住院患者感染病原菌和常用抗菌藥物敏感性分析*

李 平，金 炎，邵春紅，張 森，范 會，郭鳳琴

(山東大學附屬省立醫院，濟南 250021)

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·臨床研究·

住院患者感染病原菌和常用抗菌藥物敏感性分析*

李 平，金 炎，邵春紅，張 森，范 會，郭鳳琴

(山東大學附屬省立醫院，濟南 250021)

目的 了解某院2013年臨床送檢標本病原菌分布及其對常用抗菌藥物敏感性，為醫生提供疾病治療的依據。方法 采用法國生物梅里埃VITEK 2 compact全自動細菌鑒定儀和VITEK MS全自動快速微生物質譜檢測系統進行病原菌鑒定，并采用紙片擴散法(K-B法)和最低抑菌濃度(MIC)法檢測抗菌藥物敏感性。結果 病原菌4 482株，主要為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌，分別占28.16%、12.18%、11.80%、10.51%和6.14%；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占27.60%、產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌占59.27%、產ESBLs肺炎克雷伯菌占34.03%；同時檢出泛耐藥鮑曼不動桿菌(PDR-ABA)、泛耐藥銅綠假單胞菌(PDR-PA)和耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌(CRE)。葡萄球菌和腸球菌對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺較敏感；肺炎鏈球菌對萬古霉素、喹諾酮類和四環素較敏感；產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌引起的感染可選用碳青霉烯類、氨基糖苷類和哌拉西林/他唑巴坦等治療；銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、氧哌嗪青霉素/他唑巴坦等的敏感率均不低于83.52%；鮑曼不動桿菌耐藥性重，應根據藥敏結果選藥；嗜麥芽窄食單胞菌對復方磺胺甲噁唑、米諾環素和左氧氟沙星敏感率均不低于91.30%。結論 住院患者感染的病原菌多為條件致病菌，對常用抗菌藥物敏感性不同，醫生需盡早將經驗治療轉為目標治療，以減少耐藥菌株，提高臨床治療效果。

病原菌； 抗菌藥物； 敏感性； 多重耐藥菌

抗菌藥物的廣泛應用使細菌耐藥性增加，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)菌、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、泛耐藥鮑曼不動桿菌(PDR-ABA)、泛耐藥銅綠假單胞菌(PDR-PA)和耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌(CRE)等耐藥菌株的出現嚴重影響了感染性疾病的控制和治療，已成為臨床醫生抗感染治療的重要問題。為了給臨床醫生的抗感染治療提供依據，使其盡快從經驗治療轉變為目標治療，減少抗菌藥物的使用和耐藥菌株的產生，提高患者的治愈率，本研究對某院2013年住院患者的主要感染病原菌和常用抗菌藥物的敏感性進行了分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年微生物室檢測的臨床非重復送檢的各類細菌培養標本15 857份，其中住院患者送檢12 248份，門診送檢3 609份；標本主要為痰液、血液、骨髓、尿液、膿液、咽拭子、腹水、引流液、腦脊液、膽汁、穿刺液、大便和胸腔積液等；主要來源于呼吸科、內科重癥監護室(ICU)、外科ICU、血液科、內分泌科、神經外科、手足外科、兒科病房、保健病房和燒傷病房等。

1.2 儀器與試劑 法國生物梅里埃公司的VITEK 2 compact全自動細菌鑒定儀和VITEK MS全自動快速微生物質譜檢測系統；質控菌株ATCC 25922、ATCC 25923、ATCC 27853、ATCC 29212、ATCC 700603、ATCC 700324、ATCC 49247、ATCC 49619和ATCC 35218均購自衛生部臨檢中心；M-H瓊脂培養基、E-text條和藥敏紙片均購自英國Oxoid公司。

1.3 方法 參照文獻[1]進行細菌鑒定，每周進行1次質控。采用紙片擴散法(K-B法)和最低抑菌濃度(MIC)法進行藥敏試驗，按臨床實驗室標準化協會(CLSI)2012年版標準進行藥敏結果判斷。

1.4 統計學處理 采用細菌耐藥監測網WHONET5.6軟件進行耐藥性分析，計數資料以百分率表示。

2 結 果

2.1 臨床分離病原菌的構成 共分離病原菌4 482株，以大腸埃希菌為主，占28.16%；其次為銅綠假單胞菌(12.18%)、肺炎克雷伯菌(11.80%)、金黃色葡萄球菌(10.51%)和鮑曼不動桿菌(6.14%)。主要感染病原菌菌株分布，見表1。

2.2 主要革蘭陽性球菌耐藥情況 共分離金黃色葡萄球菌471株，其中甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)341株(72.40%)，MRSA130株(27.60%)。共分離腸球菌屬細菌364株，其中屎腸球菌178株(48.90%)，糞腸球菌186株(51.10%)。共分離肺炎鏈球菌241株。主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物敏感性，見表2。

2.3 主要腸桿菌科細菌耐藥情況 共分離大腸埃希菌1 262株，其中產ESBLs大腸埃希菌748株(59.27%)，不產ESBLs大腸埃希菌514株(40.73%)；肺炎克雷伯菌529株，其中產ESBLs肺炎克雷伯菌180株(34.03%)，不產ESBLs肺炎克雷伯菌349株(65.97%)；其他腸桿菌科細菌481株。主要腸桿菌科細菌對抗菌藥物的敏感性，見表3。

表2 2013年主要革蘭陽性球菌的抗菌藥物敏感性(%)

注：-表示無數據。

表3 2013年主要腸桿菌科細菌的抗菌藥物敏感性(%)

注：-表示無數據。

2.4 主要非發酵革蘭陰性桿菌耐藥情況 共分離銅綠假單胞菌546株、鮑曼不動桿菌275株和嗜麥芽窄食單胞菌138株。主要非發酵革蘭陰性桿菌的抗菌藥物敏感性，見表4。

表4 2013年主要非發酵革蘭陰性桿菌的抗菌藥物敏感性(%)

注：-表示無數據。

2.5 多重耐藥菌的分布情況及其變化趨勢 分離菌中PDR-ABA共123株，占鮑曼不動桿菌的44.73%(123/275)；耐碳青霉烯類藥物的銅綠假單胞菌(CR-Pae)21株，占銅綠假單胞菌的3.85%(21/546)；MRSA 130株，占金黃色葡萄球菌的27.60%(130/471)；CRE 69株，占腸桿菌科細菌的3.04%(69/2 272)；未檢出VRE。2005～2013年多重耐藥菌的變化趨勢，見圖1。

圖1 2005～2013年多重耐藥菌的變化趨勢

3 討 論

2013年共檢測住院患者送檢標本12 248份，標本主要來源于呼吸科、內科與外科ICU、血液科、內分泌科、神經外科、手足外科、兒科病房、保健病房和燒傷病房等，以痰液標本為主，血液及骨髓標本所占百分比由2011年的第4位和2012年的第3位上升至第2位[2]，表明臨床醫生增強了在患者發燒和使用抗菌藥物前送檢標本的意識。共分離病原菌4 482株,以大腸埃希菌為主(28.16%)，其次為銅綠假單胞菌(12.18%)、肺炎克雷伯菌(11.80%)、金黃色葡萄球菌(10.51%)和鮑曼不動桿菌(6.14%)。金黃色葡萄球菌感染中MRSA占27.60%，較該院2011年(33.21%)和2012年(31.95%)有所下降[2]，且低于2010及2011年中國CHINET細菌耐藥性監測數據(51.7%和50.6%)[3-4]。這可能與該院感染管理委員會實施的一系列感染控措施有直接關系。研究表明，若體外藥敏試驗顯示金黃色葡萄球菌對苯唑西林或頭孢西丁其中一種耐藥即為MRSA，用青霉素類、頭孢菌素類、β-內酰胺酶/β-內酰胺酶抑制劑類、碳青霉烯類藥物治療均無效；若對苯唑西林或頭孢西丁其中一種敏感即為MSSA，不需要做其他β-內酰胺類抗菌藥物的敏感性試驗，以上藥物均可使用[2]。本研究結果顯示，MRSA的敏感率明顯低于MSSA，經驗性治療MRSA感染可選用萬古霉素或利奈唑胺。此外，MSSA對苯唑青霉素、喹諾酮類藥物較敏感，敏感率均在80.00%以上，且未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌。本研究結果還顯示，屎腸球菌的耐藥性明顯高于糞腸球菌，但對利奈唑胺、萬古霉素及替考拉寧敏感，敏感率為98.88%及其以上；此外，糞腸球菌對青霉素G、氨芐西林和呋喃妥因的敏感率為88.71%及其以上，可作抗感染治療的首選藥物。然而腸球菌對磺胺類藥物、克林霉素、頭孢菌素類和低濃度的慶大霉素天然耐藥，臨床治療無效。肺炎鏈球菌是兒科患者呼吸道感染的主要致病菌之一，本研究顯示其對萬古霉素、左氧氟沙星、氧氟沙星、頭孢曲松和青霉素G均較敏感。但有研究表明，腦脊液分離的肺炎鏈球菌對頭孢噻肟和青霉素的敏感率低，可作為經驗性用藥的參考。

該院分離病原菌中，革蘭陰性桿菌主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，主要來源于ICU、燒傷病房、神經外科病房、呼吸科病房、小兒重癥和保健病房，其耐藥性強。ESBLs(+)大腸埃希菌和ESBLs(+)肺炎克雷伯菌感染可選用亞胺培南、美羅培南、厄他培南和哌拉西林/他唑巴坦治療，ESBLs(-)大腸埃希菌和ESBLs(-)肺炎克雷伯菌感染可選用1～4代頭孢菌素、頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦和阿莫西林/克拉維酸。肺炎克雷伯菌是呼吸科和ICU患者的主要致病菌之一，對氨芐西林天然耐藥，對碳青霉烯類和頭霉素類抗菌藥物也表現出耐藥性[5]。因此，不應選用此類藥物。此外，大腸埃希菌對喹諾酮類藥物的耐藥率較高，主要原因為編碼喹諾酮類藥物作用靶位的DNA旋轉酶基因突變導致酶結構的改變，使藥物不能與之穩定結合[3-4]。所以，臨床經驗性用藥應慎重。

銅綠假單胞菌具有較強的抵抗力，廣泛依附于人體皮膚和醫療器械，侵蝕性操作是銅綠假單胞菌感染的獨立危險因素。而ICU和神經外科患者往往患有基礎疾病，免疫力低下，并伴有嚴重的器官功能障礙，需長期吸氧、氣管插管、氣管切開、鼻飼、機械通氣等，易造成細菌大量在患者體內定植，從而導致感染[6]。銅綠假單胞菌的耐藥率高，耐藥機制復雜，主要包括產生抗菌活性酶、外膜通透性降低、細菌的主動外排泵、改變藥物的作用靶位和生物被膜阻隔對抗菌藥物的屏障作用等[7]。該院銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的敏感率呈逐年上升趨勢，從2011年的70.21%和72.32%上升為2012年的83.47%和80.0%[2]，再上升為2013年的87.55%和88.46%；并對頭孢吡肟、妥布霉素、慶大霉素、環丙沙星和頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率均在83.52%及其以上，對頭孢他啶、氨曲南和左氧氟沙星的敏感率均在71.25%及其以上，對復方磺胺甲噁唑和米諾環素天然耐藥，臨床治療無效，應根據藥物敏感性合理選藥。鮑曼不動桿菌對氨基青霉素，1～2代頭孢菌素和1代喹諾酮抗菌藥物天然耐藥，對常用抗菌藥物的耐藥率均大于50.00%，對替加環素較敏感，但兒童不宜使用[8]。鮑曼不動桿菌的耐藥機制與銅綠假單胞菌相似，且前者的耐藥性更為嚴重，給臨床醫生用藥帶來了極大困難。本研究結果中，鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的敏感率與2012年的檢測結果(55.19%和53.44%)相近，比2011年(41.62%和35.57%)明顯提高[3],這可能與切實有效的醫院感染管理及抗菌藥物臨床應用專項整治等活動有關。由于嗜麥芽窄食單胞菌產生金屬酶，對碳青霉烯類藥物天然耐藥，故治療嗜麥芽窄食單胞菌引起的感染不可使用該類藥物。而本研究結果顯示，嗜麥芽窄食單胞菌對CLSI所推薦的左氧氟沙星、復方磺胺甲噁唑和米諾環素的敏感率均在91.30%及其以上，較2011年明顯提高，可以作為抗感染治療的首選藥物；而對頭孢哌酮/他唑巴坦的敏感率較低(44.93%)，應參考藥敏結果選藥。在實際工作中，采用K-B法檢測肺炎鏈球菌時其對青霉素和苯唑青霉素的敏感性低，因此改用CLSI推薦的MIC法進行檢測。同樣，對青霉素敏感的金黃色葡萄球菌需要做青霉素抑菌圈邊緣試驗[9]，“沙灘樣”、β-內酰胺酶誘導試驗陰性時表明該菌對青霉素敏感；“絕壁樣”、 β-內酰胺酶誘導試驗陽性表明該菌對青霉素耐藥。

多重耐藥菌的變化趨勢圖顯示，MRSA和PDR-PA從2009年起連續5年下降；PDR-ABA對包括碳青霉烯類在內的幾乎所有抗菌藥物均存在耐藥菌株，2005～2010年呈逐年上升趨勢，但從2011年起連續3年逐漸下降,由67.65%下降為50.22%和44.73%[2]。此外，產ESBLs的大腸桿菌和肺炎克雷伯菌由2012年的62.99%和48.56%降至2013年的59.27%和34.03%[2]。這一方面可能是由于醫院各項感染控制措施的落實使多重耐藥菌感染減少；另一方面可能由于細菌培養送檢率增高，使細菌檢測總數增高，從而使多重耐藥菌比例相對下降。因此尚需進一步探討。ICU病房、燒傷病房和神經外科病房是多重耐藥及泛耐藥鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌分布最多的科室[10]；碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的腸桿菌科細菌主要分布在兒科病房，應引起相關科室的注意。

綜上所述，經過抗菌藥物的專項整治等一系列活動，特別是對碳青霉烯類、四代頭孢、糖肽類、利奈唑胺等抗菌藥物的限制使該院的細菌耐藥情況逐漸得以改善。但是，多重耐藥菌感染的防控形勢依然嚴峻，應逐步提高臨床醫師的細菌培養送檢意識，遵守衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》。并在應用抗菌藥物前，應正確留取合格的標本送檢，盡早將經驗治療轉為目標治療，并根據病原菌藥敏檢測結果及時地修正用藥種類和劑量。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.06.051

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1672-9455(2015)06-0838-04

2014-08-29

2014-12-29)