鹽酸替羅非班對經皮穿刺冠狀動脈成形術術后非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者不同時間的應用研究

董志敏(首都醫科大學附屬北京同仁醫院心血管中心，北京 100176)

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鹽酸替羅非班對經皮穿刺冠狀動脈成形術術后非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者不同時間的應用研究

董志敏(首都醫科大學附屬北京同仁醫院心血管中心，北京 100176)

目的 探討不同時間應用鹽酸替羅非班對經皮穿刺冠狀動脈成形術(PCI)非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)患者的影響。方法 該院收治的93例NSTE-ACS患者行PCI術，被隨機分為實驗組(47例)和對照組(46例)。所有患者在常規藥物治療的基礎上，實驗組術前、對照組術中給予鹽酸替羅非班治療。觀察患者30 d內療效；PCI術前后病變血管前向血流心肌梗死溶栓(TIMI)分級；術后1周出血并發癥的發生率和血小板降低程度；術后24 h內N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。結果 實驗組和對照組患者30 d內PCI術總有效率為93.62%和90.13%，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者TIMI 3級均有顯著性升高，且實驗組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后1周內2組患者均無嚴重出血事件發生，差異無統計學意義(P>0.05)，血小板減少癥發生率差異也無統計學意義(P>0.05)；術后2組lg(NT-proBNP)水平均顯著下降，且實驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 PCI術前應用鹽酸替羅非班，可提高術后達到TIMI 3級血流患者比例，降低NT-proBNP水平。

鹽酸替羅非班； 非ST段抬高型急性冠脈綜合征； 應用時機

非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)是由于冠狀動脈內斑塊破裂或血小板聚集形成血栓導致的冠狀動脈阻塞血流，引起不穩定型心絞痛或非Q 波心肌硬死，具有冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛、繼發斑塊表面血栓形成，造成冠狀動脈不完全閉塞，急性心肌缺血的特征[1-2]。目前，經皮穿刺冠狀動脈成形術(PCI)是治療 NSTE-ACS的重要方法[3]。鹽酸替羅非班是血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的拮抗劑，抑制血小板聚集，其抗血小板的作用大于阿司匹林、氯吡格雷，有助于恢復冠狀動脈血流，提高心肌缺血-再灌注[4]。目前，鹽酸替羅非班在PCI術中使用取得了一定的療效，但有關其應用時間的文獻報道較少，且報道不一[5]?，F對該院收治的NSTE-ACS患者行PCI術前和術中應用鹽酸替羅非班，探討其臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該院2012年1月至2014年12月收治的93例NSTE-ACS患者行PCI術，患者被隨機分為實驗組(47例)和對照組(46例)。入選標準：符合NSTE-ACS的診斷標準；年齡大于或等于50歲；典型ST-T段改變或心肌酶學增高并且胸痛反復發作；心肌梗死溶栓(TIMI)評分3～7分(中高危)。排除標準：替羅非班過敏；急性ST-T段升高型心肌梗死；血小板計數過少(<100×109/L)；合并其他重大疾病。實驗組：男27例，女20例，年齡52～80歲，平均年齡(60.4±15.30)歲。對照組：男25例，女21例，年齡50～79歲，平均年齡(62.5±14.45)歲。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 (1)PCI治療：采用QCA 測定狹窄程度，符合標準者行PCI治療。術前經動脈鞘給予普通肝素(70～100 U/kg，賽諾菲)。根據病變靶血管內徑選擇球囊和支架型號。冠狀動脈病變均經球囊預擴張，擴張壓10～14 atm。支架均選擇雷帕霉素藥物涂層支架，支架與靶血管內徑比值為(1.0～1.1)∶1.0，且長度要覆蓋整個病變，擴張壓力10～16 atm，擴張時間10～20 s，如擴張效果不滿意，可高壓球囊行第2次擴張[6]。(2)給藥方案：所有患者常規用藥，術前嚼服阿司匹林(拜耳，100 mg.q.d，生產批號20081220)300 mg，口服硫酸氫氯吡格雷(賽諾菲安萬特，75 mg.q.d，生產批號0009743560)300 mg；術后口服β-受體阻滯劑-比索洛爾5 mg；口服瑞舒伐他汀(阿斯利康，10 mg.qn，生產批號402564)，20 mg/d；術后皮下注射依諾肝素鈉(賽諾菲安萬特，0.4 mL:4 000 Axa IU或0.6 mL：6 000 Axa IU 生產批號4SA19)1 mg/kg.q.12 h，應用5～7 d。術后均長期口服維持量阿司匹林 100 mg/d，氯吡格雷75 mg，12 個月。實驗組術前給予替羅非班治療(默克，12.5 mg/50 mL,生產批號0006-3713-50)，起始推注劑量10 μg/kg，3 min靜推，后以0.15 μg(kg·min)的速率維持24 h泵入，對照組為術中以同樣方式給予替羅非班治療。

1.3 觀察指標 觀察患者30 d內的療效，評判標準[2]：(1)顯效：1個月內無心絞痛、胸悶發作，ST-T 段恢復50%以上。(2)有效：1個月內仍有心絞痛、胸悶發作，但頻率降至1/3以上，ST-T段恢復50%以上。(3)無效：心絞痛、胸悶仍有反復發作，ST-T 未恢復?？傆行蕿轱@效率和有效率之和。PCI前后病變血管前向血流TIMI分級；PCI術后1周出血并發癥的發生率和血小板降低程度 (根據TIMI出血分級標準評定出血程度，血小板減少計數小于或等于60×109/L)。PCI術后24 h內N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。

2 結 果

2.1 2組患者的總有效率比較 2組患者30 d內PCI術總有效率為93.62%和90.13%，實驗組和對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的總有效率比較

2.2 2組患者病變血管前向血流TIMI分級比較 PCI術前，2組患者TIMI血流分級情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。PCI術后比較，差異有統計學意義(P<0.05)。與PCI術前比較，2組患者TIMI 3級均有顯著升高，且實驗組升高更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者出血并發癥和血小板減少癥發生率比較 PCI術后1周內2組患者均無嚴重出血事件發生，實驗組和對照組分別有4例和5例患者達到TIMI輕度出血的標準，分別占8.51%和10.87%，多為穿刺部位并發癥、咯血、黑便等，2組出血并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者中各有1例血小板減少癥，其發生率比較，差異也無統計學意義(P>0.05)。

表2 2組患者PCI術前后TIMI血流分級情況比較[n(%)]

注：與同組術前比較，*P<0.05。

2.4 2組患者NT-proBNP水平比較 術前2組患者lg(NT-proBNP)比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后其水平均顯著下降，且實驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者PCI術前后lg(NT-proBNP)水平比較

注：與同組術前比較，*P<0.05。

3 討 論

急性冠狀動脈綜合征是心血管內科最常見的急癥，它包括不穩定型心絞痛(UP)、非ST-T段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST-T段抬高型心肌梗死(STEMI)，其中NSTE-ACS占 70%以上，STEMI僅占20%左右[7]。動脈粥樣硬化是急性冠狀動脈綜合征的病理基礎，在NSTE-ACS的發生、發展中，血小板起著至關重要的作用，血小板凝血物質被激活并黏附聚集在內膜下，導致機體內凝血與纖溶系統之間的失衡，引起冠狀動脈內血栓的形成[8]。因此，抗血小板藥物的治療對NSTE-ACS的治療具有重大意義。

阿司匹林、氯吡格雷作為早期抗血小板藥物均只能抑制血小板活化，而鹽酸替羅非班能特異性地抑制血小板表面的纖維蛋白原受體，從而有效地阻止血小板血栓形成。本研究通過比較PCI術前與術中應用鹽酸替羅非班表明，實驗組和對照組患者30 d內PCI術總有效率為93.62%和90.13%，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示鹽酸替羅非班的應用時間對PCI療效無顯著影響。PCI術中與PCI術前比較，2組患者TIMI 3級均有顯著性升高，且實驗組升高更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，說明用替羅非班可顯著減少無血流和慢血流的發生，使心外膜冠狀動脈的灌注得以改善，與陳立偉等[9]報道一致。2組PCI術后TIMI血流分級情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)，實驗組患者達到TIMI 3級血流比例明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示術前應用鹽酸替羅非班的效果優于術中。替羅非班是一種非肽類、短效、高選擇性的血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，對于有局部缺血癥狀及心電圖動態衍變的非ST-T段抬高型心肌梗死的患者行PCI時,聯合應用替羅非班使其療效更好。

有關研究報道，替羅非班通過抑制血小板的活性發揮作用，會導致出血發生，其不良反應主要有出血和血小板減少。本研究結果顯示，PCI術后1周內2組患者均無嚴重出血事件發生，實驗組和對照組分別有4例和5例患者達到TIMI輕度出血的標準，分別占8.51%和10.87%，多為穿刺部位并發癥、咯血、黑便等，2組患者出血并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組中各有1例血小板減少癥，其發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。因此，術前及術中鹽酸替羅非班對不良反應的發生無顯著影響。

李亞等[10]報道，急性冠狀動脈綜合征患者NT-proBNP不易受晝夜變化、飲食及日?；顒拥纫蛩赜绊懀c病變嚴重程度呈明顯的正相關關系，可特異性地反映心功能不全程度和判斷預后。本組2組患者術后lg(NT-proBN/P)水平均顯著下降，且實驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明2組患者PCI術后心臟功能均得到顯著改善，且術前應用替羅非班具有更好的效果。

綜上所述，PCI術前應用鹽酸替羅非班，與術中應用比較，并不能顯著提高療效，降低出血并發癥和血小板減少癥發生率，但可顯著減少無血流和慢血流的發生，提高患者術后達到TIMI 3級血流的比例，降低NT-proBNP水平，安全性尚可靠。但由于本組中樣本數量有限，且未進行遠期隨訪觀察，結論還有待進一步論證。

[1]常超，信栓力，李松南，等.非ST段抬高急性冠脈綜合征早期介入治療前應用替羅非班的臨床研究[J].內科急危重癥雜志，2009，15(2)：17-19.

[2]曹春輝，黃軍，王仲華.替羅非班和瑞舒伐他汀對NSTE-ACS患者PCI術后肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白及腎功能的影響[J].中國醫藥指南，2012，10(16)：31-32.

[3]Akpinar I,Salihoglu YS,Sayin MR,et al.Tirofiban in takotsubo cardiomyopathy.A typical broken heart syndrome with extremely fast recovery:a case report[J].Herz,2013,38(1):89-92.

[4]羅紅，李存仁，劉麗媚.替羅非班在非ST段抬高急性冠脈綜合征介入治療前后的研究[J].黑龍江醫學，2011，35(7)：490-492.

[5]李斌.替羅非班在急性冠脈綜合征(PCI)患者術前不同時期應用的臨床價值分析[J].中國醫藥科學，2014，4(9)：97-99.

[6]王瑩瑩.替羅非班對NSTE-ACS患者PCI術后可溶性細胞黏附因子-1(sICAM-1)水平的影響[D].長春：吉林大學，2012.

[7]Freedman JE,Loscalzo J.Platelet-monocyte aggregates:bridging thrombosis and inflammation[J].Circulation,2002,105(43):2130-2133.

[8]李勇，張韜.早期應用替羅非班對高危非ST段抬高急性冠脈綜合征患者介入治療術后心肌灌注和心肌損傷的影響[J].醫學研究雜志，2010,39(2)：90-92.

[9]陳立偉，楊明，高亢，等.替羅非班在NSTE-ACS患者經皮冠狀動脈介入治療前和治療中應用的對比分析[J].嶺南心血管病雜志，2011,17(4)：272-275.

[10]李亞，耿濤，劉永興，等.NT-proBNP和hs-CTNI聯合檢測在急性非ST段抬高型冠狀動脈綜合征危險分層及治療中的意義[J].重慶醫學，2013,42(28)：3377-3381.

Effect of different application time of tirofiban hydrochloride in the treatment of patients with NSTE-ACS and undergoing PCI surgery

DONGZhi-min

(CardiovascularCenter,BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100176,China)

Objective To investigate the effect of different application time of tirofiban hydrochloride in the treatment of patients with non-ST elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS) and undergoing PCI surgery.Methods 93 cases of NSTE-ACS patients in our hospital were randomly divided into experimental group (47 cases) and control group (46 cases).On the basis of conventional medicine,all patients were administrated with tirofiban hydrochloride before (experimental group) or during PCI (control group).The following indices were recorded:before and after PCI,the forward flow TIMI scale of coronary arteries;postoperatively 1 week the bleeding occurrence rate and thrombocytopenia rate;the level of NT-proBNP before and postoperatively 24 h.Results The total effective rate of experimental group and control group in 30 d were 93.62% and 90.13%,respectively,and no significant difference was found between them (P>0.05).The ratio of patients at TIMI3 significantly increased and experimental was better (P<0.05).No severe bleeding incident occurred postoperatively 1 week,and there was no significant difference between the bleeding occurrence rate and thrombocytopenia rate of two groups (P>0.05).The level of all patients significantly decreased after PCI 24 h,which was significant lower of experimental group,compared to that of control group (P<0.05).Conclusion Compared to application of tirofiban hydrochloride during operation,application before operation could improve the ration of patients at TIMI3 and decrease the level of NT-proBNP,but could not decrease the bleeding occurrence rate and thrombocytopenia rate and enhance total effective rate.

tirofiban hydrochloride; non-ST elevation acute coronary syndrome; application time

董志敏，女，研究生，主管醫師，主要從事冠心病和心內電生理研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.11.023

A

1672-9455(2015)11-1552-03

2014-12-22

2015-02-15)