快速康復外科在胃癌腔鏡手術的護理*

陳小珍，魏楊輝，劉曉紅，田 浩(．廣東省深圳市第四人民醫院普外科 58033；.廣州軍區廣州總醫院科訓科，廣州 5000)

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快速康復外科在胃癌腔鏡手術的護理*

陳小珍1，魏楊輝1，劉曉紅1，田 浩2(1．廣東省深圳市第四人民醫院普外科 518033；2.廣州軍區廣州總醫院科訓科，廣州 510010)

目的 探討快速康復外科(FTS)護理在胃癌腔鏡手術的應用效果。方法 將118例接受腔鏡輔助下胃癌手術的患者分為快速康復組和傳統組各59例，分別采用FTS護理措施和傳統護理措施，比較2組患者的臨床療效及其并發癥。結果 快速康復組患者的輸液量、術后排氣排便時間、下床活動時間、進食時間、住院時間和住院費用等指標與傳統組比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。2組患者術后并發癥比較，除肺部并發癥外，差異均無統計學意義(P>0.05)，但快速康復組的總并發癥發生率低于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 胃癌腔鏡手術圍術期運用FTS護理措施能加速患者的康復并減少并發癥，具有臨床意義。

快速康復外科； 胃癌； 腹腔鏡； 護理

快速康復外科(FTS)理念是在充分理解圍術期患者的病理、生理特點的基礎上，對擇期或限期手術的患者聯合應用的多種基于循證醫學證據的圍術期處理措施[1]。該方法均以減少不必要的應激和操作損傷為原則，達到減輕患者的生理心理應激、減少并發癥、促進患者快速康復的目的[2]。FTS的實施能減輕患者的痛苦、縮短住院時間、節約醫療資源。現對FTS護理措施在胃癌腔鏡手術患者的圍術期應用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年9月至2014年6月深圳市第四人民醫院普外科收治的118例胃癌患者，年齡29～73歲，平均年齡(47.4±5.1)歲，男75例，女43例。2013年3月以前的59例患者按傳統胃癌護理規范處理(傳統組)，之后的59例采用FTS措施護理(快速康復組)。2組患者的性別、年齡、腫瘤分期和手術方式等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。手術由同一團隊在腔鏡下完成，中轉開腹、合并嚴重心肺疾病、凝血功能不佳以及Ⅳ期胃癌為排除標準。

1.2 圍術期護理措施 (1)傳統組：接受普通護理宣教，術前3 d流質飲食，給予口服抗菌藥物，手術前夜禁食、禁水，清潔灌腸；常規留置胃管，術后肛門排氣拔除，手術當天清晨常規留置尿管，術后留置3～5 d；術中常規氣管吸入全麻，未強調保溫，開放性補液，手術后靜脈鎮痛，腸鳴音恢復后開始流質飲食，下床活動的時間根據患者意愿。(2)快速康復組：患者嚴格禁煙，控制基礎疾病；積極進行心理輔導，普及疾病知識并介紹FTS理念；手術前1 d素飲食，術前禁食6 h，禁水2 h，手術前夜、術前2 h各口服10%葡萄糖500 mL(糖尿病患者則口服等量清水)；選擇性留置胃管(8/59，13.6%，術后2 d拔除)，采用短半衰期藥物全麻配合中胸段硬膜外麻醉，導尿管于麻醉后留置、術后1～2 d拔除，術中限制性補液并嚴格保溫；選擇性留置引流管(16/59，27.1%)，硬膜外鎮痛1～2 d，麻醉清醒后少量飲水，口服非甾體抗炎藥，手術當天強制下床活動。

1.3 觀察指標 記錄患者術中輸液量、術后肛門首次排氣時間、排便時間、下床活動時間、進食時間、術后住院時間和住院費用等，比較2組并發癥，如出血、感染、肺部并發癥、消化系瘺、消化道癥狀等。消化系瘺包括吻合口瘺、胃殘端瘺和十二指腸殘端瘺；消化道癥狀包括腹脹、惡心和嘔吐；總并發癥指發生并發癥的患者例數。

2 結 果

2.1 2組患者術中及術后情況比較 2組患者術中輸液量、術后肛門排氣排便時間、術后進食、下床活動和術后住院時間、住院費用比較，快速康復組優于傳統組，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2 2組患者術后并發癥比較 快速康復組肺部并發癥少于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)，其他各并發癥單項比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而總并發癥比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者術中及術后情況比較±s)

表2 2組患者術后并發癥結果比較[n(%)]

注：#包括腹腔積液、深靜脈血栓、心臟并發癥、2次手術、病死等；*是指同一患者發生多種并發癥不重復計算。

3 討 論

FTS理念由丹麥學者Kehlet于2001年最早提出，并在歐美國家迅速普及，近幾年在我國也逐漸引起重視。FTS是一種觀念，本身并未引入任何新的儀器設備或新的技術手段，是通過對現有醫療資源的優化配置和醫療程序的重新調整，達到使患者更加平穩的渡過圍術期、快速康復的目的[3]。FTS理念的提出，是對某些傳統醫療模式的徹底顛覆，因而在開展初期，受到了各方面的質疑，甚至是某種形式的抵制。然而大量基于循證醫學的數據證明，只要正確運用FTS理念，可以給醫患雙方都帶來較大的幫助[4]。

在開展FTS的過程中，護理起著重要的作用，主要體現在術前、術中和術后3個方面[5]。術前護理主要有心理護理和術前準備，朱桂玲等[5]認為80.7%的患者會產生焦慮；68.0%的患者有抑郁。心理護理雖然貫穿在整個圍術期，但術前更為重要，通過向患者及家屬講解病情、治療方法和水平、介紹FTS理念，消除患者的疑慮。術前準備采用FTS護理措施，可免去長時間禁食禁水和清潔灌腸，避免出現電解質紊亂、減少術后的胰島素抵抗、降低感染風險。Kehlet認為腸道準備并不能降低術后感染及吻合口瘺的發生率，且易導致腸管水腫，引起術后腸麻痹。另外傳統腸道的準備降低了患者的舒適度，放置胃管、灌腸均有可能導致癌細胞的擴散和轉移。傳統護理在術中未關注患者體溫的保護，而FTS強調術中保溫。患者手術部位裸露、手術室溫度偏低、術中沖洗液、輸入液體和血液制品溫度低，致使患者體溫低下，低體溫影響了凝血功能和白細胞功能，增加術中出血，加大術后感染的概率[6-7]。傳統護理傷口引流管有助于手術，事實上預防性引流應慎重考慮，微創技術的應用和術中精細操作更加重要，如術中滲液較多需置管，術后應適時早期去除。術后持續硬膜外自控止痛有利于緩解疼痛甚至消除疼痛，減少腸麻痹的發生，進而降低手術引起的應激反應，提高舒適度，有助于盡早下床活動，促進腸道功能恢復，避免靜脈血栓形成[8]。早進食可增加內臟血流量、刺激腸蠕動、減輕腸管瘀脹、促進腸道功能恢復、降低腸粘連及腹腔感染概率[9]。

本研究結果顯示，無論是術后的恢復，還是并發癥的發生，快速康復組均優于傳統組，與國內外文獻報道一致，證明FTS護理措施可促進快速康復。本組針對中國人群還制定了術后起床3個步驟：即先在床上進行四肢運動，然后坐起在床旁活動，最后才過渡到正常活動。

雖然FTS在國內的開展已經取得了一些進步，但未來的發展仍有很大的空間，在國內受傳統觀念和多學科協調困難的制約，FTS缺乏普及[10]。本研究屬非隨機對照研究，術者的手術技巧和治療理念在2組患者之間存在一定的偏倚，影響了結果的說服力。不過FTS護理措施的應用可提高患者舒適度、加速患者康復、減少治療費用、節約醫療資源，值得臨床推廣。

[1]KehletH.Fast-tracksurgery-anupdateonphysiologicalcareprinciplestoenhancerecovery[J].

Langenbecks Arch Surg，2011，396(5):585-590.

[2]Baek SJ,Kim SH,Kim SY,et al.The safety of a “fast-track” program after laparoscopic colorectal surgery is comparable in older patients as in younger patients[J].Surg Endosc,2013,27(14):1225-1232.

[3]Nezhat C,Main J,Paka C,et al.Advanced gynecologic laparoscopy in a fast-track ambulatory surgery center[J].JSLS,2014,18(3)：121-124.

[4]Li MZ,Xiao LB,Wu WH,et al.Meta-analysis of laparoscopic versus open colorectal surgery within fast-track perioperative care[J].Dis Colon Rectum,2012,55(7):821-827.

[5]朱桂玲，孫麗波，王江濱，等.快速康復外科理念與圍手術期護理[J].中華護理雜志,2008,43(3):264-265.

[6]Wang LH,Fang F,Lu CM,et al.Safety of fast-track rehabilitation after gastrointestinal surgery:systematic review and meta-analysis[J].World J Gastroenterol,2014,20(41):15423-15439.

[7]Shao Y,Zou LL,Zhou QH,et al.Fast-track surgery for gastroenteric neoplasms:a meta-analysis[J].Tumori,2014,100(5):197e-203e.

[8]馮智華.臨床護理路徑對胃癌根治術患者術后康復和生活質量的影響[J].檢驗醫學與臨床,2013,10(22):3072-3073.

[9]金寶玲，高建超.快速康復外科理念在胃癌患者圍手術期護理中應用的效果評價[J].中國實用護理雜志,2012,28(10):554-555.

[10]Hjort JD,Rud K,Kehlet H,et al.Standardising fast-track surgical nursing care in Denmark[J].Br J Nurs,2014,23(9):471-476.

Nursing experience of fast-track surgery in laparoscopic radical operation for carcinoma of stomach*

CHENXiao-zhen1,WEIYang-hui1,LIUXiao-hong1,TIANHao2

(1.DepartmentofGeneralSurgery,The4thHospitalofShenzhen,Shenzhen,Guangdong518033,China;2.DepartmentofMedicalAdministration,GeneralHospitalofGuangzhouMilitaryAreaCommandofChinesePLA,Guangzhou,Guangdong510010,China)

Objective To study the application value of fast-track surgery (FTS) nursing in laparoscopic radical operation for carcinoma of stomach.Methods A total of 118 gastric cancer patients were divided into FTS group and traditional group.Each group had 59 cases.The FTS group accepted FTS nursing and the traditional group accepted traditional nursing.The therapeutic effect and complication were compared between two groups.Results The infusion quantity,exhausting time,defecating time,bed activity time,time of food uptake,length of stay (LOS) and hospitalization expenses were different between two groups.There was statistical significance between them,P<0.01.There was no statistical significance of each complication between two group expect lung complication,P>0.05.There was statistical significance of total complications between them,P<0.05.Conclusion For patients of laparoscopic radical operation.FTS nursing can accelerate recovery and reduce complication.It is worth to clinical promotion.

fast-track surgery; gastric carcinoma; laparoscopic； nursing

廣東省自然科學基金(8151001002000010)。

陳小珍,女，本科，主管護士，主要從事臨床外科護理研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.11.004

A

1672-9455(2015)11-1506-02

2014-12-20

2015-02-12)