電視胸腔鏡手術與開胸手術治療肺大皰的療效對比*

曾小飛，尚觀勝，馬瑞東，郭利明

(成都醫學院第一附屬醫院，成都 610500)

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·論 著·

電視胸腔鏡手術與開胸手術治療肺大皰的療效對比*

曾小飛，尚觀勝△，馬瑞東，郭利明

(成都醫學院第一附屬醫院，成都 610500)

目的 對比分析電視胸腔鏡手術與開胸手術治療肺大皰的療效。方法 選取2013年1月至2014年5月于成都醫學院第一附屬醫院心胸外科住院治療的肺大皰患者47例，按照手術方式不同分為電視胸腔鏡手術治療組(34例)和常規開胸手術治療組(13例)，比較兩組各項臨床觀察指標及手術療效。結果 兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；與常規開胸手術治療組比較，電視胸腔鏡手術治療組患者術中出血量與術后引流量減少，疼痛時間與住院時間縮短，但住院費用增加，組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)；且電視胸腔鏡手術治療組總有效率(97.0%)高于開胸手術治療組(76.9%)，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 電視胸腔鏡手術治療肺大皰的療效優于常規開胸手術，有利于患者術后恢復，值得臨床推廣應用。

肺大皰； 電視胸腔鏡手術； 開胸手術

肺大皰是因肺泡內壓力升高，肺泡壁破裂融合，最后形成的大囊泡狀改變[1]。肺大皰一般繼發于小支氣管的炎性病變，臨床上常與肺氣腫并存，也可由肺炎或肺結核繼發。較小或數量較少的肺大皰可無任何臨床癥狀，但肺大皰一旦破裂可引起自發性氣胸。若肺大皰與胸壁粘連，破裂時甚至可以引起血氣胸。肺大皰的治療方法包括胸膜固定、胸腔閉式引流、胸穿抽氣、臥床休息、開胸手術及經胸腔鏡手術等[2]。其主要治療原則是排盡胸腔內的氣體和血液，使肺部盡快復張、恢復功能，同時減少復發。部分肺大皰經胸腔穿刺或胸腔閉式引流術后可好轉或自愈，但復發率高。電視胸腔鏡手術是20世紀90年代初興起的一種全新的微創手術治療方式，與傳統開胸手術相比，它具有創傷小、出血少、痛苦輕、恢復快等優點[3]，隨著醫療器械的不斷發展和技術的不斷成熟，其在臨床的應用范圍越來越廣。本研究對電視胸腔鏡手術和傳統開胸手術切除肺大皰的療效進行對比研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年5月在本院心胸外科住院治療的肺大皰患者47例，按照手術方式的不同將所有患者分為電視胸腔鏡手術治療組(簡稱胸腔鏡組)和常規開胸手術治療組(簡稱開胸組)。胸腔鏡組共34例，其中男26例、女8例；年齡21～83歲，平均44歲；肺大皰發生在右肺29例，左肺5例。開胸組共13例，其中男12例，女1例；年齡19～75歲，平均46歲；肺大皰發生在右肺者7例，左肺者6例。兩組均存在自發性氣胸伴血胸患者，其中胸腔鏡組21例，開胸組5例。

1.2 治療方法

1.2.1 開胸手術切除肺大皰方法 所有患者均采用氣管內復合全身麻醉的麻醉方式，患者取側臥位，常規消毒鋪巾。按照胸部計算機斷層掃描(CT)檢查情況決定切口部位及具體范圍，開胸切除肺大皰并確保肺部不漏氣后放置胸腔閉式引流管，最后縫合傷口。

1.2.2 電視胸腔鏡手術方法 麻醉方法同上，患者取側臥位，常規消毒鋪巾。第1切口位置為患側腋中線的第7或第8肋間，向內放置胸腔鏡，觀察肺大皰及黏膜粘連情況。根據觀察到的肺大皰位置選擇第2切口，一般位于患者腋前線，切口寬約4 cm。如果存在胸膜粘連的情況，首先將粘連松解，確保全肺游離，對肺大皰情況全面了解后進行基底部結扎。若肺大皰比較多且集中，則局部楔形切除肺組織及肺大皰。完全切除肺大皰并確定肺部不漏氣后，固定胸膜，放置胸腔閉式引流管，最后縫合傷口。

1.2.3 療效評定標準 痊愈：治療后氣胸癥狀消失，肺完全復張；有效：術后閉式引流3周后，氣胸癥狀有不同程度的緩解，肺有不同程度的復張；無效：術后閉式引流3周后，臨床癥狀無明顯改善，肺無明顯復張，或病情加重。總有效率=(痊愈例數+有效例數)/患者總例數×100%。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、疼痛時間及住院費用[4]。

2 結 果

2.1 兩組各項觀察指標比較 兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；與開胸組比較，胸腔鏡組患者術中出血量與術后引流量減少，疼痛時間與住院時間縮短，但住院費用增加，組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各項觀察指標比較

2.2 兩組手術療效比較 胸腔鏡組患者手術治療總有效率高于開胸組，組間比較差異有統計學意義(χ2=4.897,P=0.027)。見表2。

表2 兩組手術療效比較

3 討 論

肺大皰是臨床導致自發性氣胸的最常見因素之一。肺大皰患者經常規胸片檢查肺部無病變，但是胸部CT可發現肺大泡。通常男性肺大皰的發病率較高，本研究患者中男38例，約占80.9%。肺大皰患者若出現肺大皰破裂，臨床可出現胸悶、呼吸困難、胸痛等癥狀，嚴重時可危及生命。目前臨床認為肺大泡的形成機制包括胸膜間皮細胞稀少、遺傳因素、肺彈力纖維天生發育不良及非特異性炎癥等。肺大皰多見于肺尖部及肺上葉邊緣，皰壁很薄，大小不一，數目不恒定。若肺大皰與胸壁粘連形成條索，在發生氣胸的時候條索因肺部收縮、斷裂則會引起血氣胸。傳統的治療方法是通過胸腔穿刺抽氣或閉式引流達到肺復張，而對于部分反復發作的氣胸或破裂大泡經久不愈者，手術是其唯一的治療措施[5]。傳統手術方法為開胸探查術，但該方法恢復慢、創傷大，且并發癥較多[6]。隨著近年來微創技術的發展，基層醫院也開始引進電視胸腔鏡手術的相關設備，開展微創手術。相關研究發現，胸腔鏡治療肺大皰具有以下特點：(1)創傷小，出血少，對肌肉損傷小，并發癥少，不容易影響心、肺功能；(2)肺大皰患者一般體質較弱，容易發生貧血等癥狀，而胸腔鏡術式可以很快地找到出血點，避免患者出現大量出血，且手術時間較短，因此有利于患者恢復，可明顯縮短住院時間，提高患者的生活質量；(3)引流管拔出時間較短，不僅有利于患者提前下床活動、提高患者的免疫力，還可以盡量避免肺部感染；(4)切口小使患者的疼痛度會明顯減輕，可以明顯減少術后鎮痛藥和抗菌藥物的使用量；(5)可以減輕患者對手術的恐懼心理，該術式不需要拉開肋骨和肩胛骨，不影響上肢運動，不易造成手術瘢痕[7-8]。

本研究結果同樣發現，電視胸腔鏡切除肺大皰的有效率明顯高于傳統手術，分析主要原因如下。(1)患者流轉率高。本研究發現，胸腔鏡手術患者的平均住院時間約為10d，而開胸手術患者約17d，采用胸腔鏡手術較傳統手術更能加速患者的流轉。(2)創面減小降低了感染風險。由于胸腔鏡創口遠小于開胸手術，術后護理、抗感染的難度也較傳統手術小，能大幅度地降低醫護人員的負擔。(3)手術時間減少。本研究還發現，一名熟練的醫師通過胸腔鏡進行手術的時間會低于開胸手術，這不僅有利于減低手術過程中的麻醉風險，亦能減少手術醫師的工作量。除此之外，胸腔鏡術后閉式引流的效果，肺部復張情況等也普遍優于傳統手術。同時由于對患者的創傷相對小于開胸手術，所以在出血量、術后引流量、疼痛時間及住院時間上均優于開胸手術。盡管胸腔鏡手術有上述優點，但開胸手術依然有其不可替代的地位。在肺部與胸壁廣泛粘連的情況下，胸腔鏡手術不再適用，若強行使用有可能導致出血加重或者情況惡化；其次，由于胸腔鏡所用工具的局限性，其靈活度相對較差，在肺部操作時難度比其他器官或部位大[9]。同時，肺大皰患者常常合并肺氣腫，肺臟外膜可能更容易破裂，在操作時也應加倍小心[10]。此外，目前電視胸腔鏡手術費用較傳統手術更昂貴，不過這由多種原因造成，未來有下降的空間。

隨著科技的發展與進步，現代醫學觀念的改變，外科手術、器械設備不斷改進，減少手術創傷、外科手術微創化的觀念已經逐步被外科醫生廣泛接受，以電視腔鏡技術為代表的微創外科手術技術是其中應用最為廣泛的技術之一。在心胸外科領域，電視胸腔鏡更是發展迅速，部分常規的診斷和治療方法已經開始利用電視胸腔鏡、縱隔鏡進行操作。胸腔鏡技術安全可靠、創傷小、療效明顯，值得推廣使用。這項技術的應用會更加普遍，價格更加低廉[11]，成為各個醫院開展外科手術的必備技術之一。

[1]吳在德，吳肇漢．外科學[M]．7版．北京：人民衛生出版社，2009：331．

[2]韓志義，王文璋，菜愛兵．胸腔鏡下手術與開胸手術治療原發性氣胸療效比較[J]．現代中西醫結合雜志，2013，22(10)：1057-1058．

[3]吳春雷，朱成楚，陳保富，等．電視胸腔鏡手術治療肺結核并發自發性氣胸42例[J]．現代中西醫結合雜志，2008，17(31)：4879-4880．

[4]金澄宇．電視胸腔鏡手術與常規開胸手術治療肺大泡的療效[J]．求醫問藥：學術版，2012，10(8)：575．

[5]高鈺，許崇國．胸腔鏡輔助小切口肺大泡切除術38例臨床分析[J]．中國現代藥物應用，2014，8(5)：108．

[6]李陽．胸腔鏡治療肺大泡60例臨床分析[J]．基層醫學論壇，2013，17(25)：3316-3317．

[7]唐安球．胸腔鏡治療肺大皰22例臨床分析[J]．臨床肺科雜志，2014，19(5)：888-889．

[8]馬莉，包月英．電視胸腔鏡肺大皰切除術的手術配合[J]．右江民族醫學院學報，2009，31(5)：817-818．

[9]方志潮，劉秋凡，陳濤．改良腔鏡切開縫合器應用于老年患者肺大泡切除術的臨床觀察[J]．吉林醫學，2013，34(21)：4227-4228．

[10]呂忠元，吳宏艷，魏玉峰．胸腔鏡輔助小切口肺大泡切除術55例臨床分析[J]．中國醫學創新，2012，9(5)：21-22．

[11]李中華．雙開胸雙肺下葉肺大泡切除術1例[J]．河北醫藥，2009，31(4)：409．

Effects comparison between video assisted thoracoscopic operation and thoractomy for treating pulmonary bulla*

ZENGXiao-fei，SHANGGuan-sheng△，MARui-dong，GUOLi-ming

(FirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu,Sichuan610500,China)

Objective To compare the effects between the video assisted thoracoscopic (VATS) operation and conventional thoractomy for treating pulmonary bulla.Methods 47 patients with pulmonary bulla in our hospital from Jan. 2013 to May 2014 were selected and divided into the VATS operation group(34 cases) and the conventional thoractomy group(13 cases) acording to the operation mode.Various clinical indexes and curative effect were compared between the two groups. Results The operative time had no statistical difference between the two groups(P>0.05);compared with the conventional thoractomy group,the intraoperative bleeding amount,postoperative drainage amount,pain time and hospitalization time in the VATS operation group were significantly decreased,but the hospitalization cost was increased,the differences between the two groups were statistically significant(P<0.05);moreover,the total curative effective rate in the VATS operation group was higher than that in the conventional thoractomy group with statistical difference(97.0%vs. 76.9%,P<0.05).Conclusion The VATS operation could be superior to the conventional thoractomy in the effect for treating pulmonary bulla,could conduce to the patient′s postoperative recovery and be worthy of being clinically promoted and applied.

pulmonary bulla； video-assisted thoracoscopic operation； thoractomy

四川省衛生廳科研課題(090117)。

曾小飛，男，本科，主治醫師，主要從事胸心外科方面的研究?！?/p>

，E-mail：sgs0804@163.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.06.003

A

1672-9455(2015)06-0727-02

2014-07-24

2014-12-18)