院后護(hù)理干預(yù)在急性心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者中的應(yīng)用*

郭鳳云，張藝梅，張 維，保春萍，楊麗霞，齊 峰，郭瑞威

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院心血管內(nèi)科/全軍心血管病專科中心，云南昆明 650032)

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·論 著·

院后護(hù)理干預(yù)在急性心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者中的應(yīng)用*

郭鳳云，張藝梅，張 維，保春萍，楊麗霞，齊 峰，郭瑞威

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院心血管內(nèi)科/全軍心血管病專科中心，云南昆明 650032)

目的 分析院后護(hù)理對(duì)急性心肌梗死(AMI)直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)患者的遵醫(yī)行為及遠(yuǎn)期療效的影響。方法 選取成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院2011年6月至2012年12月收治的226例ST段抬高型AMI行直接PCI患者，其中失訪34例。將隨訪1年的192例患者中長(zhǎng)期進(jìn)行院后護(hù)理干預(yù)的110例患者納入干預(yù)組，未進(jìn)行院后護(hù)理干預(yù)的82例患者納入對(duì)照組，比較兩組服藥依從性、門(mén)診隨訪依從性、再入院率及遠(yuǎn)期主要不良心血管事件的發(fā)生率。結(jié)果 干預(yù)組患者的藥物漏服率、門(mén)診漏訪率、再入院率和1年內(nèi)心絞痛再發(fā)率均低于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組1年內(nèi)病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 院外護(hù)理干預(yù)是改善AMI患者預(yù)后的有效方法，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行不斷的完善并在臨床推廣應(yīng)用。

院后護(hù)理干預(yù)； 急性心肌梗死； 直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療； 主要不良心血管事件

ST段抬高型急性心肌梗死(AMI)是心血管疾病中的急危重癥，而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)已經(jīng)明顯改善了AMI患者的預(yù)后[1]，提高了搶救成功率。但是患者出院后需要長(zhǎng)期服藥、定期隨訪，如果沒(méi)有正規(guī)的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，患者的依從性會(huì)明顯降低，主要不良心血管事件(MACE)的發(fā)生率會(huì)隨之增高。本研究對(duì)110例ST段抬高型AMI直接PCI治療患者進(jìn)行長(zhǎng)期的院后護(hù)理干預(yù)，并對(duì)比觀察患者的服藥依從性、門(mén)診隨訪依從性、再入院率及遠(yuǎn)期MACE發(fā)生率。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月至2012 年12 月在本院行急診PCI的AMI患者226例，其中失訪34例，隨訪滿1年的患者共192例。將完成1年隨訪的患者中進(jìn)行長(zhǎng)期院后護(hù)理干預(yù)的110例患者納入干預(yù)組，未進(jìn)行院后護(hù)理干預(yù)的82例患者納入對(duì)照組。

1.2 方法

1.2.1 隨訪方法 兩組患者住院期間均給予全程護(hù)理干預(yù)，在出院前1 d發(fā)放AMI患者健康手冊(cè)并進(jìn)行宣教。出院后干預(yù)組進(jìn)行以下4種方式的訪視。(1)電話訪視：出院前留取患者及其家屬的電話號(hào)碼，于出院后第1、3、6、12個(gè)月分別進(jìn)行電話訪視1次，主要內(nèi)容包括詢問(wèn)患者的不適癥狀、飲食情況、生活習(xí)慣改變情況(包括煙酒)及服藥情況，并指導(dǎo)進(jìn)行門(mén)診隨訪和癥狀觀察。(2)健康知識(shí)講座：每季度邀請(qǐng)患者到科室接受健康講座1次，一般在該季度第1個(gè)月第1周的周三下午進(jìn)行，時(shí)間約1 h，由科室主管以上護(hù)士擔(dān)任講師，主要講座內(nèi)容包括生活干預(yù)對(duì)心肌梗死的影響和PCI術(shù)后的生活方式改變。(3)家訪患者：出院后第6個(gè)月進(jìn)行1次家訪，由住院期間責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，主要內(nèi)容包括監(jiān)控危險(xiǎn)疾病控制情況、門(mén)診隨訪情況、患者家庭生活方式和胸悶等癥狀的發(fā)生情況等，并指導(dǎo)調(diào)整飲食、適量運(yùn)動(dòng)、減輕精神壓力。(4)建立家屬聯(lián)系卡：對(duì)家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，向家屬交代術(shù)后隨訪的重要性，讓家屬監(jiān)督患者的生活習(xí)慣。對(duì)照組只在出院后第12個(gè)月進(jìn)行電話訪視，了解其相關(guān)情況。

1.2.2 觀察指標(biāo) 建立研究對(duì)象觀察表，主要觀察指標(biāo)包括患者的服藥依從性、門(mén)診隨訪依從性、再入院率及遠(yuǎn)期MACE發(fā)生率。(1)患者藥物漏服率：采用計(jì)數(shù)方式，主要針對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防的阿司匹林、氯吡格雷、美托洛爾、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、他汀類5類藥物，對(duì)任何一次無(wú)醫(yī)生指導(dǎo)的停藥3 d計(jì)數(shù)為1，依次累加，最后計(jì)算平均數(shù)。主要數(shù)據(jù)來(lái)自訪視。(2)門(mén)診隨訪漏訪率：規(guī)定無(wú)癥狀發(fā)生時(shí)門(mén)診隨訪時(shí)間為術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月，每缺少1次門(mén)診隨訪計(jì)數(shù)為1，依次累加，最后計(jì)算平均數(shù)。(3)再入院率：包括本院和外院因心血管相關(guān)疾病的入院次數(shù)，隨訪1年內(nèi)每入院1次計(jì)數(shù)為1，依次累加，計(jì)算平均數(shù)。(4)遠(yuǎn)期MACE發(fā)生率：主要包括1年以內(nèi)心絞痛再發(fā)率和病死率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的年齡、性別結(jié)構(gòu)、發(fā)病時(shí)間、患者從進(jìn)入醫(yī)院大門(mén)到球囊擴(kuò)張的時(shí)間(門(mén)-球時(shí)間)及最高肌酸激酶(CK)水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組隨訪結(jié)果比較 干預(yù)組患者的藥物漏服率、門(mén)診漏訪率、再入院率和MACE中1年內(nèi)心絞痛再發(fā)率均低于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組患者隨訪結(jié)果比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

3 討 論

隨著生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變和社會(huì)壓力的增加，AMI的發(fā)病率也逐年上升[2]。雖然急診PCI的開(kāi)展已經(jīng)挽救了大量AMI患者，但有效的術(shù)后醫(yī)學(xué)監(jiān)控是患者生存時(shí)間和質(zhì)量的保障，如何在術(shù)后隨訪中落實(shí)護(hù)理工作成為一個(gè)重要的課題。

研究表明，患者住院期間的治療依從性較高，尤其在發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)，而出院后隨著時(shí)間的推移治療依從性逐漸降低。主要原因包括患者主觀認(rèn)為自身疾病已經(jīng)痊愈，對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識(shí)不夠；患者認(rèn)為手術(shù)成功就可以忽視藥物治療；患者家庭對(duì)冠心病藥物費(fèi)用的承擔(dān)存在困難等[3]。這些都是導(dǎo)致患者再次發(fā)病的隱患。AMI患者通過(guò)急診PCI挽救生命，然而生存時(shí)間和質(zhì)量有待院外規(guī)范的醫(yī)學(xué)監(jiān)控[4]。本研究對(duì)干預(yù)組AMI患者采用電話訪視、健康知識(shí)講座、家訪患者和建立家屬聯(lián)系卡等方式進(jìn)行出院后的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果表明干預(yù)組患者的藥物漏服率、門(mén)診漏訪率、再入院率和1年內(nèi)心絞痛再發(fā)率均明顯降低。雖然與對(duì)照組比較病死率無(wú)明顯差異，存在不可控的因素，但本研究初步表明了院后護(hù)理干預(yù)對(duì)患者遠(yuǎn)期康復(fù)的重要性。李敬霞等[5]研究結(jié)果同樣表明，院外綜合護(hù)理干預(yù)可改善冠心病患者的遵醫(yī)行為，降低心血管事件的發(fā)生率。吳秋霞等[6]研究認(rèn)為，隨訪護(hù)理能提高冠心病患者的遵醫(yī)行為依從性，對(duì)患者的康復(fù)具有重要意義。因此，AMI患者的整體護(hù)理應(yīng)該從院內(nèi)延伸至院外，讓接受急診PCI手術(shù)的患者始終處于醫(yī)療監(jiān)控中，確保患者的長(zhǎng)期預(yù)后[7-8]。

綜上所述，院外護(hù)理干預(yù)可以改善AMI患者的服藥及門(mén)診依從性，減少患者再次入院和MACS的發(fā)生，是改善患者預(yù)后的有效方法，可以對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的完善，在臨床中推廣應(yīng)用。

[1]Sangu PV，Ranasinghe I，Aliprandi CB，et al．Trends and predictors of rehospitalisation following an acute coronary syndrome:report from the Australian and New Zealand population of the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) [J]．Heart,2012，98(23)：1728-1731．

[2]Remmelink M，Sjauw KD，Yong ZY，et al．Coronary microcirculatory dysfunction is associated with left ventricular dysfunction during follow-up after STEMI[J]．Neth Heart J，2013，21(5)：238-244．

[3]Antonsen L，Jensen LO，Terkelsen CJ，et al．Outcomes after primary percutaneous coronary intervention in octogenarians and nonagenarians with ST-segment elevation myocardial infarction:from the Western Denmark heart registry[J]．Catheter Cardiovasc Interv，2013，81(16)：912-919．

[4]Zhou C，Yao Y，Zheng Z，et al．Stenting technique,gender,and age are associated with cardioprotection by ischaemic postconditioning in primary coronary intervention:a systematic review of 10 randomized trials[J]．Eur Heart J，2012，33(24)：3070-3077．

[5]李敬霞，龐花妮，徐金，等．院外綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)提高冠心病患者遵醫(yī)行為及預(yù)后的影響[J]．護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19(11B)：33-34．

[6]吳秋霞，肖冬梅，林春霞，等．出院后隨訪護(hù)理對(duì)提高冠心病患者遵醫(yī)行為的作用[J]．護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20(5B)：74-75．

[7]高建坤．老年患者急性心肌梗死的院外護(hù)理體會(huì)[J]．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11(5)：1102．

[8]姚麗．冠心病心肌梗死患者的院外護(hù)理[J]．當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版，2012，20(8)：24-25．

Application of nursing intervention after discharge in AMI patients undergoing direct PCI*

GUOFeng-yun,ZHANGYi-mei，ZHANGWei,BAOChun-ping,YANGLi-xia,QIFeng,GUORui-wei

(DepartmentofCardiology,KunmingGeneralHospitalofChengduMilitaryRegion·AngiocardiopathySpecialtyCenterofWholeArmy,Kunming,Yunnan650032,China)

Objective To analyze the effect of nursing intervention after discharge on the compliance behaviors and long term effect in acute myocardial infarction(AMI) patients with direct PCI.Methods 226 patients with ST segment elevated AMI treated with direct PCI were selected,among them 34 cases were loss to follow-up.100 cases of long term nursing intervention after discharge during 1-year follow up were included in the intervention group and 82 cases of non-intervention after discharge were included in the control group.The medication compliance,outpatient follow-up compliance,readmission rate and long term major adverse cardiovascular events(MACE) were analyzed and compared between the two groups.Results The missed medication rate,missed rate of outpatient follow up,readmission rate and recurrence rate of angina pectoris within 1 year in the intervention group were significantly lower than those in the control group,the differences between the two group were statistically significant (P<0.05);the case fatality rate within 1 year had no statistical difference between the two groups(P>0.05).Conclusion The nursing intervention after discharge may be an effective way to improve the prognosis of AMI patients,which should be continuously perfected,promoted and applied in clinic.

nursing intervention after discharge； acute myocardial infarction； direct percutaneous coronary intervention； major adverse cardiovascular events

成都軍區(qū)優(yōu)秀學(xué)科帶頭人后備人才培養(yǎng)基金(2012-10)。

郭鳳云，女，本科，主管護(hù)士，主要從事心血管疾病研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.06.009

A

1672-9455(2015)06-0743-02

2014-08-26

2014-12-22)