急診重癥肺炎并發(fā)感染性休克的臨床治療及護理措施

魏曉蘭(四川省遂寧市中心醫(yī)院 629000)

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急診重癥肺炎并發(fā)感染性休克的臨床治療及護理措施

魏曉蘭(四川省遂寧市中心醫(yī)院 629000)

目的 探討急診重癥肺炎并發(fā)感染性休克的臨床治療及護理措施。方法 該院2012年3月至2014年3月收治的86例重癥肺炎并發(fā)感染性休克患者。結(jié)果 86例患者中58例搶救成功，成功率67.44%。28例患者病死，病死率32.56%。其中器官受累個數(shù)大于或等于3個、有慢性阻塞性肺病(COPD)、肺葉受累數(shù)量大于或等于3個、有消化道出血、營養(yǎng)狀況一般的患者的病死率均顯著高于器官受累數(shù)量為1～2個、無COPD、肺葉受累數(shù)量為1～2個、無消化道出血、營養(yǎng)狀況好的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但未用機械通氣和使用機械通氣的患者的病死率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。重癥肺炎并發(fā)感染性休克患者病死的獨立危險因素包括營養(yǎng)不充分、器官受累數(shù)量大于或等于3個(P<0.05)，不包括有消化道出血(P>0.05)。結(jié)論 臨床應(yīng)對急診重癥肺炎并發(fā)感染性休克患者進行早診斷早治療，并做全面細(xì)致的護理，可顯著降低病死率，有效改善預(yù)后。

急診重癥肺炎； 感染性休克； 臨床分析； 護理措施

重癥肺炎并發(fā)感染性休克是內(nèi)科的常見急癥，肺炎雙球菌是感染的主要病原菌。通常情況下患者發(fā)病速度快、病情較危重，嚴(yán)重威脅生命安全[1]。現(xiàn)對86例重癥肺炎并發(fā)感染性休克患者的臨床資料進行統(tǒng)計分析，探討其臨床治療及護理措施。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2012年3月至2014年3月該院收治的重癥肺炎并發(fā)感染性休克患者86例，男68例，女18例，年齡53～76歲，平均年齡(60.28±3.11)歲；發(fā)病時間為2～4個月44例，5～6個月42例；臨床癥狀為發(fā)熱64例，咳嗽68例，痰液為鐵銹色或血性46例，胸痛32例。所有患者均有一定程度的臉色蒼白、煩躁等表現(xiàn)，實驗室檢查顯示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均有升高，分別為(15～30)×109/L和75%～90%，影像學(xué)檢查提示82例有大片狀陰影。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 患者發(fā)病時間為冬春季節(jié)，年齡大于或等于40歲為休克型肺炎；患者具有極高或極低體溫、淡漠情感、煩躁情緒、蒼白面色、冷涼四肢但出汗、較高心率(120次/分)，多次測量均較低血壓，實驗室檢查白細(xì)胞較高，則應(yīng)早期對患者進行影像學(xué)檢查，并進行準(zhǔn)確診斷。

1.2.2 治療方法 將患者2條靜脈通道常規(guī)建立，首先對鹽溶液進行有效平衡，然后葡萄糖平衡。如果患者的微小動脈、微靜脈等在早期處于收縮狀態(tài)，血壓和心率分別在50/40 mm Hg以下、120次/分以上，細(xì)弱脈搏、濕冷皮膚、陷閉的表淺血管，尿量較少，嚴(yán)重時無尿，具有躁動情緒或處于昏迷狀態(tài)，則應(yīng)考慮其為冷型休克，需要對患者進行充分補液，然后給予其適當(dāng)?shù)难軘U張藥物，同時有效調(diào)節(jié)患者的酸堿平衡，讓其吸氧，必要情況時應(yīng)用肝素、強心劑等。如果患者微血管擴張、外周阻力和血壓較低、心率較高，血壓和心率分別在80/50 mm Hg以下、100次/分以上，皮膚溫暖和表情淡漠，則應(yīng)考慮其為溫型休克，應(yīng)對患者進行充分補液，適當(dāng)使用縮血管物質(zhì)。如果難以檢測患者的血壓和心率，且患者皮膚冰冷，無尿，處于深度昏迷狀態(tài)，通常情況下很難對其進行有效治療，則應(yīng)該對患者的血容量進行有效補充，同時給予大量山莨菪堿、激素等治療。由于患者疾病進展較急、病情發(fā)展迅速，因此早期只能依據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)等，并對其進行相關(guān)輔助檢查，有效判斷致病菌，然后依據(jù)臨床經(jīng)驗將相應(yīng)的抗菌藥物對患者進行及時治療。由于休克患者的腎功能可能受到了一定程度的影響，因此應(yīng)該盡可能地聯(lián)合應(yīng)用第3代頭孢類抗菌藥物和青霉素，待患者病情穩(wěn)定后，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對其治療方案進行適時的調(diào)整。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，使用率表示計數(shù)資料，應(yīng)用χ2檢驗作計數(shù)資料比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 86例患者病死單因素分析 86例患者中58例搶救成功，成功率67.44%。28例病死，病死率32.56%。器官受累個數(shù)大于或等于3個、有慢性阻塞性肺病(COPD)、肺葉受累數(shù)量大于或等于3個、有消化道出血、營養(yǎng)狀況一般的患者病死率均顯著高于器官受累數(shù)量為1～2個、無COPD、肺葉受累數(shù)量為1～2個、無消化道出血、營養(yǎng)狀況好的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但未用機械通氣和使用機械通氣的患者的病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 86例患者病死單因素分析[n(%)]

續(xù)表1 86例患者病死單因素分析[n(%)]

2.2 86例患者病死危險因素Logistic多因素分析 患者病死獨立危險因素包括營養(yǎng)不充分、器官受累數(shù)量大于或等于3個(P<0.05)，不包括有消化道出血(P>0.05)。見表2。

表2 86例患者病死危險因素Logistic多因素分析

3 討 論

3.1 臨床分析 重癥肺炎并發(fā)感染性休克又稱中毒性肺炎，是肺炎類型中最嚴(yán)重的，各個年齡段人群均可發(fā)生，但是由于老年人各組織器官功能隨著年齡的增長而發(fā)生退行性病變，且合并基礎(chǔ)疾病，機體抵抗力較低，更易感染[2]。早期對患者進行準(zhǔn)確的診斷和科學(xué)合理的治療，同時密切觀察患者的病情，實施各項護理操作的過程中堅持快準(zhǔn)穩(wěn)原則[3-5]。本研究結(jié)果表明，器官受累個數(shù)大于或等于3個、有COPD、肺葉受累數(shù)量大于或等于3個、有消化道出血、營養(yǎng)狀況一般的患者的病死率均顯著高于器官受累數(shù)量為1～2個、無COPD、肺葉受累數(shù)量為1～2個、無消化道出血、營養(yǎng)狀況好的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但未用機械通氣和使用機械通氣的患者的病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。患者病死的獨立危險因素包括營養(yǎng)不充分、器官受累數(shù)量大于或等于3個(P<0.05)，不包括有消化道出血(P>0.05)，說明患者受營養(yǎng)和器官受累數(shù)量的直接影響，因此臨床應(yīng)重視這2個因素，給予患者科學(xué)合理的治療和全面細(xì)致的護理，從而達(dá)到降低病死率和改善預(yù)后。

3.2 護理措施

3.2.1 病情觀察 (1)將患者的床頭抬高30°，幫助患者定期翻身，并為其拍背，如果患者處于昏迷狀態(tài)，則讓其頭向一側(cè)偏。(2)進行血常規(guī)、細(xì)菌學(xué)監(jiān)測、心電圖等輔助檢查，對患者全身情況充分了解，對檢查結(jié)果進行詳細(xì)記錄，同時對患者的體溫進行定時測量，并對其意識變化進行密切觀察[6]。

3.2.2 基礎(chǔ)護理 對患者的呼吸快慢、節(jié)律等進行密切的觀察，如呼吸困難，則低流量吸氧，提高血氧飽和度，有效改善呼吸，減輕心臟負(fù)擔(dān)。實時調(diào)整環(huán)境，使溫度和濕度分別為22～24 ℃和50%～60%，空氣流通。注意保暖，避免著涼。盡可能使患者保持安靜，對各種突發(fā)性噪音進行有效的避免[7]。督促患者保持口腔清潔，定期進行口腔護理，每天4次，依據(jù)患者的實際需求對其吸痰，保持氣道通暢。對患者的痰液顏色等的變化進行密切觀察。

3.2.3 補充血容量及輸液護理 治療中要以較快的速度擴容，并對患者的酸堿平衡進行有效的糾正。臨床應(yīng)該集中、足量、廣譜等應(yīng)用抗感染藥物，促進血中抗菌濃度的顯著提高，控制感染。對尿量嚴(yán)密觀察，如在30 mL/h以下，且呈逐漸減少趨勢，提示缺乏足夠血容量，應(yīng)盡快補液。如尿量在30 mL/h以上，提示有足夠血容量，但還需繼續(xù)進行嚴(yán)密觀察[8]。也要對心率、血壓等進行觀察，保持血容量始終處于補足狀態(tài)，同時保證組織灌注得到切實有效的改善。

3.2.4 積極抗感染 遵醫(yī)囑讓患者及時服用抗菌藥物，監(jiān)測療效和不良反應(yīng)。按時霧化排痰，保持呼吸道通常。做好皮膚和口腔的護理，防止新的感染。如果患者的一些部位有創(chuàng)面，按時為其換藥，為早期愈合提供良好的前提條件[9]。

3.2.5 心理護理 患者在接受完大量的搶救治療及監(jiān)護后不可避免會產(chǎn)生恐懼感，尤其年齡較大者，病程較長更易產(chǎn)生悲觀失望等不良情緒，失去治療信心。同時對經(jīng)濟、預(yù)后等顧慮，患者還極易產(chǎn)生憂慮。臨床護理人員應(yīng)該將病房情況、治療和護理操作的目的、配合要點等主動介紹給患者，將疾病好轉(zhuǎn)的所有指標(biāo)告訴患者，同時將疾病相關(guān)知識詳細(xì)講解，積極主動安慰和鼓勵患者，耐心傾聽其內(nèi)心感受，掌握患者心理狀況，把握時機改善心理環(huán)境，使患者的情緒始終處于穩(wěn)定健康狀態(tài)，促進患者積極主動地配合臨床治療和護理工作。

3.2.6 健康指導(dǎo) 和一般重癥肺炎比較，急診重癥肺炎并發(fā)感染性休克患者由于感染更復(fù)雜，且病灶、菌種較多，抗菌治療更困難，因此危險性更大。臨床護理人員應(yīng)該對患者的病情變化密切觀察，保持高度急救，熟練掌握護理操作技術(shù)，最短時間內(nèi)對病情有效控制，贏得搶救時機[10]。對患者進行健康指導(dǎo)，將相關(guān)疾病告知患者，使患者避免誘因。

綜上所述，急診重癥肺炎并發(fā)感染性休克具有較高的病死率，臨床應(yīng)對其早診斷早治療，并對患者進行全面細(xì)致的護理，從而顯著降低病死率，改善預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.11.064

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1672-9455(2015)11-1643-03

2014-12-18

2015-02-12)