復雜肘關節骨折脫位的個性化治療

張 杰，劉洋波，李義剛，禹曉東，黃 臻，張有明，高 劍，羅 令(湖南省長沙市第八醫院骨二科 410100)

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復雜肘關節骨折脫位的個性化治療

張 杰，劉洋波，李義剛，禹曉東，黃 臻，張有明，高 劍，羅 令△(湖南省長沙市第八醫院骨二科 410100)

目的 探討復雜肘關節骨折脫位的臨床手術治療方法。方法 2009年9月至2013年4月采用不同手術入路及修復方式治療復雜肘關節骨折脫位患者15例。結果 15例患者骨折均愈合，根據HSS 2肘關節評分標準進行評價：一般2例；良好2例；優11例，平均86分。結論 復雜肘關節骨折脫位沒有單一方法完全適用于此類損傷，應考慮個性化的針對性治療才能取得最佳療效。

肘關節； 骨折脫位； 個性化

復雜肘關節骨折脫位是關節囊、韌帶損傷的同時合并下列一處或多處主要穩定結構的骨折(橈骨頭、冠狀突或尺骨鷹咀)[1]。此類肘關節損傷極不穩定，治療難度大，易形成后期不穩定的關節退變和關節僵硬，導致永久性功能障礙。本組于2009年9月至2013年4月對15例復雜肘關節骨折脫位的患者進行個性化手術治療，獲得較好效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年9月至2013年4月該院就診的15例患者，男10例、女5例，年齡18～65歲，平均年齡38.5歲。2例為開放性骨折。所有病例均為肱尺關節脫位合并不同部位骨折，其中9例冠狀突并橈骨頭骨折(肘關節恐怖三聯征)，2例尺骨鷹咀及橈骨頭骨折(經鷹嘴骨折后脫位)，1例肱骨小頭并橈骨頭骨折，2例橈骨頭骨折，1例橈骨近端和尺骨干骨折。冠狀突骨折按Regan和Morrey分型均為Ⅱ、Ⅲ型病例。橈骨頭骨折按Mason分型均為Ⅱ、Ⅲ型病例。

1.2 手術方法 開放性損傷患者行急診清創，閉合性損傷患者需治療消腫5～7 d,擇期手術。根據患者X光片和常規化檢測進行肘關節CT及三維重建，以準確了解骨折部位、骨塊數目、長度、移位及粉碎程度，必要時拍磁共振片判斷韌帶損傷情況，為患者制訂個性化手術方案[2]。取臂叢神經阻滯麻醉，必要時輔助全身麻醉。手術切口：4例為外側切口，6例取內外側聯合切口，2例取后側切口，2例利用損傷的開放傷口，1例取外側切口聯合肘前側S形切口。術中須保護組織，主要保護血管神經。首先大體糾正脫位，直視下將骨折復位，根據骨折情況選用內固定器材，尺骨鷹咀骨折給予克氏針張力帶或鋼板固定，肱骨小頭骨折予以克氏針或哈博釘固定，冠狀突骨折采用克氏針、哈博釘或微型支撐鋼板固定，橈骨頭予哈博釘或微型鋼板固定，尺骨干應用鋼板固定。其中1例冠狀突及橈骨頭粉碎骨折使用橈骨頭假體置換，而將橈骨頭大骨折塊置于冠狀突處鋼板固定修復冠狀突。對關節囊及外側副韌帶復合體(LCL)及內側副韌帶(MCL)給予修復重建。外固定架安置：重建骨性和韌帶結構后，在X線透視下檢查肘關節的穩定性，若仍不穩定，則行超肘關節可活動外固定架固定，將肘關節置于標準側位，C臂機透視下顯示肱骨小頭與肱骨滑車呈同心圓重疊，圓中心即為肘關節旋轉中心，以直徑2 mm克氏針置于肱骨小頭外側面中心，透視可見穿越該中心的克氏針呈一圓點，將克氏針鉆入肱骨滑車中心，采用外固定架中心孔洞套入中心針，支架2個活動臂分別置于肱骨外側和前臂外側，于肱骨、尺骨嵴外固定針孔對應部分作小切口，鉆孔后分別擰入2枚半螺紋針，適當撐開并擰緊外固定架，使肘關節間隔約2～3 mm，并檢查肘關節活動及穩定情況。

1.3 術后治療 術后予抗感染、消腫、理療等治療。麻醉蘇醒后即可在醫師指導下行主動及被動肘關節活動。本組患者術后采用肘關節連續被動運動機(cpm機)進行循序漸進功能鍛煉。對不合作者可調節固定架活動軸，第1天固定于屈曲位，次日改為伸直位。根據骨折愈合情況和肘關節穩定性，6～8周拆除外固定架。

1.4 療效評定標準 根據HSS 2肘關節評分標準[3]，在疼痛、活動度、持久性和整體使用情況等4個方面進行評分(分別為50分、30分、8分和12分)。療效標準：優(90～100分)；良(80～89分)；一般(70～79分)；較差(60～69分)；差(<60分)。

2 結 果

15例患者平均隨訪時間1年(9～14個月)，骨折平均愈合時間12.5周，肘關節活動度平均為125°(110°～135°)，平均旋前80°(75°～90°)，平均旋后85°(80°～90°)，15例患者均獲得同心軸復位。根據HSS 2肘關節評分標準：一般2例；良好2例；優11例，平均86分(70～96分)。1例肱骨針道感染，1例表淺傷口感染，及時給予換藥及抗感染治療均得到控制。見圖1。

注：1和2表示術前X光片；3表示術前CT三維重建片。

3 討 論

3.1 受傷機制及維持肘關節穩定性的主要結構 復雜肘關節骨折脫位多見于車禍或墜落傷，手部在伸直位同時受到外翻、旋后和軸向應力，使尺骨近端相對于滑車向后或后外側移動，然后損傷自外側向前或向后旋轉至內側稱為Horii環,首先是(LCL)復合體損傷，然后內側副韌帶(MCL)前束受損，伴有冠狀突、橈骨頭、鷹咀、肱骨小頭骨折。有研究表明冠狀突是肱尺關節最主要的穩定結構，也是對抗內翻的主要穩定結構，冠狀突基底部是MCL前束的止點，MCL是對抗外翻的主要穩定結構[4]。當MCL或冠狀突損傷時，橈骨頭則成為抵抗外翻應力和防止肘脫位或半脫位的主要穩定結構。而外側副韌帶復合體是對抗后外側旋轉不穩定的主要結構[5]。因此修復上述結構對于恢復肘關節穩定性至關重要。

3.2 損傷類型 (1)肘關節后外側旋轉不穩定。(2)肘脫位伴橈骨頭骨折。(3)肘脫位伴橈骨頭和冠狀頭骨折(肘關節恐怖三聯征)。(4)經鷹嘴骨折脫位。(5)內翻后內側旋轉不穩定。

3.3 治療原則 恢復正常的肱橈肱尺解剖關系，修復損傷的韌帶和關節囊，恢復肘關節的穩定性，允許盡早地進行肘關節屈伸功能鍛煉，以減少肘關節僵硬發生率。

3.4 個性化治療 15例患者因傷情復雜，表現不盡相同，治療也不應千篇一律。本研究在堅持常規治療原則的基礎上采取個性化手術方案。術前仔細閱片，判斷其損傷類型，肘關節恐怖三聯征是肘脫位伴橈骨頭和冠狀頭骨折，經鷹嘴骨折脫位上尺橈關系是正常的，而孟氏骨折則有上尺橈關節脫位。本組根據每例患者具體損傷情況，制訂固定及修復方案，術中還要視病情調整方案，術中判斷關節穩定性，最終決定是否要修復韌帶及行外固定架進行固定。手術切口選擇：(1)肘外側入路，該入路可從損傷造成的軟組織裂隙進入肘關節，可暴露冠狀突、橈骨頭及LCL。(2)肘后入路，最適合合并尺骨近端骨折。(3)肘內側入路，如外側入路顯露冠狀突困難或術前有尺骨損傷或需修補MCL。(4)內外聯合入路。(5)肘外側入路聯合肘前S入路。由深入淺修復骨折及韌帶，根據骨折類型予以克氏針、哈博釘或微型鋼板固定。肘關節恐怖三聯征其肘部的穩定性與冠狀突骨折部位和大小、橈骨頭骨折粉碎程度及韌帶損傷的嚴重程度相關，應特別注重修復橈骨頭、冠狀突，外側副韌帶復合體及MCL。有研究表明冠狀突高度2 mm處骨折時，肘關節在屈伸及伸直外翻位是穩定的，冠狀突如無明顯移位可不予處理，冠狀突高度3 mm處骨折時是不穩定的，應手術修復冠狀突[6]。如冠狀突、橈骨頭粉碎不能修復，不能單純切除橈骨頭，必須維持肱橈關節的正常接觸來保持正常長度和張力使受損韌帶愈合，可給予橈骨頭置換，將橈骨頭帶關節面大骨折塊用于修復冠狀突。本組采用此方法治療1例患者，療效較好。術中檢查肱尺關節自屈肘45°至完全伸肘仍可保持復位則無需修復MCL，如術中必需修復韌帶時，能直接縫合則直接縫合，如不能可將鉆骨洞與鄰近組織縫合，或使用腱性移植物通過建立骨隧道錨釘或螺釘固定，可用移植物有肱三頭肌外側筋膜和肘肌筋膜[7-8]。生物力學研究表明，肘關節在屈曲45°時尺側副韌帶前束處于緊張狀態，因此在修復內、外側副韌帶時，肘關節應在屈曲45°調整韌帶張力，否則重建后的韌帶長度不合適，影響手術療效[9-10]。經鷹嘴骨折前脫位的患者，關節韌帶結構基本正常，很少伴橈骨頭和LCL損傷，復位固定后無需考慮修復韌帶，而向后骨折脫位常累及橈骨頭及LCL，MCL較完整，因此骨折復位固定后關鍵要修復LCL。肱骨小頭及橈骨頭骨折都應復位內固定，恢復其關節匹配及關節囊韌帶張力，保持關節穩定，減輕創傷性關節炎發生。術中透視下檢查肘關節穩定性，如不穩定則配合超肘關節可活動外固定架固定肘關節，維持肱尺關節的同心圓活動，保護修復的骨性和韌帶結構，利于早期功能鍛煉，防止肘關節僵硬。

綜上所述，要成功治療復雜肘關節骨折脫位，必須熟悉肘關節的解剖及影響肘關節穩定性的因素，掌握其治療原則，同時應根據個體受損情況，靈活地制定出相應的個性化治療方案，最大限度地修復受損組織，恢復穩定性，盡早進行功能鍛煉以使功能的恢復。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.11.046

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1672-9455(2015)11-1606-02

2014-12-10

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