28例學齡期先天性甲狀腺功能減退癥患兒的療效分析*

蘇 晞，孔燕珊，何瑞雪

(1.廣東省佛山市婦幼保健院新生兒科 528000；2.中山大學公共衛生學院，廣州 510080)

?

·論 著·

28例學齡期先天性甲狀腺功能減退癥患兒的療效分析*

蘇 晞1，孔燕珊1，何瑞雪2

(1.廣東省佛山市婦幼保健院新生兒科 528000；2.中山大學公共衛生學院，廣州 510080)

目的 分析先天性甲狀腺功能減退癥(CH)患兒的長期療效，為完善治療方案提供依據。方法 以佛山市婦幼保健院篩查、確診并長期治療的CH患兒為研究對象，根據納入、排除標準納入28例CH患兒。檢測患兒血清促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)水平，測量并評估患兒生長發育及智力發育水平，并與相應的正常水平進行對比分析。結果 經治療28例患兒首次復查TSH轉至正常20例(71.4%)，末次復查TSH正常22例(78.6%)；除1例患兒末次復查體質量低于正常范圍，其余患兒出生時及末次復查時身長(高)、體質量均處于正常范圍；25例(89.3%)患兒智力發育達到或接近平常水平，3例(10.7%)患兒處于智力低下的邊界或輕度智力低下。結論 早期診斷、系統治療對CH患兒的遠期療效及預后起著重要作用，應該加強CH患兒的系統管理，盡早控制TSH水平，提高患兒的就診依從性。

先天性甲狀腺功能減退癥； 體格發育； 智力發育

先天性甲狀腺功能減退癥(CH)是常見的先天性內分泌疾病，包括甲狀腺先天發育障礙(缺乏或發育不良)、位置異常和功能缺陷等引起的甲狀腺素分泌不足，可影響生長發育，導致智力低下和身材矮小，即發展為呆小癥。在我國CH的發病率約為1/2 050[1-4]。為了降低CH患兒呆小癥的發生率，國內外已探索出一條較為成熟的CH管理路徑，極大地提高了出生人口質量。本院篩查中心從2000年6月起通過檢測促甲狀腺激素(TSH)對出生嬰兒進行CH篩查，并對CH患兒進行系統診治。為了解CH患兒的長期療效，分析影響療效的原因，總結治療經驗并完善治療方案，本研究于2013年對學齡期CH患兒的生長、智力發育和甲狀腺功能等方面進行檢測與評估，分析CH患兒的長期療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以佛山市婦幼保健院新生兒先天性疾病篩查中心篩查、確診并長期治療的CH患兒為研究對象。納入標準：(1)年齡6～12歲，出生于佛山市，確診和首次治療均在出生后2個月以內；(2)足月、出生體質量大于2 500 g；(3)CH患兒的篩查診治均遵循相應的診療標準[5]；(4)符合永久性甲狀腺功能減低癥的診斷標準；(5)于2013 年相繼接受中國修訂版韋氏智力測試。排除標準：(1)確診和首次治療時間大于2個月者；(2)早產兒、低出生體質量兒、出生后有窒息缺氧或重度黃疸等影響生長發育和智力發育的病史者；(3)治療不連續或失聯者。從2000年6月至2007年12月共篩查新生兒314 342例，其中199例確診為CH，治療期間失聯45例，其余154例患兒中暫時性甲狀腺功能減低癥104例，永久性甲狀腺功能減低癥50例。對50例永久性甲狀腺功能減低癥患兒的病歷進行篩選，符合以上標準的CH患兒共28例，其中男 12例、女16例，確診和開始治療年齡6～42 d，平均15.7 d，其中首次治療時間大于30 d者1例；年齡12.5～6歲，平均8.5歲；治療時間均超過6年，所有患兒均行2次以上甲狀腺超聲檢查。初篩時23例患兒TSH>100 mIU/L，3例50 mIU/L≤TSH≤100 mIU/L，2例20 mIU/L≤TSH<50 mIU/L；首次B超結果顯示11例甲狀腺正常，17例異常；2～3歲復查B超結果顯示11例甲狀腺正常，17例異常。

1.2 方法

1.2.1 甲狀腺功能檢測與判定標準 采用羅氏電化學發光儀檢測甲狀腺功能三項，即TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)；正常參考值:TSH為0.34～5.6 mIU/L，FT3為3.67～10.43 pmol/L、FT4為7.5～21.1 pmol/L，實際工作以TSH<10 mIU/L為TSH轉歸正常。

1.2.3 智力發育的評估與判定標準 智商測定采用韋氏兒童智力量表中國修訂版 (C-WISC)，包括言語分測驗與操作分測驗，各 5 項。從分測驗中分別獲得言語量表分(V)、操作量表分(P) 及總量表分(F)，進一步計算言語智商 (VIQ)、 操作智商(PIQ)、總智商(FIQ)及VIQ與PIQ的差值。FIQ低于70分為智力低下，70～79分為智力低下的邊界，80～89分為低于平常，90～109分為平常，110～119分為高于平常，大于120分為超常。全部測試均取得兒童監護人的知情同意，由培訓過的專業人員按照標準測定方法完成。

2 結 果

2.1 CH患兒甲狀腺功能的轉歸 經確診及治療后首次復查TSH轉至正常20例(71.4%)，其中首次復查間隔2周者13例，7例(53.8%)TSH轉至正常，其余6例在治療1～3個月內降至正常；首次復查間隔1～2個月者14例，其中TSH轉至正常12例(85.7%)，其余2例在治療3～6個月內降至正常；1例首次復查間隔3個月，且首次復查時TSH水平為93.21 mIU/L，治療6個月后TSH轉至正常。末次復查血清甲狀腺功能如下：TSH正常22例(占78.6%)，6例10 mIU/L≤TSH<20 mIU/L。見表1。28例患者首次復查與末次復查的FT4水平均達到正常或略高于正常水平。

表1 CH患兒治療前后TSH轉歸情況[n(%)]

表2 CH患兒身長(高)及體質量分布情況[n(%)]

表3 28例永久性甲狀腺功能減退癥患者的智力測試結果表[n(%)]

3 討 論

神經髓鞘形成、神經遷移和分化、突觸形成及小腦的發育均離不開甲狀腺素的作用，CH患兒甲狀腺素分泌不足可導致呆小癥，表現為嚴重的身材矮小，骨齡明顯落后，呈現四肢短、軀干長的體型，并伴有智力發育落后。研究表明，早期診斷和治療可以極大地改善患兒預后，使其體格發育與健康兒童無明顯差異，智力發育達到正常或接近正常水平。

患兒TSH水平恢復至正常的時間是患兒遠期療效的一個重要預測指標，即恢復至正常所需時間越長，患兒的智力發展相對越落后[6-8]。本研究28例患兒中71.4%首次復查TSH轉至正常，78.6%末次復查TSH正常，FT4水平均在正常范圍。2個月內首次復查患兒共27例，其中TSH<20 mIU/L者23例(85.2%)，其中1例患兒TSH為93.21 mIU/L，6歲智力測試發現該例患兒輕度智力低下，這可能是由于患兒母親在孕期即存在甲狀腺功能低下，或患兒在胎兒期即存在甲狀腺功能低下[9]。

與中國九大城市兒童生長發育標準相比，本研究CH患兒的體格發育總體達到正常水平。末次復查時，患兒的身高、體質量2項指標與參考標準相比大多能接近或達到中等水平，個別患兒能達到中等偏上甚至上等水平；其中1例患兒體質量低于-2s，可能與個體發育特點有關。苑麗雙[2]對128例CH患兒進行隨訪調查，發現正規治療2～3年后患兒的骨齡達到正常水平；文偉等[10]對68例確診甲狀腺功能低下患兒進行1年隨訪，發現經治療患兒身高、體質量、頭圍都達到中等或接近中等水平。因此，經過系統的替代治療，患兒的體格發育水平可以達到健康兒童水平。并且，本研究以全國九大城市兒童身高、體質量為參考標準，代表了在社會經濟條件較好的環境下成長的兒童的生長發育水平，可以說明本研究患兒的生長情況較為樂觀。

大量研究表明，及時治療對CH患兒的智力發育具有改善作用[10-13]。本研究所有患兒均在2個月內進行確診、治療，28例患兒的FIQ平均93.6分，其中10.7%的患兒處于智力低下的邊界或輕度智力低下，89.3%的患兒處于正常偏下、平常甚至超過平常水平，與周繼勇等[14]研究結果較一致。本研究還表明，患兒在遠期預后中仍有可能存在智力落后的風險，這與患兒的疾病嚴重程度、依從性及家庭因素等有關[15]。本研究中處于智力低下邊界及輕度智力低下的3例患兒，FIQ得分分別為62、76、79分。其中1例雖于1月齡行左甲狀腺素鈉治療，但TSH在首次復查時依然為93.21 mIU/L，在2月齡才恢復正常；其余2例初始用藥劑量和隨訪都嚴格按照指南進行，但其中1例患兒在治療過程中多次出現TSH>10 mIU/L的情況，另1例患兒甲狀腺缺如。有研究發現，甲狀腺的形態學改變和治療時機對患兒的智力發育及恢復影響較大[16]。形態學異常，開始治療時間在2個月以后的患兒，往往預后較差，首次TSH恢復正常過晚，患兒智力發育落后的風險增加。本研究中智力偏低的3例患兒，可能與TSH首次恢復正常過晚，以及甲狀腺形態異常有關。另外，本研究中有6例患兒盡管經歷長期治療，其智力水平仍稍低于平常水平，這可能與患兒的依從性及生長環境有關。此外，患兒所在家庭的親密度、經濟水平、父母的文化程度及職業也可能影響患兒的智力發育[17]。家庭經濟條件較好，受過良好教育，工作時間相對自由的父母更有可能給予較多的時間、精力和資源關注CH患兒的成長[9]。本研究未對患兒家庭情況的相關資料進行分析，有待進一步探討。

綜上所述，本院篩查中心篩查、確診、治療的28例學齡期CH患兒的體格發育基本達到正常水平，智力發育絕大多數處于正常或者接近正常水平，存在個別患兒智力發育輕微落后的現象。早期診斷治療、系統管理，以及盡早控制TSH水平對改善CH患兒的遠期預后具有積極作用。應加強對CH患兒的管理[18]、系統治療，提高患兒的依從性，進一步改善患兒預后。

[1]陳光虎，薛露曦，王慶，等．嬰幼兒甲狀腺功能減退癥管理路徑及其效果研究[J]．中國醫藥導刊，2013，15(7)：1284-1285．

[2]苑麗雙．128例新生兒先天性甲狀腺功能低下癥治療觀察[J]．中國優生與遺傳雜志，2013，21(2)：92-101．

[3]劉衛東，張李霞，劉海平，等．佛山地區先天性甲狀腺功能減低癥發病趨勢分析[J]．中國優生與遺傳雜志，2013，19(4)：125-126．

[4]楊海河，張玉敏，丁輝．先天性甲狀腺功能減低癥遠期預后的影響因素[J]．中國兒童保健雜志，2008，16(3)：326-328．

[5]中華醫學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組，中華預防醫學會兒童保健分會新生兒疾病篩查學組．先天性甲狀腺功能減低癥診療共識[J]．中華兒科雜志，2011，49(6)：421-424．

[6]樊少勇．時間分辨熒光免疫法在新生兒先天性甲狀腺功能減退中的檢測分析[J]．臨床合理用藥雜志，2013，6(6)：106．

[7]歐陽云英，劉海平．佛山市新生兒PKU、CH、G6PD缺乏癥篩查結果的分析[J]．齊齊哈爾醫學院學報，2007，28(01)：74-75．

[8]Gauchard GC，Deviterne D，Leheup B，et al．Effect of age at thyroid stimulating hormone normalization on postural control in children with congenital hypothyroidism[J]．Dev Med Child Neurol，2004，46(2)：107-113．

[9]周繼勇．先天性甲狀腺功能減低癥患兒體格生長和心理行為發育的研究[D]．青島：青島大學，2007．

[10]文偉，何慧靜，董國慶，等．深圳地區先天性甲狀腺功能減退癥的治療及遠期隨訪[J]．實用兒科臨床雜志，2008，23(10)：798-799．

[11]楊海河，張玉敏，裘蕾，等．先天性甲狀腺功能減低癥智力特點及影響因素分析[J]．中國兒童保健雜志，2011，19(8)：698-700．

[12]張玉瓊，丁建英．先天性甲狀腺功能低下癥兒童智能發育觀察[J]．中國婦幼保健，2012，27(21)：3278-3280．

[13]姜雪錦，王曉蓉，王菁，等．先天性甲狀腺功能低下癥療效評估及相關因素分析[J]．中國兒童保健雜志，2013，21(4)：342-344．

[14]周繼勇，傅平．先天性甲狀腺功能減退癥患兒遠期神經精神發育影響因素的研究進展[J]．醫學綜述，2008，14(8)：1220-1222．

[15]Leger J，Ecosse E，Roussev M，et al.Subtle health impairment and socioeducational attainment in young adult patients with congenital hypothyroidism diagnosed by neonatal screening:a longitudinal population-based cohort study[J]．J Clin Endocrinol Metab，2011，96(6):1771-1782.

[16]蔣群，韓連書，葉軍，等．先天性甲狀腺功能減退癥患兒甲狀腺形態學改變和治療時機對智力發育的影響[J]．中華內分泌代謝雜志，2007，23(6)：498-500．

[17]AlvarezM，IglesiasFemandezC，RodriguezSanchez A，et al．Episodes of overtreatment during the first six months in children with congenital hypothyroidism and their Relationships with sustained attention and inhibitory control at school age[J]．Horm Res Paediatr，2010，74(2)：114-120．

[18]Léger J，Olivieri A，Donaldson M，et al．European society for Paediatric Endocrinology consensus guidelineson screening，diagnosis，and management of congenital hypothyroidism[J]．Horm Res Paediatr，2014，81(2)：80-103．

Curative effect analysis of 28 cases of schoo-age children with congenital hypothyroidism*

SUXi1,KONGYan-shan1,HERui-xue2

(1.DepartmentofNeonatology,FoshanMaternalandChildHealthCareHospital,Foshan,Guangdong52800,China;2.SchoolofPublicHealth,SunYat-SenUniversity,Guangzhou,Guangdong510080,China)

Objective To analyze the long-term efficacy of children with congenital hypothyroidism(CH) to provide the basis for perfecting the treatment scheme.Methods 28 cases of CH screened,diagnosed and treated for long term in Foshan Municipal Maternal and Child Health Care Hospital were included in this study according to the inclusion and exclusion standards.Serum TSH,FT3 and FT4 levels were detected,the growth,physical development and intelligence development situation were measured,evaluated and performed the comparative analysis with the corresponding normal levels.Results Among 28 cases,the TSH level at the first re-examination in 20 cases(71.4%) conversed to the normal level,which at last re-examination in 22 cases(78.6%) conversed to the normal level;except the body mass at last re-examination in 1 case was lower than the normal range,the body height and body mass at birth and last re-examination in other cases all were in the normal ranges;the intelligence development in 25 cases(89.3%) reached or closed to the normal level,3 cases were in the boundary of mental retardation or slight mental retardation.Conclusion Early diagnosis and systematical treatment could play an important role in the long-term efficacy and prognosis of CH children.The systematical management of CH children should be strengthened and the visiting compliance should be increased.

congenital hypothyroidism； physical development； mental development

廣東省佛山市科技發展專項資金項目(2012AA100371)。

蘇晞，男，碩士，主任醫師，主要從事先天性甲狀腺功能減退癥研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.06.011

A

1672-9455(2015)06-0747-03

2014-08-22

2014-10-24)