腹腔鏡手術對合并全身炎性反應綜合征闌尾炎患者術后血清C反應蛋白及臨床指標的研究*

朱乃海(江蘇省南京市第一醫院浦口分院/浦口中心醫院普通外科 211800)

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腹腔鏡手術對合并全身炎性反應綜合征闌尾炎患者術后血清C反應蛋白及臨床指標的研究*

朱乃海(江蘇省南京市第一醫院浦口分院/浦口中心醫院普通外科 211800)

目的 比較腹腔鏡闌尾切除術(LA) 和開腹闌尾切除術(OA)治療合并全身炎性反應綜合征(SIRS)闌尾炎患者術后各臨床指標及血清C反應蛋白(CRP)的差異。方法 該院2012年6月至2014年4月收治的合并SIRS闌尾炎患者82例，隨機分為LA組43例，OA組39例，比較2組患者術后CRP水平、SIRS癥狀改善時間、腹腔引流量、腹腔膿腫及切口感染。結果 術后第1天CRP水平達最高峰，OA組顯著高于LA組，差異有統計學意義(P<0．05)，第3天CRP水平均下降，但OA組仍高于正常水平，LA組下降至正常水平，2組比較差異有統計學意義(P<0．05)。術后LA組患者的SIRS癥狀改善時間、腹腔引流量、腹腔膿腫及切口感染率均優于OA組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 LA具有徹底清除腹腔感染灶、迅速緩解SIRS癥狀、減少并發癥等優點。

腹腔鏡； 闌尾切除術； 全身炎性反應綜合征

合并全身炎性反應綜合征(SIRS)闌尾炎是外科急腹癥之一，如處理不當，術后腹腔膿腫及炎性腸梗阻等并發癥發生率較高[1]。腹腔鏡闌尾切除術(LA)目前在各級醫院廣泛開展，但對于合并SIRS闌尾炎的療效及對于緩解SIRS癥狀的量化指標目前報道較少，現對合并SIRS闌尾炎患者82例，隨機采用腹腔鏡闌尾切除術(LA)和開腹闌尾切除術(OA)治療，比較2種術式術后各臨床指標及血清C反應蛋白(CRP)水平。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該院2012年6月至2014年4月合并SIRS闌尾炎患者82例，隨機分為LA組43例，OA組39例，術前均合并SIRS癥狀，所有患者根據術前查體、術中所見及術后病理證實[2]。(1)LA組男24例，女19例；年齡19～72歲，平均年齡35.8歲；病程9～71 h，平均42.5 h；術后病理提示化膿性闌尾炎15例，壞疽性闌尾炎合并穿孔28例;術中見腹腔滲出39例。(2)OA組男22例，女17例；年齡18～70歲，平均年齡33.7歲；病程7～81 h，平均38.6 h；術后病理提示化膿性闌尾炎14例，壞疽性闌尾炎合并穿孔25例;術中見腹腔滲出35例。(3)2組患者術前無腹腔外急性感染病灶，年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 LA組采用Storz腹腔鏡系統，靜脈復合麻醉，取Trenbelenberg 位，氣腹壓8～10 mm Hg，常規3孔法(觀察孔：臍上緣1.0 cm 戳孔，主操作孔：臍下3 cm 腹直肌外緣1.0 cm 戳孔，副操作孔：右下腹麥氏點處0.5 cm 戳孔)。首先探查是否存在回盲部占位、末端回腸憩室及上消化道穿孔以明確診斷，沿盲腸的3條結腸帶尋找闌尾，判斷闌尾炎性程度及腹腔積膿范圍，不急于切除闌尾，先將腹腔內滲出充分洗凈，用Babcock 鉗夾住闌尾頭端，向上提起，分離鉗在闌尾根部無血管區分離系膜，hemolock夾閉處理闌尾系膜。采用hemolock或Endo-GIA于闌尾根部夾閉闌尾，應用電凝燒灼闌尾殘端黏膜。使用自制標本袋由主操作孔取出闌尾。生理鹽水沖洗手術野，再次檢查闌尾殘端，明確無出血后釋放氣腹，腹腔滲出較多者在盆底放置引流于右下腹戳孔引出。

1.2.2 OA組采用靜脈復合麻醉或腰硬聯合麻醉，4～5 cm 經典麥氏切口，逐層進腹充分保護切口，首先吸盡腹腔滲出，找到闌尾后分離、結扎闌尾系膜，根部于不同平面雙重結扎、切斷闌尾，電刀燒灼殘端，荷包縫合后包埋，腹腔滲出較多者在盆底放置引流由切口外下方引出。

1.3 術后處理 術后均給予頭孢哌酮舒巴坦及甲硝唑靜脈滴注3～5 d，術后未使用糖皮質激素及非甾體類鎮痛藥物。

1.4 觀察指標

1.4.1 CRP檢測 使用美國Beckman公司Immage雙光徑全自動蛋白分析儀,采用散射比濁法(≤8 mg/L)，于術前、術后第1天、第3天清晨抽取外周靜脈血進行檢測。

1.4.2 臨床指標 觀察術后SIRS癥狀改善時間(h)、腹腔引流量(mL)、腹腔膿腫及切口感染發生率。

2 結 果

2.1 2組患者術后臨床資料比較 2組患者均行闌尾切除術，無單純闌尾膿腫引流病例,無術后出血、腸梗阻、殘端瘺及其他系統(肺部及泌尿系感染)并發癥發生。

2.2 2組患者CRP水平結果比較 2組患者術前CRP水平均高于正常值，但差異無統計學意義(P>0．05)。術后第1天2組達到最高峰，OA組顯著高于LA組，差異有統計學意義(P<0．05)，術后第3天均下降，但OA組仍高于正常水平，LA組下降至正常水平，2組比較差異有統計學意義(P<0．05)。見表1。

2.3 2組患者臨床指標結果比較 LA組患者術后SIRS癥狀改善時間小于OA組[(38.5±11.4)h，(69.2±21.2)h],差異有統計學意義(P<0．05)。LA組患者平均拔管時間為2.5 d，OA組平均拔管時間為3.8 d，LA組拔管前腹腔引流量明顯少于OA組[(31.5±10.5)mL,(58.2±21.5)mL],差異有統計學意義 (P<0.05)；LA組切口感染率小于OA組[(0/43),(3/39)],差異有統計學意義(P<0.05)。OA組腹腔膿腫發生率為5.1%(2/39)，均為盆腔膿腫，通過B超定位穿刺引流治愈，LA組無腹腔膿腫發生(0/43)，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者手術前后CRP水平結果比較

注：與OA組比較，*P>0．05，**P<0.05。

3 討 論

LA比LC手術早4年，但其普及性遠沒有LC廣泛[3]。原因為：(1)傳統OA通過小切口切除闌尾，方便易行，而LA對麻醉、器械及手術經驗要求較高。(2)LA手術中高氣腹壓在腹腔內感染，是否會造成炎性擴散及增加術后并發癥[4]。盡管LA是否增加腹腔膿腫發生率，但其在降低切口感染、縮短住院時間及美容效果等方面的優勢被人們所接受[5]。合并SIRS闌尾炎患者，起病較急，病情進展較快，病理變化多為化膿性或壞疽性伴穿孔，腹腔感染較重，徹底清除及沖洗腹腔膿液是降低術后感染的重要措施，傳統OA手術在局限視野下清除腹腔膿液困難、沖洗不徹底，盲目擴大切口，造成腹腔膿腫、黏連性腸梗阻及切口感染發生率的增加[6]。而腹腔鏡能探查全腹腔，尤其對于盆腔、右結腸旁溝、膈下的膿性滲液可以在直觀下吸引并沖洗，降低術后感染率。異位闌尾炎由于術野廣、暴露好，操作方便。闌尾和周圍黏連較重、根部處理困難的患者，腹腔鏡下可先完成腹腔吸引沖洗環節并指導開腹時選擇合理的切口，避免不必要的切口增大。炎性較重的闌尾，采用標本袋從操作孔拖出腹腔，避免闌尾直接接觸切口，降低切口感染。CRP為急性期反應蛋白，不受抗炎藥物、發熱、白細胞增加等多種因素的影響，可早期敏感地反映組織的損傷程度。已有多個研究采用聯合檢測CRP作為治療腹腔感染療效判斷及監測的指標[7]。本組結果表明，術后第1天，2組患者CRP水平較手術前升高，但LA組升高幅度較OA組小；術后第3天2組CRP均呈下降趨勢，OA組仍高于正常水平而LA組已下降至正常值，提示LA引起的炎性反應和機體損傷較小，和有關學者的動物實驗研究結果相一致[8]。合并SIRS癥狀的闌尾炎，因闌尾組織質地脆弱、腹腔滲出多，對LA技巧要求較高，本組手術人員在此之前均有30例以上的手術經驗。本研究手術技巧總結如下：(1)取Trenbelenberg 位可以移去堆積于右下腹的網膜和小腸，有助于闌尾的顯露；遇到闌尾周圍網膜粘連包裹時，使用超聲刀將炎性網膜一并切除，因此類闌尾炎炎性水腫明顯、質地較脆且伴有穿孔，過多的撕拉分離可能造成闌尾破潰或炎性擴散。如遇到異位闌尾、炎性黏連較重操作鉗提起困難時，可在右上腹肋緣下做一輔助操作孔，置入Babcock 鉗牽拉闌尾頭端，便于系膜和根部的操作。(2)如遇到闌尾根部粗大、壞疽，hemolock鉗夾不滿意時可用Endo-GIA在根部連同系膜一并切斷關閉。引流管位置的妥當放置較為重要，置于盆腔的引流管需考慮解除氣腹后扭曲的可能，故引流管頭端達到盆腔沿結腸旁溝間隙引出體外即可。有效的引流可加快腹膜對滲液的吸收，進而降低術后SIRS樣癥狀發生。(3)學習曲線的建立較為重要，嫻熟的手術經驗是保證手術成功的關鍵，在行LA初期因操作技術缺陷出現2例腹腔殘余膿腫，分析原因可能與不能有效吸引腹腔膿液、放置腹腔引流管不到位有關。(4)有文獻報道，8～10 mm Hg氣腹壓可有效減少細菌在腹腔和戳孔移位的發生，本組患者均選擇較低氣腹壓，術中選用超聲刀、ligasure分離止血設備可縮短手術時間，減少細菌移位的發生。

綜上所述，急性闌尾炎合并SIRS患者行LA具有徹底清除腹腔感染灶、迅速緩解SIRS癥狀、減少并發癥的特點，熟練的腹腔鏡手術經驗和器械是保證手術成功的關鍵。

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Effect of laparoscopic appendectomy on appendicitis patients combined SIRS*

ZHUNai-hai

(DepartmentofGeneralSurgery,PukouBranchofNanjingFirstHospital/PukouCentralHospital,Nanjing,Jiangsu211800,China)

Objective To compare the difference of postoperative serum c-reactive protein level and clinical indicators in appendicitis patients combined SIRS by laparoscopic appendectomy(LA) and open appendectomy(OA) treatment.Methods From June 2012 to April 2014,82 appendicitis patients combined SIRS were randomly divided into LA group(43 patients) and OA group(39 patients),compared postoperative serum CRP levels,SIRS symptoms improved time,abdominal volume of drainage,abdominal abscess and infection of incision between two groups.Results The level of CRP in serum of two groups rised to the highest in the first day after operation.The level of OA group is significantly higher than that of LA group (P<0.05).The serum CRP level of two groups decreased in the third day,but the level of OA group is higher than that of normal,LA group dropped to normal levels,there were statistical difference between two groups (P<0.05);On SIRS symptoms improved time,abdominal volume of drainage,abdominal abscess and infection of incision rate,LA group were superior to OA (P<0.05).Conclusion LA has the character of dislodge abdominal cavity infection focal thoroughly,relieve SIRS rapidly and less complications.

laparoscopic; appendectomy; systemic inflammatory response syndrome

南京市科技局資助項目(20130322)。

朱乃海，男，本科，副主任醫師，主要從事普外科微創研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.11.017

A

1672-9455(2015)11-1538-02

2014-12-15

2015-02-15)