨出低于3 cm組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 VP分流術前腦組織膨出高于3 cm的患者腦組織膨出程度與顱內壓正相關，且分流術后并發癥發生率升高，對此類患者采用可調分流管調節壓力，可改善患者顱內壓，降低并發癥發生率。

腦積水； 腦室腹腔分流術； 顱骨缺損

對于重型顱腦損傷患者早期采用去骨瓣減壓的手術治療方法以緩解顱內壓增高、降低致死率，已經得到廣大同仁的一致認可。但去骨瓣減壓術后出現的顱骨缺損、腦膨出、腦積水及腦軟化、囊變等相關并發癥的概率較高。顱骨缺損合并腦積水時，由于存在減壓窗的緩沖作用，腦積水一般為慢性起病，且大多為交通性腦積水。而傳統的治療方法多為一期行腦室-腹腔分流術(VP分流術)以緩解腦積水，待膨出的腦組織基本回復后，一般在3～6個月后再行顱骨修補術，患者往往錯過了治療和康復的最佳時機。近年來，臨床實踐已經證明同期行顱骨修補及VP分流術具有良好的治療效果。但是既往分流管壓力的選擇，多以術前腦脊液壓力的測定為標準，對于術后腦脊液壓力的變化卻少有報道。臨床經驗也發現，術后有相當比例的患者會出現分流過度的表現，甚至部分患者會出現遲發型的硬膜下積液或血腫，造成嚴重的術后并發癥。本研究通過對術前、術后腦脊液壓力的變化測定，探討膨出程度與顱內壓變化以及術后并發癥發生概率的關系，為制訂合理的臨床治療策略提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月至2013年7月本院因外傷原因行去骨瓣減壓治療，術后并發腦積水導致局部腦膨出，同期行顱骨修補及VP分流術的患者72例，其中男52例，女20例；年齡18～65歲；均為顱腦損傷后單側標準額顳頂大骨瓣減壓患者，其中左側48例，右側24例；缺損面積(6 cm×8 cm)～(12 cm×15 cm)；去骨瓣減壓手術在本院進行57例，減壓術后由外院轉入15例。本組行顱骨修補及VP分流術前，按格拉斯哥昏迷評分(GCS)：3～5分15例，6～8分36例，9～12分21例，所有患者顱骨缺損處腦組織均明顯膨出。頭顱電子計算機斷層掃描(CT)及磁共振成像(MRI)顯示：腦室系統(側腦室、三腦室、四腦室)均有不同程度擴大。患者主要臨床表現為意識障礙、二便失禁、認知功能障礙、反應遲鈍、肌張力增高等；查體可見骨窗明顯膨出，張力較高。術前腰穿測量顱內壓輔助檢查，大于正常值(成人正常顱內壓80～180 cm H2O)43例，顱內壓正常29例，顱骨修補及VP分流術前腰穿腦脊液清亮、無色透明，腦脊液常規及生化檢查無手術禁忌，無頭皮感染及顱內感染等絕對手術禁忌證。

1.2 顱內壓及膨出高度的測定 術前1 d和術后第1天各施行腰穿刺檢查1次，采用腰穿刺測壓表測腦脊液壓力，記錄數據。手術前1 d測量患者術前腰穿刺側臥位時骨窗膨出高度(腰穿刺側臥位時骨窗膨出最高點至骨窗平面的垂直距離)。根據術前正常平臥位頭部CT圖像測量得出膨出最高點至骨窗平面的垂直距離，取兩次數據平均值記錄備用。為減少操作手法誤差，所有腰穿刺測壓、膨出高度測量均由同一熟練專業人員進行。

1.3 手術時間及術前準備 顱骨修補時間距患者去骨瓣減壓手術21～85 d，平均52 d。修補材料為三維塑形鈦板和自體骨。術前常規螺旋CT薄層掃描，將采集的數據通過CAD/CAM技術進行三維骨瓣成型。術前腰穿刺檢查測量腦脊液壓力以便選擇分流管類型，高壓性腦積水患者一般選取中壓分流管，常壓性腦積水和腦膜腦膨出患者一般選取中低壓類型的分流管[1]；同時留取腦脊液送常規及蛋白定量檢查。本組72例患者，其中43例選擇中壓管，其余29例均選用成人中低壓分流管，分流管均購自美國美敦力公司。

1.4 手術方法 本組72例患者，其中67例采用三維鈦板，5例選用自體骨回植。原則上穿刺顱骨缺損對側腦室額角或枕角，成功后暫時固定并緩慢釋放腦脊液；然后取腹部臍旁切口，經皮下隧道將分流管向上導入頭部切口處，待膨出腦組織回落接近骨窗緣水平后，將分流管與壓力泵連接，按壓泵順利浮起，將分流管腹腔端置入腹盆腔，分層縫合各切口[2]；再沿原手術切口掀起缺損處皮瓣，分離顳肌，顯露骨窗緣骨質。自體骨回植根據缺損范圍取3～4個點，用腦膜剝離子輕柔剝離骨緣下方硬膜以備顱骨鎖固定，放置顱骨鎖后兩側硬膜分別懸吊以防出現硬膜外血腫，通過自體骨鉆骨孔懸吊假性硬膜中央；修補材料若為三維鈦板，顯露骨窗緣骨質后，用數枚鈦釘將鈦板固定。頭部創面用雙氧水沖洗后，置皮下引流管，全層縫合頭皮切口[3]。

1.5 觀察指標 觀察患者術前、術后腦脊液壓力；術后隨訪3個月，觀察分流術后并發癥的發生情況。

1.6 統計學處理 術前、術后腦脊液壓力變化通過CurveExpruert軟件進行函數統計；采用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；以α=0.05為檢驗水準，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者術前骨窗膨出高度及其與手術前后腦脊液壓力變化的關系 72例患者，其中術前骨窗膨出高度1～3 cm 29例，>3～5 cm 38例，超過5 cm 5例；術前腰穿測量顱內壓大于正常值43例，骨窗膨出高度均高于3 cm；顱內壓正常29例，骨窗膨出高度均低于3 cm。函數分析顯示，術前骨窗膨出高度以3 cm為臨界值，術前骨窗膨出超過3 cm術后腦脊液壓力明顯升高，膨出程度的增高與術后壓力增加呈現明顯正相關；而膨出低于3 cm的患者手術前后腦脊液壓力變化不明顯。見圖1。

圖1 患者術前、術后腦脊液壓力的變化

2.2 患者分流術后并發癥的發生情況 患者分流術后，術前骨窗膨出高于5 cm的患者有2例并發腦內血腫；骨窗膨出3～5 cm的患者，其中3例并發裂隙腦室綜合征，6例并發顱內低壓綜合征；骨窗膨出低于3 cm的患者有4例并發顱內低壓綜合征。以骨窗膨出3 cm為臨界值，骨窗膨出高于3 cm的43例中11例出現并發癥，并發癥發生率25.6%(11/43)；骨窗膨出低于3 cm的29例中4例出現并發癥，并發癥發生率13.8%(4/29)；骨窗膨出高于3 cm組并發癥發生率明顯高于骨窗膨出低于3 cm組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

重型顱腦損傷術后顱骨缺損合并腦積水較為常見，多為外傷后腦脊液回流障礙所致的交通性腦積水[4-5]。此外，外傷后顱骨缺損合并腦積水的患者術后可出現癡呆、步態不穩、反應遲鈍、大小便失禁等癥狀[6]。所以早期恢復顱腔結構及顱內壓力的正常狀態成為重中之重，將有利于患者神經功能的恢復，提高其生活質量。

以往的顱骨修補術多在減壓術后3～6個月進行，主要是擔心早期腦表面的假性硬腦膜或纖維結締組織膜形成不完整或不夠致密。但對于腦外傷患者，3個月內為黃金恢復期已經取得業界的統一認識。因此，如果繼續以往的手術治療策略，將錯過患者術后最佳康復治療的時間窗，并且對顱骨修補術之前出現的腦積水、腦膨出和硬膜下、縱裂積液，往往會在早期就進行干預治療，如此需要分次手術，在增加手術風險的同時也大大加重了患者的經濟負擔，其治療效果往往也不令人滿意。

近年來，臨床實踐已證明同期行顱骨修補及VP分流術具有良好的治療效果。郭芳等[7]認為，同期顱骨修補和VP分流術治療顱腦損傷后顱骨缺損合并腦積水可明顯減少患者的意識及神經功能障礙。李谷等[8]研究發現，早期顱骨修補(小于2個月)患者的預后較延期修補(大于3個月)更好。作者認為，在早期行顱骨修補術，于術中一并解決導致腦膨出的原因，不但增加手術的協同治療作用、減少手術并發癥的發生，同時由于修復了顱腔的固有容積，恢復了正常的解剖結構，避免了外界大氣壓等因素對顱內生理狀態的影響，使顱內壓處于一個穩定的狀態，從而為損傷后腦組織功能狀態的恢復提供了必要的條件；另一方面從原來的二次手術轉變為現在的同期手術治療，極大緩解了患者的經濟負擔，同時也減少了對患者及其家屬心理及精神的多次傷害。

但是既往分流管壓力的選擇，多以術前腦脊液壓力的測定為標準，對于術后腦脊液壓力的變化卻少有報道。馬廉亭[9]認為，正常顱內壓是在顱脊腔密閉的情況下，顱腔內容物(腦組織、循環的血液與腦脊液)對顱腔壁的壓力，一般在80～180 mm H2O。去骨瓣減壓后，擴大了顱腔容積，增加了顱內代償空間，因此不能用正常情況下的顱內壓標準來作為評價去骨瓣減壓后顱內壓的標準。目前國內外尚未解決去骨瓣減壓后的顱內壓標準，顱內壓高低只能通過去骨瓣部位張力的高低來評價。同時，臨床經驗發現，術后有相當比例的患者會出現分流過度的表現，造成嚴重的術后并發癥。

本組資料顯示，對此類患者同期行顱骨修補及VP分流術術后顱內壓的變化，與顱骨修補前骨窗區腦組織膨出程度存在一定的關系；術前腦組織膨出程度越明顯者，術后顱內壓升高越明顯?？紤]以下因素造成顱骨修補后顱內壓的升高，手術使膨出腦組織物理性復位相當于使顱腔縮小，顱腔內容物相對增多，造成顱內壓升高。本研究記錄術前及術后腰椎穿刺測定的腦脊液壓力，并測量術前腰穿刺側臥位時骨窗膨出高度，通過函數統計，發現骨窗膨出3 cm為臨界值；術前骨窗膨出超過3 cm的患者，術后腦脊液壓力明顯升高且與膨出程度呈正相關；而膨出低于3 cm的患者手術前后腦脊液壓力變化不大。研究還發現，術前骨窗膨出高于3 cm 組相關并發癥的發生率明顯高于膨出低于3 cm組(P<0.05)；并且2例遲發性顱內血腫的患者骨窗膨出高度均超過5 cm。根據此結果，作者認為對于膨出程度超過3 cm的患者，如果仍以術前測定的腦脊液壓力為分流管選擇標準，則發生分流過度并發癥的概率會明顯增大；故對于膨出程度超過3 cm的患者建議選擇可調壓分流管，術后根據腰穿測壓的結果和患者臨床表現適當調整分流管壓力，而對于膨出程度在3 cm以下的患者仍可根據術前腰穿測定壓力選擇分流管。

綜上所述，VP分流術前患者骨窗膨出高度與手術前后腦脊液壓力的變化存在一定的關系，術前膨出高于3 cm術后腦脊液壓力及相關并發癥的發病率明顯升高；因此，對術前膨出高于3 cm的患者選擇可調分流管調整壓力，具有一定的臨床意義。

[1]柳林，王家清，于云龍，等．同期行腦室-腹腔分流及顱骨修補術治療外傷性腦積水合并顱骨缺損[J]．實用醫藥雜志，2009，26(3)：28．

[2]郭芳，周鋒，王亞東，等．同期顱骨修補和腦室-腹腔分流治療顱腦損傷后顱骨缺損合并腦積水[J]．中國臨床神經外科雜志，2008，13(12)：733-735．

[3]王超，韓國強，王俊，等．早期一期手術治療術后顱骨缺損并腦積水[J].中華神經醫學雜志，2013,12(1):79-81．

[4]江基堯，朱誠，羅其中．現代顱腦損傷學[M]．2版．上海：第二軍醫大學出版社，2004：364-365． [5]Dehdashti AR，Rilliet B，Rufenacht DA，et al．Shunt-dependent hydrocephalus after rupture of intracranial aneurysms:a prospective study of the influence of treatment modality[J]．J Neurosurg，2004，101(13)：402-407．

[6]彭遠強，溫寶泉，曾勝田，等．外傷性顱骨缺損修補術后并發癥的危險因素分析[J]．中國醫藥導報，2010，7(2)：40-41．

[7]郭芳，周鋒，王亞東，等．同期顱骨修補和腦室一腹腔分流治療顱腦損傷后顱骨缺損合并腦積水[J]．中國臨床神經外科雜志，2008，13(12)：733-735．

[8]李谷，溫良，楊小鋒，等．早期顱骨修補對顱骨創傷患者預后的影響[J]．中華神經外科雜志，2008，24(10)：750-752．

[9]馬廉亭．去骨瓣減壓后顱內壓的改變及其臨床意義(附7例報告)[J]．武漢醫學雜志，1985，9(1)：29．

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.02.046

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1672-9455(2015)02-0241-02

2014-03-04

2014-05-26)