丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉在無(wú)痛胃鏡檢查中的麻醉效果分析*

郭春燕，解雅英

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，呼和浩特 010050)

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·臨床研究·

丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉在無(wú)痛胃鏡檢查中的麻醉效果分析*

郭春燕，解雅英△

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，呼和浩特 010050)

目的 探討丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼在無(wú)痛胃鏡檢查中的麻醉效果。方法 采用隨機(jī)雙盲法設(shè)計(jì)將2011年7月至2013年7月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院擬行無(wú)痛胃鏡檢查的90例患者分為對(duì)照組和觀察組，各45例。對(duì)照組行丙泊酚靜脈麻醉，觀察組行丙泊酚+瑞芬太尼復(fù)合麻醉。比較兩組患者的麻醉情況和效果、血?dú)鈩?dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化及不良反應(yīng)情況等。結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組患者麻醉蘇醒時(shí)間[(5.22±1.46)min]和清醒時(shí)間[(14.61±6.18)min]均縮短，丙泊酚用量[(104.12±15.54) mg/kg]減少，麻醉優(yōu)秀率(82.22%)高于對(duì)照組(62.22%)，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；誘導(dǎo)后1 min及麻醉中的HR、SBP、DBP低于對(duì)照組，總不良反應(yīng)發(fā)生率(11.11%)低于對(duì)照組(24.44%)，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼用于無(wú)痛胃鏡檢查麻醉效果好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，麻醉蘇醒快，不良反應(yīng)少，綜合麻醉的效果優(yōu)于單獨(dú)使用丙泊酚。

丙泊酚； 瑞芬太尼； 無(wú)痛胃鏡檢查

無(wú)痛胃鏡技術(shù)是上消化道疾病臨床診斷的一種常用方法，可有效地避免檢查誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，極大地提高患者的依從性和耐受性[1]。丙泊酚是無(wú)痛胃鏡檢查的常用麻醉藥物，其起效快、恢復(fù)平穩(wěn)，但鎮(zhèn)痛效果較弱，常需采用大劑量，且心血管系統(tǒng)抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率較高。臨床常采用配伍鎮(zhèn)痛藥，以發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，減少丙泊酚的用量，達(dá)到降低不良反應(yīng)的目的[2]。瑞芬太尼是一種新型超短效μ阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、起效快，且蘇醒迅速[3]。本研究將丙泊酚配伍瑞芬太尼應(yīng)用于患者無(wú)痛胃鏡檢查中，了解其麻醉效果及安全性，以期為無(wú)痛胃鏡檢查麻醉藥物的選擇提供參考。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月至2013年7月在本院行無(wú)痛胃鏡檢查的患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量指數(shù)小于30 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性及系統(tǒng)疾病，有心理和精神疾病及近期服用過(guò)鎮(zhèn)靜劑或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的患者。所有入選病例中男51例、女39例；年齡31～74歲，中位年齡(57.11±8.69)歲；體質(zhì)量44～81 kg，平均(57.36±7.84) kg。采用隨機(jī)雙盲法將90例擬行無(wú)痛胃鏡檢查的患者分為對(duì)照組和觀察組，各45例。觀察組中男25例、女20例，年齡(57.09±8.71)歲，體質(zhì)量(57.39±8.84) kg，ASAⅠ級(jí)10例、Ⅱ級(jí)18例、Ⅲ級(jí)17例；對(duì)照組中男26例、女19例，年齡(57.14±8.65)歲，體質(zhì)量(57.34±8.66)kg，ASAⅠ級(jí)9例、Ⅱ級(jí)20例、Ⅲ級(jí)16例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量及ASA分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 均于胃鏡檢查前了解患者有無(wú)藥物過(guò)敏史。所有患者術(shù)前12 h禁食，術(shù)前4 h禁飲，鏡室配備麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、吸引器，以及氣管插管和搶救藥物。患者取左側(cè)臥位，雙腿屈膝，采用MP60多功能監(jiān)護(hù)儀(德國(guó)飛利浦公司)監(jiān)測(cè)患者的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心電圖(ECG)及血氧飽和度(SpO2)。放置口墊，左側(cè)口角保持最低位，減少誤吸和嗆咳。常規(guī)建立上肢靜脈通道，滴注乳酸林格氏液。麻醉前2 min開(kāi)始鼻導(dǎo)管吸氧，流量2～4 L/min。對(duì)照組患者靜脈滴注丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，速度4 mg/s，至患者意識(shí)消失即停止滴注，開(kāi)始胃鏡檢查。觀察組患者靶控輸注瑞芬太尼，靶濃度1 ng/mL開(kāi)始，并維持該濃度不再增加，然后靜脈滴注丙泊酚1～1.5 mg/kg，速度4 mg/s，至患者意識(shí)消失，即停止滴注丙泊酚，開(kāi)始胃鏡檢查。在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)輕微肢體活動(dòng)時(shí)，靜脈追加丙泊酚，每次10 mg，保持睡眠狀態(tài)直到檢查結(jié)束，麻醉后心率慢于每分鐘50次，給予阿托品0.15～0.25 mg，血壓低于基礎(chǔ)值的30%，給予麻黃堿5～10 mg，SpO2低于90%，給予面罩加壓輔助通氣(患者取仰臥位，頭盡量后仰，排出面罩內(nèi)空氣，操作者用手固定患者，將通氣罩罩于患者上切牙內(nèi)面置入口腔，沿著硬、軟腭向后順次進(jìn)入，直至感覺(jué)稍微有阻力為止；然后注入空氣20 mL，固定位置后連接呼氣機(jī)給氧)，手術(shù)后剩余的藥物均采取丟棄處理，不再予以使用。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的操作時(shí)間、蘇醒時(shí)間、清醒時(shí)間和丙泊酚用量；比較麻醉前(T0)、誘導(dǎo)后1 min (T1)、麻醉中(T2)及麻醉蘇醒時(shí)(T3))各時(shí)刻的HR、MAP和SpO2、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)；比較患者神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)測(cè)試(NCSE)量表的測(cè)試結(jié)果，鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)情況。NCSE評(píng)估的內(nèi)容包括意識(shí)能力、定向能力、專(zhuān)注能力、語(yǔ)言能力、結(jié)構(gòu)組織能力、記憶能力、計(jì)算能力、推理能力8個(gè)方面[4]。鎮(zhèn)痛效果標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]：術(shù)中表情安靜自如，無(wú)肢體活動(dòng)評(píng)為優(yōu)；表情稍痛苦，肢體活動(dòng)幅度小，不影響手術(shù)操作評(píng)為良；表情極度痛苦，肢體活動(dòng)度大或軀體活動(dòng)，檢查無(wú)法進(jìn)行評(píng)為差。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者麻醉情況比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者麻醉蘇醒時(shí)間和清醒時(shí)間縮短，丙泊酚用量減少，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組操作時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較 觀察組患者的麻醉優(yōu)秀率為82.22%(37/45)高于對(duì)照組的62.22%(28/45)，麻醉達(dá)良率為17.78%(8/45)，低于對(duì)照組的37.78%(17/45)，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為3.51、3.74，P<0.05)。兩組均未出現(xiàn)麻醉效果差的病例。

2.3 兩組檢查過(guò)程中各時(shí)刻血?dú)鈩?dòng)力學(xué)指標(biāo)變化 兩組T0時(shí)刻的HR、SBP、DBP和SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；給藥后，兩組T1和T2時(shí)刻的HR、SBP、DBP與T0比較均明顯降低，但觀察組T1和T2時(shí)刻的HR、SBP、DBP均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且觀察組上述指標(biāo)在檢查后即恢復(fù)。對(duì)照組T3時(shí)刻的HR、SBP、DBP與T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組T3時(shí)刻的上述指標(biāo)與T0比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組各時(shí)刻的SpO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者麻醉情況比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

表2 兩組檢查過(guò)程中各時(shí)刻血?dú)鈩?dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與T0時(shí)刻比較,bP<0.05。

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較 觀察組嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩和呼吸抑制的發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組惡心、嗆咳和體動(dòng)的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11% (5/45)低于對(duì)照組的24.44% (11/45)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

3 討 論

胃鏡檢查對(duì)上消化道疾病的診治極其重要，但常規(guī)胃鏡檢查是一種外源性刺激，可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引起患者咽部不適、惡心嘔吐和劇烈咳嗽等刺激癥狀，甚至引起循環(huán)系統(tǒng)變化，誘發(fā)嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥，導(dǎo)致大多數(shù)患者拒絕和排斥檢查。近年來(lái)，隨著人們物質(zhì)生活的改善和對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，患者更易接受安全、舒適、不良反應(yīng)少的檢查方法，因此無(wú)痛胃鏡技術(shù)在臨床實(shí)踐中得以迅速發(fā)展。無(wú)痛胃鏡技術(shù)應(yīng)用廣泛，不僅可有效地避免檢查過(guò)程中誘發(fā)的消化道刺激癥狀，還能極大地提高患者的耐受性和依從性[6]。

丙泊酚是臨床常用的一種新型短效靜脈麻醉藥，因其脂溶性高，可以迅速透過(guò)血腦屏障，從注射到起效僅需30～60 s，藥效持續(xù)約4～8 min，被廣泛用于內(nèi)鏡檢查。使用丙泊酚靜脈麻醉后可以明顯降低胃鏡置入時(shí)咽部強(qiáng)烈的不適感，降低應(yīng)激反應(yīng)，減少唾液量及并發(fā)癥的發(fā)生[7]。單純的丙泊酚靜脈全麻用于無(wú)痛胃鏡的手術(shù)常難以達(dá)到所需的麻醉深度，劑量過(guò)小時(shí)易造成患者在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)如劇烈嗆咳、嘔吐、喉痙攣、誤吸等應(yīng)激反應(yīng)，甚至誘發(fā)心腦血管等意外；劑量過(guò)大會(huì)出現(xiàn)較深度的麻醉，導(dǎo)致患者呼吸、循環(huán)過(guò)度抑制，引起低血壓，低血氧濃度等不良反應(yīng)，明顯降低麻醉時(shí)的安全度[8]。本研究結(jié)果顯示單獨(dú)使用丙泊酚在麻醉過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化較大，且嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩和呼吸抑制及總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼。

Mertens等[9]研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚配伍陣痛藥物可以發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，減少用藥量，從而減少藥物的不良反應(yīng)。符明君[10]研究認(rèn)為瑞芬太尼與丙泊酚之間的藥代動(dòng)力學(xué)模式可以互補(bǔ)，兩者聯(lián)合可明顯降低麻醉的起效時(shí)間和用藥濃度。瑞芬太尼為超短效μ阿片受體激動(dòng)劑，峰效應(yīng)時(shí)間僅3min，鎮(zhèn)痛作用是同等劑量瑞芬太尼的20～30倍，因此鎮(zhèn)痛強(qiáng)、起效快。瑞芬太尼含有酯鍵，可經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解代謝，不依賴(lài)于肝、腎功能，具有麻醉消失快、代謝迅速、半衰期短等特點(diǎn)；此外，其消除半衰期(3～10min)和持續(xù)輸注后的時(shí)量相關(guān)半衰期(5～10min)均很短，因此蘇醒迅速，且對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制作用輕[11]。花曉紅[12]研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼靶控輸注復(fù)合丙泊酚的麻醉效果好，HR、SBP、DBP和SpO2指標(biāo)穩(wěn)定，麻醉蘇醒快，不良反應(yīng)少。本研究結(jié)果顯示，與單獨(dú)使用丙泊酚比較，聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼進(jìn)行麻醉的患者，其麻醉蘇醒和清醒時(shí)間均明顯縮短，丙泊酚用量明顯減少，麻醉優(yōu)秀率(82.22%)明顯上升，T1和T2時(shí)刻的HR、SBP、DBP明顯小于對(duì)照組；總不良反應(yīng)發(fā)生率(11.11%)明顯降低，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[3,12]。

綜合上所述，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼用于無(wú)痛胃鏡檢查的麻醉效果好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，麻醉蘇醒快，不良反應(yīng)少，綜合麻醉的效果優(yōu)于單用丙泊酚。

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衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心課題(W2013GJ09)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.06.035

A

1672-9455(2015)06-0805-02

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