凝固酶陰性葡萄球菌致感染性心內膜炎的病原學研究

唐曉華，陳 瓊，郭旭光，黃 俊東

(1.廣州醫科大學附屬第三醫院檢驗科，廣州 510150；2.廣省人民醫院/廣東省心血管病研究所心內科，廣州 510080)

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·論 著·

凝固酶陰性葡萄球菌致感染性心內膜炎的病原學研究

唐曉華1，陳 瓊1，郭旭光1，黃 俊2東

(1.廣州醫科大學附屬第三醫院檢驗科，廣州 510150；2.廣省人民醫院/廣東省心血管病研究所心內科，廣州 510080)

目的 了解凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)致感染性心內膜炎的臨床特點及病原學情況，為臨床診治提供依據。方法 回顧性分析2008年1月至2013年10月住院治療的18例CNS致感染性心內膜炎患者的臨床特點及病原學情況。結果 基礎病因中人工瓣膜置換術后占首位(50.0%)；臨床表現以發熱(100.0%)最為常見；病原學顯示表皮葡萄球菌15株(83.3%)、溶血葡萄球菌2株(11.1%)、人葡萄球菌1株(5.6%)；耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)14株(77.8%)，且呈多重耐藥。12例患者治愈，5例好轉出院，1例死亡。結論 CNS已成為感染性心內膜炎的重要病原菌，MRCNS檢出率高且呈多重耐藥，對CNS致感染性心內膜炎應合理地選擇抗菌藥物并予以足夠療程的抗感染治療，有手術指征者應及時手術以改善患者預后。

心內膜炎； 凝固酶陰性葡萄球菌； 耐藥性

感染性心內膜炎屬于臨床危重癥。近年來，臨床上凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)心內膜炎所占比例增高，達10.0%～15.7%，甚至超過了金黃色葡萄球菌心內膜炎[1-2]，但對CNS心內膜炎的報道較為少見。本研究回顧性分析了2008年1月至2013年10月住院治療的18例CNS心內膜炎患者的臨床資料，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2008年1月至2013年10月在廣東省某院確診為CNS心內膜炎的18例患者，其中男13例，女5例，男女比例2.6∶1；年齡35～80歲，平均年齡(55 ±16)歲，超過60歲者10例；病程1個月至1年。所有患者均符合改良的Duke診斷標準。

1.2 方法 回顧性分析CNS心內膜炎患者的臨床資料，包括基礎病因、臨床表現、病原菌分布、藥敏資料、預后及轉歸等。

2 結 果

2.1 基礎病因與臨床表現 基礎病因：18例CNS心內膜炎患者中人工瓣膜置換術后導致的人工瓣膜心內膜炎(PVE)9例(50.0%)；自然瓣膜心內膜炎(NVE)9例(50.0%)，其中瓣膜病3例，糖尿病2例，先天性心臟病2例，風濕性心臟病1例，起搏器植入術后1例。臨床表現：病程中發熱18例(100.0%)，神經系統癥狀如頭痛、偏癱、意識障礙等6例(33.3%)，心力衰竭4例(22.2%)。實驗室檢查白細胞升高16例(88.9%)，紅細胞沉降率增快15例 (83.3%)，C反應蛋白升高13例 (72.2%)，貧血 10例(55.6%)。14例(77.8%)患者超聲心動圖呈陽性，其中10例(55.6%)發現贅生物。

2.2 病原學情況 血培養或贅生物培養共分離表皮葡萄球菌15株(83.3%)、溶血葡萄球菌2株(11.1%)、人葡萄球菌1株(5.6%)。其中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)14株(77.8%)，PVE均為耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)感染。所有MRCNS菌株對萬古霉素、利奈唑胺及替考拉寧敏感，利福平和慶大霉素對MRCNS菌株具有較好的抗菌活性，而MRCNS對莫西沙星等其余幾種抗菌藥物的敏感性均較低；甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)對常見抗菌藥物多敏感。見表1。

表1 18株 CNS對抗菌藥物的敏感性[n(%)]

2.3 治療及轉歸 9例NVE患者中，4例MSCNS所致心內膜炎患者采用敏感抗菌藥物進行足量療程治療后均治愈，2例瓣膜嚴重受損者在抗感染治療的同時接受換瓣手術治療后痊愈，2例經抗感染治療病情好轉后自動出院，1例MRCNS所致NVE經萬古霉素+利福平+慶大霉素聯合治療6周后治愈。9例PVE患者中，5例經萬古霉素+利福平(慶大霉素)抗感染治療的同時進行心外科手術治療后痊愈，3例經抗感染治療病情好轉后自動出院，1例因合并嚴重充血性心力衰竭死亡。

3 討 論

CNS屬條件致病菌，是臨床微生物實驗室分離的最常見的細菌之一，通常被認為是皮膚表面存在的無害菌群和培養的污染菌[3-4]。近年來，隨著診療技術的提高，心血管手術及介入性診治技術的廣泛開展，CNS已成為心內膜炎的重要病原菌。本研究發現，表皮葡萄球菌為本地區CNS心內膜炎的主要致病菌，多數為MRSE，且本研究中PVE患者均為MRSE感染所致。MRSE感染高發與表皮葡萄球菌易在受損的內膜表面及植入性材料表面形成生物膜有關。表皮葡萄球菌含有ica基因，可產生細胞間脂多糖黏附素，使菌體聚集形成厚厚的生物膜，不僅有利于細菌抵抗宿主的免疫防御機制，還可以降低抗菌藥物的滲透作用[5]。另外，MRSE本身攜帶mecA基因，呈現多重耐藥[6-7]。

臨床資料表明，CNS心內膜炎的臨床表現無特異性，以發熱最為常見，易出現神經系統并發癥，心臟超聲對疾病的診斷有良好的指導作用。心內膜炎的治療以根治內膜及贅生物上的病原菌為目的，由于MRCNS本身存在多重耐藥性且易形成生物膜，使MRCNS心內膜炎的治療變得更為棘手。目前萬古霉素仍是治療耐甲氧西林葡萄球菌心內膜炎的常用藥物[8]，成年患者推薦療程為至少6周，通常需要聯合治療[9]。對PVE患者，無論抗感染治療是否有效，在患者全身條件允許的情況下都應該盡早進行手術治療、去除感染源，以利于進一步的抗感染治療[9-10]，本研究中5例PVE患者經抗感染聯合手術治療均治愈，同樣證實了上述觀點。

藥敏資料顯示，MSCNS對常用抗菌藥物多敏感，MSCNS心內膜炎預后良好。MRCNS對糖肽類抗生素(萬古霉素和替考拉寧)及惡唑烷酮類(利奈唑胺)均敏感，利福平和慶大霉素對MRCNS有較好的抗菌活性，臨床選用萬古霉素+利福平或(和)慶大霉素長療程治療可有效控制感染。

綜上所述，CNS已成為感染性心內膜炎的重要病原菌，其中MRCNS檢出率高且呈多重耐藥，對持續發熱并伴有心內膜炎易感因素的患者應行心臟超聲和細菌培養作出明確診斷，并選用合理的抗菌藥物進行足夠療程的抗感染治療，對有手術指征者應及早手術，以改善患者預后。

[1]黃俊，劉甜，蔣祖勛，等．730例感染性心內膜炎患者病原菌構成及藥敏分析[J]．嶺南心血管病雜志，2013，19(5)：568-571．

[2]王鵬，盧靜海，王賀玲，等．感染性心內膜炎368例臨床分析[J]．中華心血管病雜志，2014，42(2)：140-144．

[3]張衛良，黃琨明．凝固酶陰性葡萄球菌醫院感染及耐藥性分析[J]．檢驗醫學與臨床，2012，9(8)：949-951．

[4]曾鳳，李強．葡萄球菌感染的分布及耐藥性分析[J]．檢驗醫學與臨床，2011，8(5)：564-565．

[5]葉聯華，黃云超，李高峰，等．生物材料植入后發生感染與表皮葡萄球菌生物膜[J]．生物醫學工程與臨床，2010，14(1)：79-83．

[6]李柳琴，饒富順．表皮葡萄球菌112株耐藥性分析[J]．檢驗醫學與臨床，2013，10(6)：739-740．

[7]董澤欣，夏永祥．葡萄球菌耐藥性的進展[J]．檢驗醫學與臨床，2012，9(22)：2874-2875．

[8]萬古霉素臨床應用劑量專家組．萬古霉素臨床應用中國專家共識(2011版)[J]．中國新藥與臨床雜志，2011，30(8)：561-573．

[9]Habib G，Hoen B，Tornos P，et al．Guidelines on the prevention,diagnosis,and treatment of infective endocarditis (new version 2009):the task force on the prevention,diagnosis,and treatment of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC).Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer[J]．Eur Heart J，2009，30(19)：2369-2413．

[10]孫筱璐，張健．人工瓣膜感染性心內膜炎的治療策略與預后[J]．中華心血管病雜志，2012，40(10)：892-894．

Study on pathogen of infectious endocarditis caused by coagulase-negative staphylococcus

TANGXiao-hua1,CHENQiong1,GUOXu-guang1,HUANGJun2

(1.DepartmentofClinicalLaboratory,ThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510150,China;2.DepartmentofCardiology,GuangdongProvincialPeople′sHospital/GuangdongProvincialCardiovascularInstitute,Guangzhou,Guangdong510180,China)

Objective To understand the etiology and clinical characteristics of coagulase-negative staphylococcus(CNS) caused infectious endocarditis.Methods The clinical data of 18 inpatients with CNS caused infectious endocarditis from Jan. 2008 to Oct. 2013 were analyzed retrospectively.Results In the basic etiology,9 cases of prosthetic valve endocarditis (PVE) occupied the first position (50.0%);fever(100.0%) was the most common clinical presentation;The etiology showed that 15 strains(83.3%) of Staphycoccus epidermidis,2 strains(11.1%) of Staphycoccus haemolyticus,1 strain(5.6%) of staphylococcus hominis were isolated;there were 14 strains of methicillin-resistant Staphycoccus epidermidis (MRCNS) among 18 strains of CNS.The drug susceptibility test showed that MRCNS was multiple drug resistant.12 cases were cured,5 cases were improved and discharged from hospital,and 1 case died.Conclusion CNS has become an important pathogen causing infectious endocarditis,MRCNS has high detection rate and shows multiple drug resistance.It is necessary to reasonably choose antibacterial drugs and give the enough treatment course of anti-infection therapy,the patients with operation indications should be timely performed operation for improving the prognosis.

endocarditis； coagulase-negative staphylococci； drug resistance

唐曉華，女，碩士，主管技師，主要從事臨床檢驗研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.06.019

A

1672-9455(2015)06-0768-02

2014-08-22

2014-10-21)