定時服藥提醒對高血壓患者服藥依從性及動態動脈硬化指數的影響研究*

高金全，李俊峰，劉 瑤，張亞西，王安偉，張 相

(四川省崇州市人民醫院心血管內科 611200)

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·臨床研究·

定時服藥提醒對高血壓患者服藥依從性及動態動脈硬化指數的影響研究*

高金全，李俊峰△，劉 瑤，張亞西，王安偉，張 相

(四川省崇州市人民醫院心血管內科 611200)

目的 分析采用移動電話設定定時服藥提醒和服藥標簽在改善患者服藥依從性及血壓中的價值。方法 選取2011年5月至2013年3月首次于崇州市人民醫院就診并建立特殊門診服務管理的高血壓患者100例，由專人培訓患者閱讀手機鬧鈴及用藥提醒標簽，試運行至少2周后由專人考核患者通過培訓。所有患者隨訪12個月，每2周隨訪1次，其中前6個月由專人在門診隨訪時根據患者的用藥情況設置定時服藥提醒鬧鈴及用藥標簽，后6個月取消服藥提醒設置，并分別于使用前、使用中及停用后完成動態血壓檢查、服藥依從性評估及動態動脈硬化指數(AASI)測定。結果 96例患者完成試驗。使用定時服藥提醒鬧鈴2個月后，患者的各項動態血壓監測指標及服藥依從性明顯改善，且使用6個月后患者的AASI較使用前下降，差異有統計學意義(P<0.05)；取消設定后第6個月，患者服藥依從性較使用第6個月時下降，各項動態血壓監測指標及AASI增高，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 通過移動電話設置定時服藥提醒可明顯提高患者的服藥依從性，有利于協助心血管意外高風險患者更好地管理血壓。

高血壓； 服藥依從性； 動態動脈硬化指數

高血壓是目前影響我國居民健康的一個主要問題，在我國其具有高發病率、致殘率、死亡率和低知曉率、服藥率、控制率“三高”與“三低”的特點[1]。臨床實踐表明，低服藥依從性是阻礙高血壓患者血壓達標的重要因素，可增加心血管意外及腦血管疾病等的發生危險[2]。因此，尋找一種簡單、經濟且實用的方法，提高患者的服藥依從性與自我管理能力對血壓的長期管理十分重要。目前廣泛使用的移動電話可以根據需要設定鬧鈴及提醒標簽，以此可以為患者提供一種簡便的定時服藥提醒。本研究比較分析設定個體化服藥提醒與取消設定后患者的動態血壓指標及服藥依從性，探討手機定時服藥提醒對患者血壓管理的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據《中國高血壓防治指南》2010年修訂版診斷標準，選取2011年5月至2013年3月首次在本院就診并建立特殊門診服務管理的高血壓患者100例，年齡45～71歲，平均(68.67±7.34)歲；其中高血壓1級18例，2級43例，3級39例；初中及以下65例，高中及以上 35例；所有患者均已接受門診治療8周，且診室血壓基本達標，均符合以下納入排除標準。納入標準：(1)診斷明確的原發性高血壓；(2)至少使用2種及其以上高血壓藥物；(3)能使用移動電話并識字；(4)在本院辦理成都市特殊門診基本醫療保險補助。排除標準：(1)腎、肝、心、肺、胰腺等終末期器官疾病的患者；(2)預期生存時間不超過1年的絕癥患者；(3)嚴重的老年癡呆癥或精神疾病患者；(4)不能使用移動電話者或文盲；(5)正參加其他臨床試驗的患者。所有患者至少每2周門診隨訪1次，若超過2周未隨訪則視為失訪，其中4例患者因個人原因失訪，最后完成隨訪者96例。本研究獲得醫院倫理委員會同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究計劃 研究包括3個階段。(1)第1階段(進入研究前1個月)：告知患者研究計劃，征得患者同意。首先由專人記錄患者的年齡、性別、身高、體質量、體質量指數(BMI)，吸煙、飲酒史及高血壓病史，受教育水平、所服降壓藥物種類數及其他藥物種類數等一般項目，并完成Morisky服藥依從性量表及動態血壓檢查。記錄完成后由專人至少指導2次，培訓患者使用手機定時鬧鈴提醒及閱讀用藥提醒標簽，試運行至少2周后由專人考核患者是否通過培訓。(2)第2階段(6個月)：由專人在患者每次門診隨訪期間，根據醫師方案設置定時服藥時間鬧鈴及用藥標簽，并給予患者電話指導。隨訪6個月，分別于第2、6個月后完成Morisky服藥依從性量表及動態血壓檢查。(3)第3階段(6個月)：第2階段研究結束后，取消患者鬧鈴設置提醒，繼續常規門診隨訪6月，并于隨訪6個月后完成Morisky服藥依從性量表及動態血壓檢查。

1.2.2 觀察指標 (1)服藥依從性評估：采用中文版Morisky服藥依從性量表，共設置4個問題，答案均設置為“是”或“否”，其中“是”為0分，“否 ”為 1分；得分越高則提示依從性越好，4分定義為高依從性,小于或等于3分定義為低依從性[3]。(2)動態血壓觀察指標：包括24 h平均收縮壓(24 h mSBP)、24 h平均舒張壓(24 h mDBP)、晝間平均收縮壓(dSBP)，晝間平均舒張壓 (dDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、動態動脈硬化指數(AASI)。動態血壓檢查及AASI計算方法：由專人負責，采用 24 h動態血壓監測儀(秦皇市康泰醫學系統血壓監測儀)測量血壓，日間每20分鐘1次、夜間每30分鐘1次，獲取不同時段的收縮壓與舒張壓值，分析得到舒張壓與收縮壓之間的回歸關系。在該回歸方程中：舒張壓=a+b×收縮壓，其中舒張壓是應變量，收縮壓是自變量。AASI的計算方法為1與回歸斜率b的差值。

2 結 果

2.1 患者一般資料 完成隨訪的96例患者年齡(68.67±7.34)歲；BMI(26.86±3.91)kg/m2；高血壓病程(10.5±9.91)年；總服藥種類3～12類，平均6.9類；高血壓藥2～4類，平均3.1類；其中男39例，女57例；初中及以下65例，高中及以上31例；有吸煙史者51例；家庭自測血壓次數不低于每日1次者37例，少于每日1次者59例。

2.2 各研究階段患者服藥依從性比較 使用定時服藥提醒鬧鈴2個月后，患者服藥依從性較使用前改善，比較差異有統計學意義(χ2=18.088，P<0.01)；堅持使用6個月后，患者服藥依從性較使用前明顯提高，比較差異有統計學意義(χ2=23.828，P<0.01)；取消設定后6個月，患者服藥依從性較使用6個月后明顯下降，比較差異有統計學意義(χ2=11.344，P<0.01)。見表1。

2.2 各研究階段患者動態血壓監測結果及AASI比較 使用定時服藥提醒鬧鈴2、6個月后，患者各項動態血壓觀察指標均較使用前下降，且堅持使用6個月后，患者各項動態血壓觀察指標及AASI指數與使用前比較差異均有統計學意義(P<0.05)；取消設定后6個月，患者各項動態血壓觀察指標及AASI指數均較使用6個月后上升，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 各研究階段患者服藥依從性比較[n=96，n(%)]

表2 各研究階段患者動態血壓監測結果及AASI比較

注：與第1階段比較，aP<0.05；與第2階段6個月時比較，bP<0.05。

3 討 論

由于我國老齡化社會的到來，高血壓、糖尿病等慢性疾病的發病率明顯上升，增加了個人、家庭和社會的醫療負擔。然而較低的服藥依從性導致我國高血壓和心血管疾病的風險更高。因此，改善患者的服藥依從性等自我保健措施可以在心血管疾病的長期控制及遠期預后中發揮積極作用。多種藥物的聯合應用是引起高血壓患者服藥依從性降低，以及降壓不達標的主要因素。目前廣泛使用的移動電話提供了一種新的與患者溝通和加強患者疾病自我管理的機會。

研究顯示，影響高血壓患者服藥依從性的因素較多，包括患者的知識水平、治療態度與信念，治療方案及藥物因素等[4]。此外，高血壓患者的服藥依從性與患者自身健康相關行為，如家庭血壓測量、醫生的辦公室訪問次數等有一定的相關性。國內外研究發現，由于缺乏對高血壓疾病的正確認識，患者服用藥物治療高血壓的信念受到影響，患者不愿意接受長期服藥，且不明顯的降壓效果會挫傷患者的服藥自覺性和積極性，導致服藥的不依從行為[5-6]。高血壓患者常需多藥聯合使用與長期服藥，且針對不同患者每日服藥的次數、時間及量不同，然而需服用多種藥物或每日服藥次數多、持續時間長的患者其依從性更低[7]。此外，老年高血壓患者常因記憶力減退導致門診隨訪率降低，認識分辨能力差、經濟收入減少、缺乏親屬的關心和督促等同樣可導致低依從性。

目前，依從性的干預措施大致可分為技術、行為、教育和多方面或綜合措施。通過服藥提醒提高患者的服藥依從性是最常見的行為干預，并且是一個直觀的針對患者服藥(“無意的依從性”)的干預方法。電話自動提醒系統已成功地用于糖尿病護理，短信已被用于提醒各種各樣的醫療保健問題，如門診患者預約、控制哮喘、服用口服避孕藥等，但該方法受經濟水平及地區發展水平的影響較大[8]。國外有小樣本研究將安裝有專業服藥提醒軟件的特定手機用于高血壓控制，結果顯示該方法可有效地改善患者服藥依從性，但操作復雜且專用設備昂貴，增加了公眾健康負擔[9]。

本研究利用患者手機自帶鬧鈴，無需特殊電子設備，并根據患者不同的服藥種類及服藥時間設置定時鬧鈴提醒及用藥提醒標簽。Morisky問卷具有較好的信度和效度，可用于高血壓患者服藥依從性的測量[10]。本研究采用Morisky問卷對患者的服藥依從性進行評估，結果顯示采用定時服藥提醒后，患者的服藥依從性明顯改善，且停止服藥提醒后患者的依從性較使用6個月時下降。本研究結果還顯示，采用定時服藥提醒后患者的血壓可得到明顯的改善，而停用服藥提醒后，血壓水平較使用6個月時升高。表明改善患者的服藥依從性可有效地改善患者血壓，且停止使用服藥提醒后，隨著患者服藥依從性的下降血壓再度升高。AASI可以預測高血壓靶器官的損傷程度，反映降壓治療對血管功能的影響，有較好的心血管預測價值[11]。AASI對心血管疾病發病率及致死率的預測價值超過傳統的危險因子，并且優于24 h平均脈壓及24 h平均動脈壓等傳統的動態血壓參數[12-13]。Berni等[14]采用Morisky量表調查長期進行降壓治療的高血壓患者，結果顯示服藥依從性較好的患者其AASI較依從性差的患者低，提示AASI能反映降壓治療過程中的血壓變化。本研究結果同樣顯示，定時服藥提醒可明顯改善患者服藥依從性，而停用后患者AASI較使用6個月時增高。但是，使用定時服藥提醒鬧鈴2個月后，患者AASI較使用前無明顯下降，分析可能與患者血壓改善時間尚短，其血管功能改善尚不明顯有關。此外，本研究屬于探索性試驗，受研究人群、試驗條件及隨訪時間的影響，研究結果存在一定的局限性：(1)僅采用單一量表評估服藥依從性，缺乏全程有效的電子跟蹤與準時服藥的反饋報告；(2)限制研究人群為參與門診醫療保險者，人群結構相對單一且樣本量小，缺少對不同收入水平患者的研究；(3)雖然簡單的手機應用軟件可能被當作干預行為的一種有效方法，但需進一步完善醫患雙方的雙向通信等干預措施。

綜上所述，通過定時服藥提醒，可以提高高血壓患者的服藥依從性，減少漏服及未按時服藥的發生率，改善降壓效果，增強患者堅持服藥的信心，有助于血壓長期有效的控制。并且該方法無需昂貴的費用，適合應用于廣大基層患者。此外，隨著醫療技術的發展和多專業溝通的增加，可以預見未來基于手機等廣泛使用的簡便電子設備的健康干預措施將更多地被應用于慢性心血管疾病的管理，從而改善患者的健康行為，給臨床醫療團隊帶來有益的幫助。

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四川省衛生廳科研計劃項目(120459)。△

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.06.036

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1672-9455(2015)06-0807-03

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2014-12-22)